王君 胡先敏 劉娟

[摘 ? ? ? ? ? 要] ?以新醫(yī)科建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)學教育創(chuàng)新，通過醫(yī)學院校醫(yī)學教育與社區(qū)醫(yī)療實際的有機聯(lián)合，使醫(yī)學專業(yè)課程教學主動適應(yīng)社區(qū)慢病綜合防控等醫(yī)學新發(fā)展、群眾健康服務(wù)新需求、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展新要求，提升學生服務(wù)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的能力。作為一種新型教學策略，社區(qū)服務(wù)學習為醫(yī)學院?！鐓^(qū)聯(lián)合式醫(yī)學專業(yè)課程教學改革提供了可行路徑。如在藥理學課程教學中設(shè)計“社區(qū)慢病藥理學”模塊，通過社區(qū)服務(wù)學習促成專業(yè)教師督導(dǎo)下的學生—患者聯(lián)系，通過真實生動的案例教學，提升醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量;利用醫(yī)學院校資源，也能滿足社區(qū)患者的部分健康衛(wèi)生服務(wù)需求。

[關(guān) ? ?鍵 ? 詞] ?新醫(yī)科;社區(qū)服務(wù)學習;醫(yī)學專業(yè)教育;課程教學改革

[中圖分類號] ?G642 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼] ?A ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號] ?2096-0603（2022）28-0046-03

為應(yīng)對全球新科技革命和產(chǎn)業(yè)變革，2018年新工科正式擴容為“四新”，即新工科、新醫(yī)科、新農(nóng)科、新文科?；谖覈叩冉逃F(xiàn)狀，教育部提出加快實施“六卓越一拔尖”計劃2.0。2018年10月，教育部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局啟動實施《關(guān)于加強醫(yī)教協(xié)同實施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0的意見》，在“卓越拔尖人才教育培養(yǎng)計劃1.0”的基礎(chǔ)上，通過拓圍、增量、提質(zhì)、創(chuàng)新，對新醫(yī)科建設(shè)進行全面部署落實，推動醫(yī)學高等教育質(zhì)量革命。以新醫(yī)科建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)學教育創(chuàng)新，是新時代黨和國家對醫(yī)學教育發(fā)展提出的最新要求。

專業(yè)課程教學是醫(yī)學生專業(yè)知識、主動學習能力及綜合素質(zhì)培養(yǎng)的主戰(zhàn)場。在新醫(yī)科視域下，開展醫(yī)學專業(yè)課程教學革新對現(xiàn)階段醫(yī)學教育改革至關(guān)重要[1，2]。藥理學是基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學之間、藥學與醫(yī)學之間的一門橋梁學科，主要研究藥物與機體的相互作用規(guī)律及機制，從而指導(dǎo)臨床用藥。學生通過課程的學習，能夠掌握藥理學的基本知識、基本理論和基本技能，尤其是藥物的主要作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)，為預(yù)防、診斷、治療疾病和臨床合理用藥及新藥研發(fā)工作奠定良好的基礎(chǔ)。本文在新醫(yī)科背景下，以藥理學課程中“社區(qū)慢病藥理學模塊”為例，開展基于社區(qū)服務(wù)學習的醫(yī)學院?！鐓^(qū)聯(lián)合式醫(yī)學專業(yè)課程教學改革的思考與探索。

一、新醫(yī)科背景下開展醫(yī)學院?！鐓^(qū)聯(lián)合式醫(yī)學專業(yè)課程教學改革的必要性

“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃2.0”倡導(dǎo)“優(yōu)化服務(wù)生命全周期、健康全過程的醫(yī)學專業(yè)結(jié)構(gòu)”的新醫(yī)科醫(yī)學教育建設(shè)總體思路，將高等醫(yī)學教育“主動適應(yīng)醫(yī)學新發(fā)展、群眾健康服務(wù)新需求、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展新要求”作為重要改革任務(wù)和重點舉措，要求“實現(xiàn)素質(zhì)教育與專業(yè)教育的有機結(jié)合，增加學生所學知識的深度和廣度”“加強學生交流溝通能力的培養(yǎng)，提升學生團隊合作能力”，并明確提出，“醫(yī)學教育質(zhì)量”需要體現(xiàn)在學生“服務(wù)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的能力”是否得到增強。

隨著醫(yī)學的迅猛發(fā)展、人民群眾對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求的增長、健康中國戰(zhàn)略的快速推進，社區(qū)醫(yī)療以及慢病綜合防控等醫(yī)學新發(fā)展、群眾健康服務(wù)新需求、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展新要求對專業(yè)課程教學提出了更高的要求。慢性非傳染性疾?。ê喎Q“慢病”）是一種新的臨床病種分類類型，主要包括心腦血管病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、中樞退行性病變等為代表的一組病因較復(fù)雜、起病時間較長、發(fā)展緩慢且需要長期服藥的社會多發(fā)疾病，嚴重威脅人類健康。所含疾病涉及心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等。其產(chǎn)生與不健康的飲食生活習慣、環(huán)境的污染及長期的緊張疲勞等因素有關(guān)。絕大多數(shù)慢病可以用藥控制但難以治愈，且藥物療效的發(fā)揮往往需要配合有效的健康管理手段，以實現(xiàn)慢病的綜合防控。國家提出慢病防控“關(guān)口前移，重心下沉”要求。習近平總書記在2016年全國衛(wèi)生與健康大會上提出，對慢性病，要以癌癥、高血壓、糖尿病為突破口，加強綜合防控，強化早期篩查和早期發(fā)現(xiàn)，推進早診早治工作，推進疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變。按照國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，作為慢病管理鏈條中不可或缺的部分，社區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在首診、前期建檔、篩查、健康教育以及后期的病后隨訪、延續(xù)性護理等醫(yī)療環(huán)節(jié)中均起著十分重要的作用，是落實預(yù)防、治療、護理“三位一體”的關(guān)鍵。

越來越多的醫(yī)學院校開始嘗試開展涉及社區(qū)慢病的醫(yī)學專業(yè)課程教學探索[3-5]。通過構(gòu)建醫(yī)學院?！鐓^(qū)在課程教學方面的聯(lián)結(jié)，能夠促使學生在真實的社區(qū)醫(yī)療背景下開展更為有效的主動學習[3，5-7]。以“藥理學”課程為例，由于慢病患者往往年齡較大，生理機能退化，在長期或自行服藥過程中易出現(xiàn)不合理用藥行為而引發(fā)不良反應(yīng)。應(yīng)用藥理專業(yè)知識，配合有效的健康管理，提供正確的用藥咨詢，指導(dǎo)患者進行合理用藥是社區(qū)慢病管理的重要內(nèi)容。目前的藥理學課程教學內(nèi)容的劃分主要以系統(tǒng)為依據(jù)，包括總論、外周神經(jīng)系統(tǒng)藥理、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥理、心血管系統(tǒng)藥理、內(nèi)臟藥理、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥理及化學治療藥物藥理等部分，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官科、麻醉科等多科用藥。適應(yīng)國家健康衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢以及“慢病”這一臨床新的病種分類標準，以疾病為綱，形成“社區(qū)慢病藥理學”教學模塊，將原有藥理學教學內(nèi)容中分屬于不同系統(tǒng)的抗高血壓藥、抗糖尿病藥、血脂調(diào)節(jié)藥物、平喘藥等以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)為知識應(yīng)用背景進行教學內(nèi)容梳理與重組，以滿足學生今后在社區(qū)醫(yī)療這一具體的臨床情境下藥理相關(guān)知識的整合應(yīng)用要求。通過教學內(nèi)容的重組創(chuàng)新，使得醫(yī)學專業(yè)課程教學適應(yīng)“社區(qū)慢病”這一“醫(yī)學新發(fā)展、群眾健康服務(wù)新需求、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展新要求”。

二、社區(qū)服務(wù)學習為醫(yī)學院?！鐓^(qū)聯(lián)合式醫(yī)學專業(yè)課程教學改革提供可行路徑

社區(qū)服務(wù)學習（Community service learning，CSL）是一種強有力的新型教學策略，通過將醫(yī)學生的專業(yè)課程學習和社區(qū)服務(wù)實踐進行有機整合，促使學生參與學校和社區(qū)協(xié)調(diào)開展的服務(wù)活動，活動符合社區(qū)真正需求，并讓學生獲得學習和服務(wù)經(jīng)驗[8]。美國“服務(wù)學習聯(lián)盟”（Alliance for Service Learning）認為：“當服務(wù)和學習機會之間存在著有目的的聯(lián)系，而且學習機會中伴隨著有意識的、精心設(shè)計的對服務(wù)體驗的反思，那么，傳統(tǒng)的社區(qū)服務(wù)就轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)學習。”CSL融入學校教育，為學生提供固定時間的課程，使學生在CSL提供的真實情景中應(yīng)用所學知識、技能，將學生的課堂拓展到社區(qū)，培養(yǎng)學生關(guān)心他人的行為，并為學生規(guī)定時間對服務(wù)經(jīng)驗進行反思。有效的CSL能使學生在社區(qū)情景下與罹患各種急慢性疾病的患者接觸，賦予醫(yī)學生人群健康的觀念，培養(yǎng)其成為具有社會責任感的醫(yī)務(wù)工作者。通過參與CSL實踐，學生主動學習意識及醫(yī)患溝通能力都能得到提高，有利于緩和未來的醫(yī)療形勢和醫(yī)患關(guān)系。此外，醫(yī)學生深入社區(qū)，能夠加強其與社會的聯(lián)系，并充分感受醫(yī)生角色的價值和責任，認清各種社區(qū)背景下的衛(wèi)生醫(yī)療現(xiàn)狀，有利于提高醫(yī)學生的職業(yè)認同感和社會使命感[8]。

在具體的醫(yī)學專業(yè)課程教學中，不論是課堂上的輔助教學，還是在專業(yè)考核中涉及的種種臨床情景，臨床案例都發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。將CSL作為一種新型教學方法，通過社區(qū)醫(yī)療背景下的案例教學，與課程教學目標緊密契合，有助于學生對專業(yè)知識的掌握與應(yīng)用。在專業(yè)教師“引領(lǐng)”“護航”下，促使醫(yī)學生與社區(qū)患者直接交流。一方面通過真實生動的患者案例，提升醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量;另一方面利用醫(yī)學生和專業(yè)教師的知識儲備，能夠滿足社區(qū)患者的部分健康衛(wèi)生服務(wù)需求。例如，在“社區(qū)慢病藥理學”模塊的降血糖藥教學環(huán)節(jié)，通過學校與社區(qū)的提前聯(lián)系，由專業(yè)教師從社區(qū)罹患糖尿病的患者中，選擇典型且愿意參與教學環(huán)節(jié)的患者。在課堂教學的病例討論環(huán)節(jié)，通過線上連線，使學生接觸真實的糖尿病患者。在教師的引導(dǎo)下，由學生根據(jù)事先獲得的患者病歷簡況向患者詢問用藥相關(guān)問題，即“問診”?；颊咭部上?qū)W生提出自己在應(yīng)用降血糖藥物時有疑問的地方，如藥物的用法、用藥的注意事項、不良反應(yīng)等。鼓勵引導(dǎo)學生利用已有的專業(yè)知識解答患者疑惑，由專業(yè)教師進行完善，解決患者實際的用藥問題，使學生在真實的社區(qū)醫(yī)療實踐中，靈活、主動地應(yīng)用已有知識解決實際問題，并在此過程中發(fā)現(xiàn)自身知識的不足之處，主動查漏補缺。另外，“久病成良醫(yī)”，有些患者能教會學生一些藥物相關(guān)的問題，如胰島素筆的用法等。由于患者實際用藥問題的多樣性，在CSL過程中可能不單單涉及診斷、治療疾病的藥物藥理作用、臨床應(yīng)用等知識點的掌握，對預(yù)防疾病的藥物、配合用藥方案的綜合健康管理、藥物相互作用、藥物個體化治療、藥品價格、護理監(jiān)測、患者教育等新醫(yī)科倡導(dǎo)的“生命全周期、健康全過程”相關(guān)環(huán)節(jié)也有所涵蓋。同時在社區(qū)醫(yī)療背景的“實戰(zhàn)”下，促進學生醫(yī)患溝通能力和經(jīng)驗的形成，達成新醫(yī)科要求的“加強學生交流溝通能力的培養(yǎng)”“實現(xiàn)素質(zhì)教育與專業(yè)教育的有機結(jié)合”，提升學生服務(wù)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的綜合能力。

目前，CSL研究已有一定深度，一致的觀點認為CSL實施主要分為“準備、實施、反思與激勵”四個環(huán)節(jié)[8]。

準備：前期準備對CSL是否能實現(xiàn)預(yù)期目標至關(guān)重要。專業(yè)課程教師需要結(jié)合每次課的教學目標，從社區(qū)患者中選擇典型且愿意參與教學環(huán)節(jié)的患者。事先基于患者社區(qū)醫(yī)療記錄，建立患者/案例資源庫，能為醫(yī)學院?！鐓^(qū)聯(lián)合式醫(yī)學專業(yè)課程教學提供必要的支撐。教師通過充分的備課，擬定在課程教學中實施CSL的流程與計劃。在“社區(qū)慢病藥理學”模塊CSL教學的準備環(huán)節(jié)，采用小組合作式學習，將患者病例信息事先傳達給學生，讓學生通過小組討論形式，擬訂“問診”提綱，準備可能的患者用藥方面的問題。

實施：根據(jù)擬訂的CSL計劃在教學過程中實施。注重專業(yè)教師在實施過程中的督導(dǎo)跟進，對學生與患者溝通過程中的“冷場”進行“救場”，在學生回答患者提問時進行總結(jié)和必要的補充。

反思：包括在CSL前對準備工作進行反思，CSL實施中對服務(wù)過程進行反思，在CSL后對教學成果進行反思。在每一階段，學生在教師的指導(dǎo)下通過服務(wù)對象問卷調(diào)查記錄、服務(wù)日志、調(diào)查報告、小組討論、撰寫心得、論文等主要方式進行反思，并與老師、同學廣泛交流。

激勵：是CSL的最后一個階段，即分享成果階段。通過對教學過程的總結(jié)，結(jié)合學生分組學習情況、知識點的應(yīng)用情況、與患者溝通交流情況以及反思過程中的表現(xiàn)等對優(yōu)秀的學生進行肯定，起到學習示范作用。

三、結(jié)語

新醫(yī)科為醫(yī)學專業(yè)教育提出了新的要求。醫(yī)學教育需要主動適應(yīng)社區(qū)醫(yī)療、慢病綜合防控等醫(yī)學新發(fā)展、群眾健康服務(wù)新需求、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展新要求，開展專業(yè)課程教學改革?；谖覈鐓^(qū)臨床醫(yī)療、適應(yīng)臨床新的病種分類標準設(shè)計重新整合現(xiàn)有教學內(nèi)容，進行新醫(yī)科背景下基于CSL的醫(yī)學院?！鐓^(qū)聯(lián)合式醫(yī)學專業(yè)課程教學的思考與探索，實現(xiàn)專業(yè)課程教學在學生學習能力與綜合素質(zhì)提升方面的主戰(zhàn)場作用，以專業(yè)課程學習為落腳點，為通過課程改革培養(yǎng)具有主動學習和終身學習能力、能夠滿足我國社區(qū)醫(yī)療需求的高素質(zhì)醫(yī)學人才提供可借鑒的參考途徑。

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編輯 鄭曉燕