苗詩琪 姚家樹 高明利

【摘 要】 類風濕關節(jié)炎病程長、易反復發(fā)作，病久則并發(fā)內(nèi)臟疾病，與絡病疾病傳遍規(guī)律相符。孫思邈在《備急千金要方》中提出獨活寄生湯治療外感風寒濕邪，腰痛攣、腳重痹急者，經(jīng)后世醫(yī)家臨床應用對類風濕關節(jié)炎中晚期患者療效顯著。通過分析絡脈的病理、生理機制特點，結(jié)合類風濕關節(jié)炎中晚期階段發(fā)病特點，從絡脈入手分析，認為在類風濕關節(jié)炎病變中、晚期應分別以化瘀通絡、扶正補虛二法論治，并基于此探討獨活寄生湯中晚期的組方原理，從而豐富絡病理論的應用范圍，并為獨活寄生湯的臨床應用提供新的思考角度。

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎;痹證;絡病理論;獨活寄生湯;中晚期;組方原理

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種可于任何年齡段發(fā)病，由自身免疫因子介導發(fā)生的慢性、炎癥反應性疾病，以多關節(jié)性、對稱性關節(jié)腫痛和晨僵為主要表現(xiàn)，病程長，受環(huán)境、氣候、遺傳、藥物等因素影響，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失，可并發(fā)肺部、腎臟、心血管疾病等[1]。RA屬中醫(yī)學“痹證”范疇?！氨浴弊肿钤绯霈F(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》指出：“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也?！薄鹅`樞·百病始生》進一步提出：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人也?！蹦纤螄烙煤驮凇稘奖浴分懈爬ǎ骸敖砸蝮w虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”故從中醫(yī)角度辨證，RA的發(fā)生是以素體虧虛、衛(wèi)外不固為內(nèi)因，風寒濕熱邪為外因，氣候變化、勞逸不當、生活環(huán)境或飲食不節(jié)為誘因，邪氣乘經(jīng)脈之虛襲入機體，以致經(jīng)絡阻滯，氣血不暢，形成痹證[2]。本病屬本虛標實之證，虛為肝脾腎虧虛，實為濕滯、瘀阻[3]。孫思邈在《備急千金要方》中提出可用獨活寄生湯治療冷痹緩弱、腰痛攣腳者，后世醫(yī)家臨床驗證確有祛風濕、益肝腎、止痹痛、補氣血的功效。《金匱要略》則首次指出，痹證的發(fā)生、發(fā)展與絡脈息息相關。因此，本文擬以絡病學說為指導，探討獨活寄生湯在RA中晚期發(fā)揮的作用。

1 絡病學說簡述

首先，絡脈是由全身經(jīng)脈支橫別出、逐層細分、遍布整個機體的多維立體網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)，有維持生命活動和內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)態(tài)的作用，絡病是指疾病進展過程中因邪氣入侵絡脈或經(jīng)脈、臟腑導致絡脈功能或結(jié)構(gòu)異常的病變[4]。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“久病者，邪氣入深”等絡病理論背景，到《傷寒雜病論》和《金匱要略》奠基，絡病學說的形成經(jīng)歷了漫長的過程，《傷寒雜病論》闡述了疾病傳變途徑：“經(jīng)絡受邪，入于臟腑?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案·痹》中指出痹病本質(zhì)為外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡。直至吳以嶺[4]系統(tǒng)總結(jié)闡述，最終形成了較為完善的絡病學學科體系。

絡脈病變是指由于絡脈氣血虧虛，邪入絡脈，使絡脈失暢，產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，瘀滯絡脈的一類疾病，因此，絡病具有虛實夾雜的特點，具體可以分為經(jīng)（氣）絡病變與血（脈）絡病變兩大主要方向[5]。絡病理論總結(jié)了絡病作為獨立病種所具有的病變特征及疾病傳變規(guī)律，提出“絡以通為用”的治療原則，建立了相對完整的中醫(yī)絡病學說體系，對絡病的疾病特征、涵蓋范圍、治療原則、用藥規(guī)律等展開了初步論述。

2 RA從絡病論治的理論探討

絡病是廣泛存在于慢性疾病、疑難雜病和外感重癥中的病理狀態(tài)，臨床表現(xiàn)復雜多樣[4]。RA是一種病情復雜的慢性疾病，從感受外邪到出現(xiàn)肢體重著、關節(jié)屈伸不利等癥狀往往是正虛邪盛的階段，這個階段往往是絡脈病變由功能性病變向器質(zhì)性病變發(fā)展的早期階段，此時X線檢查表現(xiàn)為無骨質(zhì)破壞性改變，可見骨質(zhì)疏松，此階段一般持續(xù)數(shù)周到數(shù)月;隨著病情發(fā)展，邪氣隨絡脈入侵到較深層次，導致絡氣郁滯，氣血津液輸布障礙，痰瘀阻滯絡脈，此階段意味著由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性病變，此時X線顯示骨質(zhì)疏松，有關節(jié)外軟組織破壞，可有骨質(zhì)破壞，此過程往往持續(xù)數(shù)月到數(shù)年;隨著疾病進展，由于邪氣久留絡脈，絡脈痹阻不通，臟腑久失濡養(yǎng)，病變晚期，關節(jié)畸形、肌肉萎縮、內(nèi)臟受累，此時X線關節(jié)顯示關節(jié)骨質(zhì)疏松伴軟骨或骨質(zhì)破壞，嚴重影響患者生存質(zhì)量[5-6]。

3 獨活寄生湯來源及應用

獨活寄生湯出自《備急千金要方》，用于治療外感風寒濕邪，腰痛攣、腳重痹急。后世醫(yī)家經(jīng)過長期臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，本方有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血的功效，凡呈現(xiàn)肝腎兩虧、氣血生化不足所致腰膝酸冷、肢體酸軟、氣弱，畏寒喜暖，舌淡苔白，脈細弱者，均可應用本方。方中以杜仲、牛膝、桑寄生補肝腎、強筋骨;熟地黃、當歸、芍藥、川芎養(yǎng)血滋陰;人參、茯苓、甘草健脾補氣;獨活、細辛、桂枝溫經(jīng)通絡;秦艽、防風祛風除濕、通利關節(jié);諸藥合用，共奏祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之效[7]。

3.1 第一期肝血不足，生風傷筋（X線分期Ⅰ期） 病變早期，常見肢體、關節(jié)酸脹麻木，惡風、自汗。肢體、關節(jié)酸脹麻木是由于絡中血氣虧虛，以致筋骨失養(yǎng)，又逢外感邪氣而肝血不足也可導致血虛生風，以致傷筋，進一步加重癥狀;惡風、自汗則由正虛、絡脈失養(yǎng)所致。上述癥狀均可責之于血虛生風，風行入絡，此階段多為功能性改變，以表證為主，當以疏風通絡、養(yǎng)血止痛為主要治則，不宜首選獨活寄生湯治療，可選大秦艽湯為初期治療方劑[8]。

3.2 第二期肝病及脾，風濕相搏（X線分期Ⅱ期） 病變中期，可見關節(jié)腫痛、甚則僵直畸形，病變關節(jié)周圍可見硬結(jié)，皮膚甲錯無光澤，形體削瘦，渴不欲飲，大便干結(jié)，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，苔白膩，脈細澀。此時病位在里，邪伏于絡，內(nèi)生濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，瘀阻于絡，虛實夾雜而成痹證。該階段應以祛絡中之邪為主，輔以益氣行氣。

3.2.1 祛濕化瘀 本病致病之邪以濕、痰、瘀為主。其中濕性類水，屬陰邪，易傷陽氣，使?jié)駸o以蒸化，聚之成痰;且濕性黏膩，易阻滯關節(jié)、經(jīng)絡，難以速祛，使病程纏綿。方中秦艽、防風、細辛長于搜剔陰經(jīng)之風寒濕邪[9]，三藥配伍，共奏祛風、溫通、止痛功效;而當歸、川芎則作為活血化瘀的經(jīng)典藥對，《太平惠民和劑局方》更是記載兩藥搭配而成的歸芎湯。全方共奏祛濕化瘀之效。

3.2.2 健脾通絡 脾為生痰之器，健脾則痰從根消，痰消則絡自通。方中人參性甘溫，歸脾經(jīng)，補脾生津;甘草性甘平，同歸脾經(jīng)，與人參配伍，助人參益氣補脾之功;茯苓性甘淡，健脾滲濕;三藥合用，益氣健脾，使痰祛濕除而絡自通，達祛邪則先扶正、正旺而邪自除的目的。獨活善治伏風，長于祛邪通絡以除痹，肉桂溫里通絡。諸藥合用，更顯行氣通絡之效。

3.2.3 抗炎鎮(zhèn)痛 研究發(fā)現(xiàn)，健脾利濕通絡方能有效抑制炎癥，減少疼痛[10]，基于絡病理論論治，即濕利絡通，通則不痛。獨活寄生湯同樣具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用[11]，現(xiàn)代藥理學研究證實，獨活寄生湯中的黃酮類化合物可通過調(diào)控炎癥因子并作用于相關受體通路，有效降低關節(jié)液中炎性因子水平，抑制滑膜組織炎癥的發(fā)生、發(fā)展，因此，可減少絡脈中瘀滯的水液[12]。動物實驗表明，獨活寄生湯可通過降低小鼠血清中前列腺素E2和環(huán)磷酸腺苷的濃度起到有效鎮(zhèn)痛作用[13]。

3.3 第三期肝病及腎，五臟紊亂（X線分期Ⅲ期、Ⅳ期） 病變晚期，以補虛通絡法為要?！端貑枴け哉撈吩疲骸氨栽谟诠莿t重，在于脈則不仁。”腎主骨，肝主筋，邪客筋骨日久，必將損及肝腎。而病至晚期，絡中血氣不足，痰瘀深入骨骱，機體陰陽失調(diào)，甚則累及臟腑。氣滯血瘀日漸嚴重，機體失養(yǎng)，可出現(xiàn)多關節(jié)僵直、酸軟無力或隱痛、低熱等癥狀，日久則成頑痹，形體消瘦、肌肉萎縮，舌質(zhì)淡或紅，苔薄，脈細弱?！杜R證指南醫(yī)案》中指出：“大凡絡虛，通補為宜?！惫室匝a虛通絡為要，補益氣血，榮養(yǎng)經(jīng)絡以使正氣充足，絡脈暢通。

3.3.1 扶正通絡 方中茯苓、川芎、當歸、人參、甘草、芍藥、熟地黃合用，甘溫質(zhì)潤，益氣補血，益氣以理脾，補血以行血，氣血旺盛、脾健血行而絡通痹宣，并使氣血調(diào)和，正氣得充?！夺t(yī)方考》中云：“形體既充，則百邪不侵?！惫史稣齽t邪祛，邪祛則絡自通。

3.3.2 補益肝腎 方中桑寄生、杜仲、牛膝、熟地黃裨益肝腎、強壯筋骨;杜仲配牛膝，引藥下行，使補肝腎之力下達腰及下肢;《本草求真》云：“桑寄生，號為補腎補血要劑。緣腎主骨，發(fā)主血，苦入腎，腎得補則筋骨有力，不致痿痹而酸痛矣。”熟地黃養(yǎng)心寧神，滋補真陰。四藥合用，共奏補益肝腎之效。

3.3.3 抗骨質(zhì)疏松 葉天士有云：“久則血傷入絡?！眳且詭X[14]也提出“絡息成積”，表明疾病日久，絡脈失榮，臟腑之絡瘀阻，進而導致關節(jié)、骨骼失養(yǎng)，形成骨質(zhì)疏松?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，獨活寄生湯中一些有效補腎活血的中藥同樣具有抗骨質(zhì)疏松作用?，F(xiàn)代藥理學研究證明，牛膝具有抗骨質(zhì)疏松、抗炎等作用[15]。而杜仲、當歸也被證明可以通過調(diào)控炎癥因子水平、抑制軟骨基質(zhì)降解、促進軟骨細胞增殖、抑制軟骨細胞凋亡等途徑改善軟骨病理損傷，其作用機制可能與介導Wnt/β-catenin信號轉(zhuǎn)導調(diào)控基質(zhì)金屬蛋白酶-13表達有關[16]。

4 小 結(jié)

綜上所述，RA辨證論治可從絡脈入手，本病以正氣虛弱為本，外邪侵入為標，并隨著病情進展由絡氣虧虛到產(chǎn)生病理產(chǎn)物瘀阻絡脈，嚴重者，氣血俱虧而成頑痹。獨活寄生湯在臨床中有著廣泛應用，其對RA患者的癥狀和體征有明顯的改善作用。本文通過對RA 3個階段的臨床表現(xiàn)分析，對不同階段應用獨活寄生湯的組方原理進行探討，主要從病變中晚期入手，以化瘀通絡、扶正補虛二法論治，探討本方的配伍原理，從而總結(jié)出不同時期方中應重用的藥物，且實際臨床工作中醫(yī)生可根據(jù)患者具體體質(zhì)及證型辨證加減藥物。本文基于絡病學說理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，分析了RA不同階段的典型臨床表現(xiàn)及病因病機，同時系統(tǒng)探討闡述了獨活寄生湯基于絡病理論，以絡論治RA的組方原理，進一步拓展了絡病理論的應用范圍，并為獨活寄生湯的臨床應用提供一些新的醫(yī)學思考角度。

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收稿日期：2022-03-30;修回日期：2022-06-01