李軍

摘要：泌尿系結(jié)石多病發(fā)于上尿路，是泌尿外科中發(fā)病率較高的疾病之一。隨著醫(yī)療條件的發(fā)展，檢測(cè)泌尿系結(jié)石的手段也不斷完善，與傳統(tǒng)的微創(chuàng)療法相比，輸尿管軟鏡技術(shù)的安全性、創(chuàng)傷性以及有效性都較好，現(xiàn)已廣泛用于上尿路結(jié)石的診斷與治療;而且，與傳統(tǒng)微創(chuàng)療法相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、碎石效率高等優(yōu)點(diǎn)。因此，本文主要探討輸尿管軟鏡用于治療上尿路結(jié)石的安全性、創(chuàng)傷性以及有效性等方面優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而為該技術(shù)的進(jìn)一步應(yīng)用及推廣做出科學(xué)預(yù)判。

關(guān)鍵詞：上尿路結(jié)石;輸尿管軟鏡;安全性;創(chuàng)傷性;有效性

泌尿系結(jié)石是泌尿外科中發(fā)病率最高的疾病之一，全球患病率為5%～15%，復(fù)發(fā)率更是高居不下，占比為50%～67%。其中，又以上尿路結(jié)石多見，輸尿管上段結(jié)石多為腎結(jié)石掉入輸尿管所致。結(jié)石在輸尿管上段嵌鈍后可引起腎絞痛、腎積水，隨著病情進(jìn)展可并發(fā)輸尿管感染，嚴(yán)重者可引起急性腎功能損傷、膿毒血癥等，對(duì)患者健康造成嚴(yán)重影響。外科治療是主要的治療方法，包括經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管硬鏡碎石術(shù)等。由于醫(yī)療條件的限制，上尿路結(jié)石以及腎結(jié)石的治療多采用ESWL等方法進(jìn)行治療，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，其有效性也難以保證。隨著微創(chuàng)技術(shù)在泌尿系結(jié)石中應(yīng)用，體外沖擊波碎石、輸尿管鏡下碎石、腹腔鏡下取石等在臨床中廣泛開展，適用于不同類型輸尿管結(jié)石患者，相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)治療，能顯著降低患者治療創(chuàng)傷，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、減輕患者治療痛苦等均有重要價(jià)值。近些年，輸尿管軟鏡技術(shù)治療上尿路結(jié)石以創(chuàng)傷小、快速恢復(fù)、碎石效果佳等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用廣泛。但是在治療過(guò)程中，會(huì)受到某些患者腎積水、結(jié)石成分和結(jié)石硬度等因素影響，導(dǎo)致結(jié)石的排泄率低，往往要與鈦激光聯(lián)合應(yīng)用于碎石術(shù)。因此，在使用輸尿管軟鏡進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)綜合考慮其適應(yīng)性，以保證手術(shù)的安全性、有效性。

輸尿管軟鏡技術(shù)雖然存在一定的條件限制，但與其他治療手段相比較又具有較大優(yōu)勢(shì)，所以廣泛用于各種泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療，如輸尿管上尿路結(jié)石、腎結(jié)石，且適應(yīng)癥也在不斷增加。

1輸尿管軟鏡相關(guān)輔助工具

為了充分發(fā)揮輸尿管軟鏡的優(yōu)勢(shì)，目前不斷開發(fā)出各種擴(kuò)展其功能的設(shè)備，如輸尿管接入鞘、導(dǎo)線、套石籃等。其中，導(dǎo)線有助于將輸尿管軟鏡引入尿路，還可以在需要時(shí)方便地引導(dǎo)輸尿管接入鞘的插入。輸尿管接入鞘可以使輸尿管軟鏡更容易進(jìn)出輸尿管，圖像清晰，減少受傷風(fēng)險(xiǎn)。套石籃是重要的取石設(shè)備，堅(jiān)固耐用，并提供更大的靈活性。由于體積較小，易于部署且無(wú)損傷，可以將結(jié)石從腎下部移到更容易觸及的部位，如上腎盞，通過(guò)輸尿管鏡取石術(shù)會(huì)更加方便。

2輸尿管軟鏡的手術(shù)操作

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

首先患者在手術(shù)室進(jìn)行全身麻醉。麻醉方式同樣對(duì)輸尿管鏡下碎石術(shù)療效造成影響，一般認(rèn)為全麻下實(shí)施輸尿管鏡下碎石術(shù)能減少患者術(shù)中體動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)造成治療影響。因此對(duì)于有條件的患者，應(yīng)選擇全麻，以協(xié)助提高治療效果。取截石位，標(biāo)明結(jié)石位置，醫(yī)生對(duì)術(shù)野進(jìn)行消毒、鋪巾。

2.2 進(jìn)入上尿路和放置輸尿管通路鞘

使用硬膀胱鏡檢查膀胱，以尋找輸尿管口的位置和構(gòu)造。然后，將安全導(dǎo)絲放入腎腔，可以保證手術(shù)操作過(guò)程中被動(dòng)擴(kuò)張整個(gè)輸尿管。選擇合適的輸尿管通路鞘，這基于臨床必要性、患者解剖結(jié)構(gòu)、所用輸尿管鏡的類型和大小以及外科醫(yī)生的偏好。輸尿管通路鞘的尖端應(yīng)位于腎盂輸尿管交界處正下方或輸尿管上部。如果輸尿管通路鞘放置遇到阻力，則應(yīng)將內(nèi)窺鏡放置在導(dǎo)絲上或插入臨時(shí)輸尿管支架，以便日后進(jìn)行二次手術(shù)。

2.3 輸尿管軟鏡操作

放置安全導(dǎo)絲后尋找并進(jìn)入輸尿管開口，確定好位置后，準(zhǔn)備進(jìn)鏡操作。在開始進(jìn)鏡前面對(duì)焦、調(diào)整亮度和白平衡。輸尿管通路鞘增強(qiáng)灌注壓可以更好的視野。輸尿管軟鏡可以通過(guò)輸尿管通路鞘插入或直接在導(dǎo)絲引導(dǎo)下上鏡。操作的動(dòng)作主要是使用旋轉(zhuǎn)、偏轉(zhuǎn)和進(jìn)出運(yùn)動(dòng)的組合。進(jìn)鏡完成后確定結(jié)石位置，進(jìn)行碎石操作。

2.4 碎石操作

鈥激光碎石術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)碎石術(shù)。激光碎石術(shù)有兩種模式選擇：“粉塵化”和“喘息法”。粉塵化適合一些小型結(jié)石;對(duì)于大型結(jié)石，破碎后會(huì)產(chǎn)生大量小碎片，去除這些碎片可能很耗時(shí)。因此，對(duì)此類結(jié)石進(jìn)行徹底“粉塵化”會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。而這兩種技術(shù)結(jié)合，適用于較大結(jié)石的治療，避免所有的結(jié)石殘片用套石籃取出。

3輸尿管軟鏡在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用

近些年，輸尿管軟鏡下進(jìn)行的微創(chuàng)上尿路結(jié)石治療在臨床得到了廣泛應(yīng)用。研究指出，輸尿管鏡下碎石術(shù)在輸尿管鏡監(jiān)視和引導(dǎo)下，采用氣壓彈道、鈥激光等實(shí)施碎石治療，具有定位準(zhǔn)確、治療精準(zhǔn)性高、創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)，為輸尿管結(jié)石常用治療方式。付強(qiáng)等人[2]研究了輸尿管軟鏡下欽激光術(shù)治療上尿路結(jié)石的排石效果，結(jié)果顯示，與使用開放手術(shù)治療的患者相比，明顯降低了患者的結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率。盡管輸尿管軟鏡下欽激光術(shù)的手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，但術(shù)中損傷較小，術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均相對(duì)較短。此外，對(duì)于大型的上尿路結(jié)石，輸尿管軟鏡治療仍然有不錯(cuò)的臨床療效。葉照華等人[3]研究了輸尿管軟鏡聯(lián)合碩通鏡治療最大直徑>10mm的上尿路結(jié)石患者的治療效果，顯示結(jié)石清除率高達(dá)88.64%，具有更低的術(shù)后感染率，在臨床治療中值得推廣。

4輸尿管軟鏡的未來(lái)發(fā)展

最近，輸尿管軟鏡的作用已經(jīng)擴(kuò)大，成為上尿路結(jié)石、腫瘤和其他疾病最有希望的治療形式之一。考慮到越來(lái)越多的肥胖人群和此類患者腎結(jié)石的患病率，以及兒童結(jié)石疾病、妊娠期適應(yīng)癥和解剖畸形的增加，目前支持這一觀點(diǎn)的指南建議，輸尿管軟鏡也是肥胖患者、孕婦和兒童最有希望的治療選擇。

但輸尿管鏡下碎石術(shù)同樣存在一定禁忌癥，包括結(jié)石部位以下輸尿管存狹窄、結(jié)石部位以下輸尿管存在扭曲或畸形、尚未控制嚴(yán)重泌尿系感染、尚未控制出血性疾病、心肺功能存在嚴(yán)重障礙、髖關(guān)節(jié)畸形等，即影響輸尿管鏡檢查和伸入、影響治療過(guò)程中可能產(chǎn)生嚴(yán)重感染和出血等因素均為輸尿管鏡下碎石術(shù)治療禁忌癥。同時(shí)輸尿管鏡下碎石術(shù)有一定創(chuàng)傷性，并非輸尿管結(jié)石患者首選治療方法。臨床中針對(duì)體外沖擊波碎石治療失敗患者、直徑在1cm以上結(jié)石、體外沖擊波碎石后不能排出患者、結(jié)石在輸尿管中停留時(shí)間較長(zhǎng)患者，才考慮采用輸尿管鏡下碎石術(shù)進(jìn)行治療。另外，輸尿管軟鏡非常易損壞，維修和維護(hù)成本高昂，平時(shí)在使用前后需要格外注意。此外，有關(guān)清洗和消毒以盡量減少交叉污染風(fēng)險(xiǎn)的要求，進(jìn)一步增加了維護(hù)成本。鑒于此，醫(yī)學(xué)界開始設(shè)計(jì)新型輸尿管軟鏡，以克服這些困難。Lumenis[4]提出的一種半一次性URS模塊化設(shè)計(jì)，是一種更具成本效益的選擇。臨床研究表明，它使用簡(jiǎn)單、有效、可靠，并且與半剛性輸尿管鏡兼容，更重要的是價(jià)格低廉，無(wú)需維護(hù)或消毒。此外，機(jī)器人技術(shù)引入輸尿管軟鏡控制和相關(guān)儀器也可以帶來(lái)諸多好處，例如在激光發(fā)射期間，泌尿科醫(yī)生可移到遠(yuǎn)離患者的控制臺(tái)，從而減少干預(yù)期間的輻射暴露。使用機(jī)器人技術(shù)還可以減少手術(shù)過(guò)程中輸尿管軟鏡的壓力，有助于避免曲率過(guò)大;并且，機(jī)器人操作比手工操作范圍更廣。

由于受醫(yī)療水平的限制，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院對(duì)于上尿路結(jié)石的治療仍舊采用分期治療。在輸尿管中留置支架管2～3周，使輸尿管發(fā)生被動(dòng)擴(kuò)張，然后患者再次返院進(jìn)行治療。這樣能夠提高置鞘的成功率，有效降低輸尿管的損傷以及并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5～6]，二次治療對(duì)于小于2cm的上尿路結(jié)石的有效性、安全性大大提高。但是，由于支架管得提前放入，會(huì)導(dǎo)致患者腰腹不適、血尿等臨床癥狀，影響患者的生活質(zhì)量，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及操作條件的成熟，歐洲泌尿科已經(jīng)指出，在1期行輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石是完全可行的。

5總結(jié)

對(duì)于上尿路結(jié)石以及腎結(jié)石行輸尿管軟鏡治療，有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，安全性、有效性都能夠得到保證。對(duì)于上尿路結(jié)石負(fù)荷過(guò)大、腎盂與腎杯狀物夾角過(guò)小、嚴(yán)重腎積水的患者，結(jié)石溶解過(guò)程將受到影響。此時(shí)，需要對(duì)患者進(jìn)行多方面的分析，應(yīng)采用多鏡聯(lián)合取石方案，以優(yōu)化治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而，影響輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石的因素很多，如腎盂結(jié)構(gòu)、腎積水程度和結(jié)石狀況、操作者經(jīng)驗(yàn)等，都會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生不同的影響，未來(lái)還需要進(jìn)行不斷地探討與研究。

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