李明昱 趙維彥

摘要：目的? 查找國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，搜集糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的修復(fù)方法，并分類總結(jié)，從而尋找最佳治療方案。方法? ?糖尿病足潰瘍創(chuàng)面主要由缺血、神經(jīng)病變引起，治療上以病因出發(fā)，根據(jù)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果? 針對(duì)糖尿病患者不同病變類型，制定不同治療方案。缺血型患者首先建立下肢血液循環(huán)，再?gòu)氐浊宄齽?chuàng)面壞死組織，行創(chuàng)面修復(fù)術(shù);神經(jīng)病變型可直接針對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，在1期或2期修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)論? PRP、VSD、人工真皮、干細(xì)胞等新技術(shù)從病因、發(fā)病機(jī)制出發(fā)，為糖尿病足創(chuàng)面愈合提供了良好的治療方案。

關(guān)鍵詞：糖尿病足;創(chuàng)面;外科治療

糖尿病足病為2型糖尿病多種并發(fā)癥之一，主要因血糖未得到長(zhǎng)期有效控制，導(dǎo)致血管及神經(jīng)器質(zhì)性病變。血管病變包括：動(dòng)脈、小動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)下肢軟組織缺血缺氧，導(dǎo)致皮膚感染或足趾壞死。神經(jīng)病變包括：1.下肢感覺減退，足部小創(chuàng)口未及時(shí)察覺;2.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能降低，導(dǎo)致肌肉萎縮;3.交感神經(jīng)遞質(zhì)分泌減低，汗液分泌減少以致足部龜裂，最后發(fā)展為潰瘍甚至慢性創(chuàng)面，遷延不愈[1]。有研究顯示，糖尿病患者中由糖尿病足潰瘍導(dǎo)致截肢高達(dá)85%[2]。因此要積極預(yù)防和治療糖尿病足潰瘍。

糖尿病足最常用的分類為Wagner分類。0級(jí)：皮膚無(wú)破損，但有發(fā)生潰瘍風(fēng)險(xiǎn);1級(jí)：皮膚有潰瘍，但無(wú)感染;2級(jí)：深層、穿透性病灶，但無(wú)膿腫、無(wú)骨髓炎;3級(jí)：不僅有深層病灶，而且累及骨組織，或伴有膿腫;4級(jí)：足趾或局部組織壞疽;5級(jí)：全足壞疽，主要由下肢股、腘、脛、腓等主要?jiǎng)用}閉塞引起。

本文就糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的外科治療進(jìn)行討論。

1常規(guī)治療

1.1 控制血糖范圍在6.0～11.1mmol/L

糖尿病足患者大多由于服藥依從性差、胰島素抵抗等，導(dǎo)致血糖控制較差，多需要多學(xué)科協(xié)作會(huì)診。

1.2 抗感染

術(shù)前常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，并聯(lián)合使用針對(duì)厭氧菌的抗生素，例如甲硝唑。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行針對(duì)性的抗炎治療。

1.3 改善循環(huán)

應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物，增加局部血液流通，改善末端營(yíng)養(yǎng)情況。

1.4 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)

應(yīng)用甲鈷胺、復(fù)合維生素B族等改善病變神經(jīng)。

2保留肢體的手術(shù)治療

2.1 改善下肢血液循環(huán)

對(duì)于下肢動(dòng)脈閉塞缺血的患者，首先采取改善下肢循環(huán)的方法，待循環(huán)重建后，再進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。

2.1.1 骨膜牽張技術(shù)與脛骨橫向骨搬移技術(shù)

脛骨橫向骨搬移微循環(huán)再生技術(shù)是現(xiàn)在臨床上應(yīng)用比較廣泛的一種治療糖尿病足的措施。Ilizarov 醫(yī)生的犬腿牽拉成骨試驗(yàn)表明，骨折端微血管生成較成骨早，通過(guò)血管造影可觀察到局部微循環(huán)的重建。該技術(shù)可以通過(guò)緩慢持續(xù)的牽拉骨膜，激發(fā)生物合成能力，使細(xì)胞增殖，并促進(jìn)局部組織新陳代謝，恢復(fù)組織的正常功能，使骨骼及周圍的軟組織同步生長(zhǎng)，從而實(shí)現(xiàn)局部微循環(huán)的重建，進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)的再生[3]，加速糖尿病足創(chuàng)口愈合[4]。已有學(xué)者臨床試驗(yàn)表明，骨膜牽張技術(shù)作用與脛骨橫向骨搬移術(shù)原理、療效與預(yù)后相同，且比骨搬移術(shù)創(chuàng)傷低、易操作、風(fēng)險(xiǎn)低 [5]。

2.1.2 重建動(dòng)脈通路

介入治療：包括支架置入、經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)、通過(guò)激光或機(jī)械清除血管內(nèi)斑塊。新型鎳鈦合金編制支架、肝素涂層覆膜支架等新型支架，一期通暢率較普通支架高。球囊表面涂有藥物，可抑制血管內(nèi)膜增生，減少血管再狹窄。有研究表明，球囊與激光治療或斑塊切除術(shù)聯(lián)合，使用遠(yuǎn)期通暢率較高[6]。

外科手術(shù)：動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)、人工血管、自體血管轉(zhuǎn)流術(shù)。下肢動(dòng)脈閉塞的病人多年齡大，且常伴有心腦血管疾病，不適宜進(jìn)行創(chuàng)傷大、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高的開放性外科手術(shù)。

2.2 糖尿病足創(chuàng)面的修復(fù)

2.2.1 持續(xù)沖洗負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）

VSD多適用于創(chuàng)面較大、感染嚴(yán)重、不能一期縫合的創(chuàng)面。徹底清創(chuàng)后，依創(chuàng)口大小修剪VSD敷料，固定引流管，連接負(fù)壓吸引器，壓力控制范圍為40～60KPa，貼膜覆蓋;檢測(cè)密閉性良好后，以慶大霉素、生理鹽水等沖洗病灶，控制滴速為8～10滴/min[7]。負(fù)壓吸引可增加創(chuàng)面血液循環(huán)，加強(qiáng)局部養(yǎng)分，改善供氧[8]。此方法可去除創(chuàng)面細(xì)菌，并刺激創(chuàng)面肉芽組織新生，改善局部微循環(huán)，增強(qiáng)創(chuàng)面抵抗力。

2.2.2 富血小板血漿（PRP）技術(shù)

PRP為自體血離心后的富含大量血小板的血漿濃縮物，經(jīng)凝血酶或鈣離子激活后形成PRP凝膠，可覆蓋創(chuàng)面，多適用于難愈性潰瘍創(chuàng)面。糖尿病足難愈性潰瘍創(chuàng)面多因缺血或感染引起，缺乏促進(jìn)創(chuàng)口愈合的細(xì)胞因子，如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）。PRP是目前臨床上應(yīng)用較多的新技術(shù)，多與VSD聯(lián)合應(yīng)用，治療效果較單獨(dú)使用VSD或PRP更優(yōu)[9]。激活PRP后，可使其釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）和血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）等，促進(jìn)局部微血管再生，為肉芽組織生長(zhǎng)創(chuàng)造良好條件，加快創(chuàng)面愈合[10]。。

2.2.3 人工真皮技術(shù)

適用于各種復(fù)雜創(chuàng)面，包括骨外露、肌外露、腫瘤切除術(shù)后。人工真皮無(wú)良好的抗感染能力，因此需良好、干凈、無(wú)壞死組織的創(chuàng)面，要求做到徹底清創(chuàng)，甚至多次清創(chuàng)。臨床多采用VSD聯(lián)合人工真皮技術(shù)。人工真皮為雙層結(jié)構(gòu)，由膠原蛋白內(nèi)層、硅膠膜外層構(gòu)成[11]。內(nèi)層結(jié)構(gòu)可充當(dāng)真皮支架，使肉芽組織遷入，覆蓋骨、肌等組織，外層2周后可直接揭除，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)滿意后可行中厚皮片移植術(shù)[12]。人工真皮手術(shù)較皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)更為簡(jiǎn)單。切取皮瓣可對(duì)患者造成新的創(chuàng)傷，而人工真皮手術(shù)避免了這一不利因素，且功能上與皮瓣相差無(wú)幾，可負(fù)重、抗壓、抗摩擦，對(duì)患者生活影響較小。

2.2.4 間充質(zhì)干細(xì)胞移植（MSCs）

干細(xì)胞是再生治療的理想細(xì)胞來(lái)源，包括骨髓衍生的間質(zhì)干細(xì)胞（BM-MSC）、臍帶血衍生的腦膜干細(xì)胞（UCB-MSC），以及其他組織衍生的間充質(zhì)干細(xì)胞。MSCs 具有抗感染、促進(jìn)肉芽組織生成、預(yù)防瘢痕形成的能力，可幫助糖尿病足潰瘍患者創(chuàng)面修復(fù)。目前尚未確定何種移植方式最佳，也未確定何種間充質(zhì)干細(xì)胞臨床療效最佳[13]。

2.2.5 皮瓣修復(fù)術(shù)與植皮術(shù)

植皮術(shù)要求創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，有較好的血運(yùn)，局部無(wú)感染及炎性滲出，因此通常于PRP、人工真皮及VSD術(shù)后于創(chuàng)面覆蓋自體中厚皮片。皮瓣修復(fù)術(shù)目前有股前外側(cè)皮瓣、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣，皮瓣具有血運(yùn)良好、抗感染能力強(qiáng)、耐摩擦等優(yōu)點(diǎn)[14]，通常與VSD聯(lián)合應(yīng)用。由于切取皮瓣創(chuàng)傷較取中厚皮片大，通常優(yōu)先選擇植皮術(shù)。

2.3 創(chuàng)面敷料

目前有含銀敷料、含藥敷料、水凝膠敷料、水膠體敷料、藻酸鹽敷料、泡沫敷料、富生長(zhǎng)因子敷料。這些敷料具有釋放生長(zhǎng)因子、抗菌、刺激肉芽組織生長(zhǎng)、再上皮化的作用[15] 。

3截趾/肢術(shù)

當(dāng)患者存在足部或下肢大面積軟組織壞死，感染嚴(yán)重，危及生命;或肢體無(wú)功能，疼痛難忍，創(chuàng)面難愈，血運(yùn)不能重建，經(jīng)濟(jì)狀況差、無(wú)法進(jìn)行多個(gè)周期手術(shù)治療并堅(jiān)持行截肢術(shù)時(shí)，可根據(jù)情況行截趾/肢術(shù)。

4評(píng)估療效

目前評(píng)估療效最常見的方法有患者臨床狀況、踝肱指數(shù)（ABI）、經(jīng)皮氧壓（TCPO2）測(cè)量或血管造影成像。經(jīng)皮氧壓（TCPO2）測(cè)量是目前唯一評(píng)估足部灌注的方法[16]。動(dòng)態(tài)體積灌注CT由于易于獲取，成本相對(duì)較低，圖像獲取速度快，并且能夠提供實(shí)質(zhì)性灌注的定性和定量信息，因此可用于非侵入性診斷實(shí)體器官異常，特別是在腦中風(fēng)治療中。目前也有研究表明，CTP在評(píng)估糖尿病足療效中具有重要意義。

5討論

糖尿病足創(chuàng)面發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，且具有不可逆性，常見的創(chuàng)面包括由小潰瘍遷延不愈發(fā)展為慢性創(chuàng)面;由于局部感染、皮膚張力高，局部破潰形成的感染創(chuàng)面;還有由足趾或局部皮瓣缺血形成壞疽創(chuàng)面。因此，治療上要根據(jù)發(fā)病機(jī)制行外科治療，術(shù)后精心護(hù)理，方能保證治療效果。而文中所介紹的各種保留肢體技術(shù)，針對(duì)性強(qiáng)，大大提高了患者的保肢率，使糖尿病足潰瘍創(chuàng)面修復(fù)不再是難題，血管、神經(jīng)病變不再是創(chuàng)面修復(fù)的阻礙，從而減輕了患者痛苦，極大地改善預(yù)后，也為糖尿病足病的保肢治療增加了希望。

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