王春燕

肺栓塞是臨床上一種較為常見(jiàn)的急癥類型，由外源性或內(nèi)源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支所引發(fā)。最常見(jiàn)引起肺栓塞的是血栓栓子，大多來(lái)源于深靜脈；空氣、羊水及脂肪等非血栓栓子也會(huì)導(dǎo)致。因此，根據(jù)栓子性質(zhì)不同，肺栓塞包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。

近年來(lái)，受多種因素的影響，肺栓塞的發(fā)病率呈遞增趨勢(shì)，尤其以中老年人群居多。但老年人高發(fā)不代表年輕人就與肺栓塞無(wú)關(guān)，因?yàn)榉嗡ㄈ奈ｋU(xiǎn)因素除了高齡、高血壓、心臟病、血脂異常、長(zhǎng)期臥床等，還包括久坐不動(dòng)、肥胖、妊娠或產(chǎn)褥期、深靜脈血栓、惡性腫瘤、糖尿病等因素。

肺栓塞是致殘率、致死率很高的疾病，對(duì)老年性肺栓塞患者而言，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷和治療，是降低其病死率的關(guān)鍵所在。但是，臨床誤診的情況普遍存在，尤其在低級(jí)別的基層醫(yī)院。究其原因，主要有下面兩點(diǎn)：

1.臨床表現(xiàn)缺乏特異性

肺栓塞癥狀多樣，有的會(huì)出現(xiàn)類似冠心病的癥狀，如胸悶、心絞痛樣胸痛。我們吸入的氧氣在肺部進(jìn)行氣體交換，一旦發(fā)生肺栓塞，會(huì)導(dǎo)致肺部氣體交換障礙，血液中含氧量急劇下降，就會(huì)導(dǎo)致心肌及其他器官致命性缺血。同時(shí)，部分患者還會(huì)伴有肌酸激酶、乳酸脫氫酶以及心肌肌鈣蛋白水平升高，易被誤診為心絞痛或心肌梗死。

另外，因患者年齡較大，心肺功能較差，結(jié)合患者咳嗽、胸痛、發(fā)熱的臨床表現(xiàn)，以及肺部陰影或紋理增粗等影像學(xué)檢查，會(huì)首先被誤診為肺炎。這也是導(dǎo)致老年性肺栓塞誤診的重要原因。

實(shí)際上，肺栓塞的臨床表現(xiàn)同心內(nèi)科疾病、呼吸系統(tǒng)疾病均存在一定的相似之處，單純憑借呼吸困難、胸痛的癥狀，無(wú)法對(duì)患者病情作出明確判定。胸腔積液、暈厥、咯血、發(fā)熱等也可能由其他原因引起。若未能及時(shí)與有關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷，就容易出現(xiàn)誤診，以致造成治療時(shí)機(jī)的延誤。

2.單一檢測(cè)技術(shù)很難確診

部分醫(yī)生在臨床接診后并未對(duì)肺栓塞引起高度重視和警惕，加之對(duì)疾病相關(guān)特征缺乏了解，缺乏對(duì)疾病的綜合診斷思維。另外，若未對(duì)患者病史進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)，且未開展有關(guān)檢查，僅靠醫(yī)技檢查獲得結(jié)果，最終也會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)誤診。例如，有的患者存在不典型癥狀，結(jié)合心電圖改變、心肌肌鈣蛋白異常，部分臨床醫(yī)生極易因呼吸困難、肺部炎癥改變及胸痛等忽略了發(fā)生肺栓塞的可能，從而并未開展深入性檢查。

那么，如何能準(zhǔn)確診斷肺栓塞呢？肺動(dòng)脈造影是該疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于侵入性操作，且具備一定風(fēng)險(xiǎn)，故患者接受度較低；D-二聚體檢查雖具備較高的敏感度，但其特異性較差，對(duì)于高度懷疑肺栓塞的患者，不能根據(jù)D-二聚體水平診斷或排除本病，還需結(jié)合其他檢查；部分患者會(huì)出現(xiàn)心電圖異常，超聲心動(dòng)圖可以提示肺栓塞，并幫助排除其他心血管疾?。籆T肺動(dòng)脈造影能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子，是確診肺栓塞的有效手段之一；放射性核素肺通氣/灌注掃描檢查也是肺栓塞的重要診斷方法。

綜上所述，缺乏對(duì)患者病史的了解、警惕性不足、不具備綜合診斷思維及缺乏臨床特異性表現(xiàn)等，均是導(dǎo)致老年性肺栓塞出現(xiàn)誤診的原因，需引起臨床工作者的高度重視。臨床醫(yī)生需提高對(duì)肺栓塞疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)對(duì)疾病的鑒別診斷能力，必要時(shí)可借助肺動(dòng)脈造影，提高檢查的準(zhǔn)確性，減少誤診情況出現(xiàn)，從而可使患者獲得積極、準(zhǔn)確的治療，改善其預(yù)后。