吳輝

整個(gè)國(guó)慶假期，鄭州又降溫又降雨，天氣驟變，一不小心感冒發(fā)燒的人就多了。有網(wǎng)友驚喜地發(fā)現(xiàn)，這時(shí)候去社區(qū)醫(yī)院門診拿藥，所需花費(fèi)可以用醫(yī)?？▓?bào)銷一半多。

這是怎么一回事呢？

原來(lái)從今年7月1日起，河南已經(jīng)正式實(shí)施職工醫(yī)保門診納入統(tǒng)籌報(bào)銷。

數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，河南職工醫(yī)保參保人數(shù)為1352萬(wàn)人。這下河南的千萬(wàn)職工有福利了，醫(yī)?？ú粌H可以報(bào)銷，個(gè)人賬戶的錢還可以給家人使用。這一切都是因?yàn)獒t(yī)保門診共濟(jì)制度。

門診共濟(jì)保障全面啟動(dòng)

去年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，涉及每個(gè)“打工人”的醫(yī)保福利。

今年初，河南又印發(fā)了一份文件。2022年2月15日，河南省人民政府辦公廳印發(fā)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》，要求各省轄市人民政府統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，于2022年6月底前全面啟動(dòng)實(shí)施。

什么是門診共濟(jì)？門診共濟(jì)，是指職工醫(yī)保參保人員的門診費(fèi)，以前主要通過(guò)個(gè)人賬戶的方式來(lái)保障，現(xiàn)在通過(guò)共濟(jì)保障，也就是通過(guò)統(tǒng)籌來(lái)報(bào)銷。

換而言之，醫(yī)保門診共濟(jì)就是門診的費(fèi)用，也可以用醫(yī)保報(bào)銷。

國(guó)內(nèi)大部分城市的情況是，門診費(fèi)用、藥店買藥的費(fèi)用都是通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶刷卡支付，相當(dāng)于還是個(gè)人承擔(dān)。

在今年7月以前，河南的職工醫(yī)?？ㄖ荒苡脗€(gè)人賬戶余額看病或買藥，是不能報(bào)銷的。但北京職工醫(yī)?？▍s一直可以，而且不僅可以報(bào)銷，還可以直接取現(xiàn)。北京是全國(guó)唯一 一個(gè)能夠?qū)€(gè)人醫(yī)保賬戶里的資金提取出來(lái)的地方。而且取現(xiàn)流程非常便捷，在網(wǎng)上將醫(yī)?？ㄅc特定銀行的銀行卡綁定在一起后就可以隨時(shí)提現(xiàn)了。

不過(guò)，從9月1日開始，北京醫(yī)保個(gè)人賬戶也無(wú)法再取現(xiàn)，參保人不可自由支取，只能用于支付參保職工本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。

鄭州在職職工年度最多報(bào)銷1800元

根據(jù)《鄭州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則（試行）》，職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī)，在職職工一年最多報(bào)銷1800元，退休人員一年最多報(bào)銷2300元。

在2022 年 7 月 1 日實(shí)施當(dāng)年，在職職工和退休人員最高支付限額減半，即分別為900元、1150元。

根據(jù)政策，普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按次設(shè)定，每次40元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心沒(méi)有起付線。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)院級(jí)別而定，報(bào)銷比例為55%—65%，均為社保內(nèi)目錄用藥報(bào)銷。退休人員的報(bào)銷比例高于在職職工10個(gè)百分點(diǎn)，為65%—75%。

具體來(lái)說(shuō)，在職職工在省級(jí)三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)報(bào)銷比例為55%，在省、市、縣級(jí)其他等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)報(bào)銷比例為 60%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就醫(yī)報(bào)銷比例為 65%。

舉例來(lái)說(shuō)，如果參保人在定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)院門診看病花了500元，均為社保內(nèi)用藥，按照在職職工報(bào)銷65%的比例，可實(shí)現(xiàn)報(bào)銷325元。

開通親情賬戶，子女可用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的余額，除了用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，也可開通親情賬戶，這樣參保人員的配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用也可用個(gè)人賬戶的錢。

北京市醫(yī)療保障局日前發(fā)布消息稱，自2022年12月1日起，備案成功的家庭成員可共濟(jì)使用參保人員的個(gè)人賬戶資金。如何備案？北京醫(yī)保參保人員可以通過(guò)北京醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)，辦理個(gè)人賬戶家庭成員共濟(jì)備案。

如何綁定親情賬戶？鄭州市醫(yī)保服務(wù)熱線12393的相關(guān)工作人員表示，每個(gè)人最多可以綁定5個(gè)家庭成員，具體操作流程可以下載國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP 或在支付寶平臺(tái)進(jìn)行綁定。

“不過(guò)，還有一個(gè)問(wèn)題，就是省醫(yī)保不能綁定家里的小孩?！蹦翅t(yī)院工作人員解釋說(shuō)，孩子們的醫(yī)保都是居民醫(yī)保，屬于市級(jí)，省級(jí)醫(yī)保的不能給市級(jí)的用，“省綁省的，市綁市的，省醫(yī)保的職工不能綁市醫(yī)保的家屬?！?/p>

河南省職工醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的相關(guān)工作人員同樣表示，省醫(yī)保和市醫(yī)保的系統(tǒng)現(xiàn)在不能交叉使用，“省醫(yī)保不能綁定小孩”。

各地陸續(xù)普及門診共濟(jì)保障

目前各地政策正在陸續(xù)出臺(tái)中，雖然門診共濟(jì)還不是一個(gè)全國(guó)普及的政策，但大勢(shì)所趨，未來(lái)普及只是時(shí)間問(wèn)題。

湖南于2022年3月4日印發(fā)了《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》，明確規(guī)定各市要確保在2022年8月底前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，在2022年12月底前建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。

10月1日起，長(zhǎng)沙市實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障。在職職工年度報(bào)銷額最高為1500元，退休人員年度報(bào)銷額最高為2000元。

同日，云南省宣威市也啟動(dòng)實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障制度。

預(yù)計(jì)在2022年底，門診共濟(jì)制度在全國(guó)大范圍地區(qū)會(huì)實(shí)現(xiàn)普及。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截至目前，已有31個(gè)省份發(fā)文建立健全了當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制。

因各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平不同，門診統(tǒng)籌支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額存在差異。

大部分地區(qū)統(tǒng)籌支付比例從50%起步，如河北、山西、遼寧、吉林、黑龍江、海南、廣東、四川、云南等；支付比例從60%起步的，如江蘇、浙江、湖南、西藏等；支付比例從70%起步的，如北京、上海；支付比例從75%起步的，如福建。