鄭 燕，李雨璘，李宇軒，朱鴻秋，王晨笛，劉睿倩，羅曉紅

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)， 成都 611137；2.成都市第五人民醫(yī)院， 成都 611130；3.德陽(yáng)市人民醫(yī)院， 四川 德陽(yáng) 618000

近年來(lái)，隨著中國(guó)醫(yī)學(xué)教育的創(chuàng)新發(fā)展，從國(guó)家層面開(kāi)始實(shí)施卓越醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，大力推動(dòng)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革[1-2]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證作為保證和提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的一種外部審核機(jī)制，能夠?qū)︶t(yī)學(xué)院校的教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行客觀科學(xué)的評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革與發(fā)展。2008年教育部、原衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》，啟動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證工作，以評(píng)判醫(yī)學(xué)院校的教育項(xiàng)目是否達(dá)到基本的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[3]。

作為舉辦臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的中醫(yī)院校，在專家前期考察給予高評(píng)分通過(guò)預(yù)評(píng)估后，成都中醫(yī)藥大學(xué)于次年順利通過(guò)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證，標(biāo)志著學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)內(nèi)涵、教學(xué)質(zhì)量符合并達(dá)到國(guó)家要求。學(xué)校自2016年起開(kāi)始舉辦和探索“一體化班”人才培養(yǎng)模式，是國(guó)內(nèi)較早在教學(xué)基地醫(yī)院開(kāi)展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“一體化班”教學(xué)改革的院校。由于教學(xué)基地醫(yī)院分布在不同地方，教學(xué)環(huán)境、授課教師均有很大不同，為了保證相同的培養(yǎng)質(zhì)量，提出同質(zhì)化教學(xué)管理和教學(xué)要求，開(kāi)展同質(zhì)化教學(xué)研究。成都中醫(yī)藥大學(xué)通過(guò)健全“一體化班”教學(xué)管理機(jī)構(gòu)，制定比較完善的一套教學(xué)管理制度，運(yùn)行教學(xué)管理“兩平臺(tái)”，以教研室為單位，分學(xué)科落實(shí)學(xué)校教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范和完善教學(xué)過(guò)程。婦產(chǎn)科教研室在“教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化”教學(xué)建設(shè)中，在不同的教學(xué)醫(yī)院做實(shí)、做細(xì)、做精臨床專業(yè)“一體化班”的教學(xué)改革，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，保障高質(zhì)量醫(yī)學(xué)教育[4]。臨床專業(yè)認(rèn)證專家組在學(xué)校評(píng)估工作中，實(shí)地檢查三家教學(xué)醫(yī)院“一體化班”教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化管理，認(rèn)可其效果并給予高度評(píng)價(jià)。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

該研究選取成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)2016級(jí)、2017級(jí)部分“一體化班”學(xué)生共202人為研究對(duì)象。

1.2 研究方法

在學(xué)生三年級(jí)課程結(jié)束進(jìn)入四年級(jí)時(shí)，通過(guò)自愿報(bào)名和隨機(jī)抽取的方法，安排至基地教學(xué)醫(yī)院組成“一體化班”繼續(xù)學(xué)習(xí)；該研究抽取A醫(yī)院2016級(jí)、2017級(jí)“一體化班”(簡(jiǎn)稱2016級(jí)A班、2017級(jí)A班)；B醫(yī)院2016級(jí)、2017級(jí)“一體化班”(簡(jiǎn)稱2016級(jí)B班、2017級(jí)B班)和隨機(jī)選取校內(nèi)2016級(jí)、2017級(jí)各一個(gè)班(簡(jiǎn)稱2016級(jí)C班、2017級(jí)C班)，其學(xué)生人數(shù)分別為2016級(jí)A班30人、B班30人、C班28人，2017級(jí)A班30人、B班39人、C班45人；該研究分別從學(xué)生的基本學(xué)習(xí)情況、婦產(chǎn)科學(xué)習(xí)成績(jī)及對(duì)教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)滿意度等進(jìn)行對(duì)比分析與研究。

1.2.1教學(xué)方法組織與實(shí)施

①集體備課——統(tǒng)一教學(xué)準(zhǔn)備與要求每次集體備課，所有教學(xué)基地授課教師均參與。備課的同時(shí)進(jìn)行同課異構(gòu)說(shuō)課比賽，不同的教師對(duì)同一教學(xué)內(nèi)容的展示采用不同的教學(xué)策略，促進(jìn)教師間交流學(xué)習(xí)、相互借鑒。集體備課活動(dòng)促進(jìn)了臨床教學(xué)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，統(tǒng)一教學(xué)進(jìn)度和教學(xué)目標(biāo)，開(kāi)闊了教師的視野和教學(xué)思路[5-6]。

②教學(xué)研討——貫徹以“學(xué)生為中心”的教學(xué)方法學(xué)校聯(lián)合或指導(dǎo)基地教師參與教改課題的申報(bào)，鼓勵(lì)并推廣教師采用啟發(fā)式、討論式、探究式、互動(dòng)式等教學(xué)方法，采用BOPPPS教學(xué)設(shè)計(jì)、案例教學(xué)、虛擬仿真教學(xué)、專題討論、情境式等新型教學(xué)范式，強(qiáng)化“師生互動(dòng)、生生互動(dòng)”，使課堂組織更加有效、有序；臨床模擬情景教學(xué)法采用角色扮演，及時(shí)評(píng)估和反饋，不斷提升學(xué)生臨床能力；“翻轉(zhuǎn)課堂”促進(jìn)師生共同解惑、合作探究、完成學(xué)業(yè)目標(biāo)；線上線下混合教學(xué)使學(xué)生自主學(xué)習(xí)習(xí)慣得到培養(yǎng)，學(xué)習(xí)積極性不斷提高，課堂氛圍日益濃厚，學(xué)習(xí)效果逐步增強(qiáng)[7]。

③技能考核——同質(zhì)化教學(xué)效果的階段檢查學(xué)校建立學(xué)生技能考核制度，設(shè)置臨床診療思維考核和臨床技能考核兩項(xiàng)，所有“一體化班”學(xué)生須在規(guī)定時(shí)間完成該項(xiàng)考核。婦產(chǎn)科學(xué)臨床診療思維考核通過(guò)手機(jī)APP模擬臨床情景完成，考核結(jié)果實(shí)時(shí)反饋；臨床技能考核采用OSCE考試方式完成。通過(guò)技能考核，能夠比較客觀和及時(shí)地了解各教學(xué)基地教師帶教的規(guī)范程度和學(xué)生掌握臨床技能情況，促進(jìn)技能培訓(xùn)同質(zhì)化。

④督導(dǎo)反饋——同質(zhì)化教學(xué)督導(dǎo)和教學(xué)評(píng)價(jià)建立學(xué)校層面和二級(jí)學(xué)院兩級(jí)教學(xué)督導(dǎo)評(píng)價(jià)的制度，由兩級(jí)教學(xué)督導(dǎo)委員會(huì)的專家通過(guò)隨機(jī)聽(tīng)課、專項(xiàng)檢查和重點(diǎn)檢查，對(duì)教師教學(xué)、學(xué)生學(xué)習(xí)、教學(xué)管理等進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)進(jìn)行同行之間相互評(píng)價(jià)、學(xué)生評(píng)教、教師評(píng)學(xué)等測(cè)評(píng)，全方位了解學(xué)習(xí)情況和教學(xué)效果。通過(guò)學(xué)校統(tǒng)一的督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)和要求，多渠道、多環(huán)節(jié)收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析教學(xué)和學(xué)習(xí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，并將督導(dǎo)意見(jiàn)和建議與授課教師溝通反饋[8]。

⑤考試“五統(tǒng)一”——同質(zhì)化客觀評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)采用形成性與終結(jié)性評(píng)價(jià)有機(jī)結(jié)合，從課程成績(jī)、綜合素質(zhì)、臨床綜合能力三方面進(jìn)行評(píng)估。形成性評(píng)價(jià)的過(guò)程性考核統(tǒng)一設(shè)置三項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)和固定比例，終結(jié)性評(píng)價(jià)采用“五統(tǒng)一”考試，婦產(chǎn)科教研室緊扣國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱的要求，統(tǒng)籌設(shè)計(jì)試卷命題，做到所有教學(xué)基地醫(yī)院“一體化班”婦產(chǎn)科學(xué)課程的“試卷命題、試題結(jié)構(gòu)、考試時(shí)間、集體閱卷、成績(jī)分析”的“五統(tǒng)一”，即學(xué)生在同一時(shí)間采用同一婦產(chǎn)科學(xué)試卷答題，由教研室教師集體流水閱卷評(píng)分，最后進(jìn)行成績(jī)分析，以客觀反映和對(duì)比各地學(xué)生學(xué)習(xí)情況。

1.2.2教學(xué)效果評(píng)價(jià)

該研究對(duì)教學(xué)效果評(píng)價(jià)主要從婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)成績(jī)和對(duì)教學(xué)基地滿意度調(diào)查兩方面進(jìn)行：

①婦產(chǎn)科學(xué)課程成績(jī)?cè)u(píng)定方式注重過(guò)程考核，線上線下結(jié)合考評(píng)。總成績(jī)?yōu)檫^(guò)程成績(jī)(30%)和期末考試成績(jī)(70%)之和，其中過(guò)程成績(jī)由學(xué)習(xí)態(tài)度(5%)、慕課在線學(xué)習(xí)(15%)、期中測(cè)試(10%)三部分組成；期末考試試卷滿分100分，緊扣國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試命題，內(nèi)容涵蓋A1、A2、A3型題及病例分析，主要考察學(xué)生分析、解決臨床問(wèn)題的能力。

②教學(xué)基地滿意度從教師教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)技巧3個(gè)一級(jí)指標(biāo)及帶教態(tài)度、臨床思維、人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、病歷修改、診療技術(shù)、前沿知識(shí)、示范講解、參與教學(xué)、鼓勵(lì)提問(wèn)10個(gè)二級(jí)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。答案選項(xiàng)為“很滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“很不滿意”五個(gè)等級(jí)從高到低賦分 1～5分。問(wèn)卷采用電子調(diào)查問(wèn)卷，學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)掃二維碼，現(xiàn)場(chǎng)填答的方式完成，10個(gè)問(wèn)題正常應(yīng)花時(shí)間約為75 s，答卷時(shí)間低于45 s的數(shù)據(jù)作為無(wú)效處理。問(wèn)卷結(jié)果由問(wèn)卷星后臺(tái)系統(tǒng)導(dǎo)出生成Excel 格式。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

2016級(jí)與2017級(jí)(各有A班、B班、C班)六個(gè)班學(xué)生的年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明該研究與學(xué)生年齡和性別關(guān)系不大。

對(duì)2016級(jí)(A班、B班、C班)、2017級(jí)(A班、B班、C班)學(xué)生大一到大三(即分班前)的平均學(xué)分績(jī)點(diǎn)，采用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示2016級(jí)3個(gè)教學(xué)班學(xué)生的學(xué)分績(jī)點(diǎn)(F=0.610，P=0.546)與2017級(jí)3個(gè)教學(xué)班學(xué)生的學(xué)分績(jī)點(diǎn)(F=0.293，P=0.747)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果說(shuō)明學(xué)生進(jìn)入“一體化班”以前的綜合學(xué)習(xí)情況沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性，排除其前期學(xué)習(xí)基礎(chǔ)影響。

同時(shí)對(duì)比上述學(xué)生前三年的平均成績(jī)，采用方差分析結(jié)果顯示，2016級(jí)3個(gè)教學(xué)班學(xué)生的平均分(F=0.689，P=0.505)與2017級(jí)3個(gè)教學(xué)班級(jí)學(xué)生的平均分(F=0.221，P=0.802)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(如表1所示)，從另一個(gè)角度說(shuō)明學(xué)生進(jìn)入“一體化班”以前的綜合學(xué)習(xí)情況基本一致，具有可比性的基礎(chǔ)。

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生基線成績(jī)和學(xué)分績(jī)點(diǎn)比較

2.2 學(xué)生婦產(chǎn)科學(xué)成績(jī)

上述2016級(jí)、2017級(jí)學(xué)生在不同教學(xué)醫(yī)院“一體化班”學(xué)習(xí)的婦產(chǎn)科學(xué)成績(jī)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，如表2所示)，說(shuō)明在不同的地點(diǎn)、不同的醫(yī)院、不同的授課教師下，學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有一定“同質(zhì)化”意義。

表2 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生不同班級(jí)平均成績(jī)比較(婦產(chǎn)科學(xué))

2.3 教學(xué)基地滿意度

該研究對(duì)各自教學(xué)基地教學(xué)滿意度進(jìn)行調(diào)查，共調(diào)查了臨床醫(yī)學(xué)本科2016級(jí)、2017級(jí)學(xué)生202名，其中2016級(jí)88人，2017級(jí)114人，回收率、有效率均為100%。對(duì)不同班級(jí)在教學(xué)態(tài)度、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)技巧三個(gè)方面10個(gè)問(wèn)題進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示不同教學(xué)醫(yī)院間各班滿意度得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 不同教學(xué)醫(yī)院間各班滿意度得分比較

3 討論

3.1 完善教學(xué)管理制度是教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化建設(shè)的基礎(chǔ)

隨著中國(guó)醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展，高等醫(yī)學(xué)院校校外教學(xué)基地的增加，臨床教學(xué)質(zhì)量問(wèn)題日益明顯，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育研究的熱點(diǎn)[9-12]。教學(xué)活動(dòng)、教學(xué)過(guò)程是復(fù)雜多變的，影響學(xué)生學(xué)習(xí)效果的因素成千上萬(wàn)。如何規(guī)范教學(xué)行為，保證教學(xué)質(zhì)量，特別是針對(duì)同一學(xué)校在不同地點(diǎn)的教學(xué)班級(jí)，如何保證其具有相同的教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量，如何保障臨床教學(xué)的同質(zhì)化，不僅是臨床專業(yè)認(rèn)證的要求，也是中國(guó)醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的要求[13]。成都中醫(yī)藥大學(xué)自開(kāi)辦教學(xué)醫(yī)院“一體化”班級(jí)起，就開(kāi)始“同質(zhì)化”教學(xué)管理與教學(xué)研究，建立了一套“同質(zhì)化”教學(xué)管理規(guī)章制度，通過(guò)統(tǒng)一培養(yǎng)方案、統(tǒng)一教學(xué)計(jì)劃、統(tǒng)一教學(xué)大綱、統(tǒng)一實(shí)習(xí)大綱、統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一教學(xué)規(guī)范、統(tǒng)一成績(jī)?cè)u(píng)定、統(tǒng)一教育評(píng)價(jià)、統(tǒng)一教研室規(guī)范和統(tǒng)一師資隊(duì)伍建設(shè)的“十統(tǒng)一”[14-15]，以及運(yùn)行基地教學(xué)管理平臺(tái)、同步遠(yuǎn)程教學(xué)傳輸系統(tǒng)“兩平臺(tái)”，規(guī)范臨床教學(xué)過(guò)程。以教研室為單位開(kāi)展一系列“同質(zhì)化”的教學(xué)要求、教學(xué)研討、教學(xué)過(guò)程指導(dǎo)、教學(xué)效果評(píng)價(jià)等，以規(guī)范教學(xué)過(guò)程、考試考核和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[16]。在“同質(zhì)化”教學(xué)研究中，如何評(píng)價(jià)“同質(zhì)化”效果是比較復(fù)雜的問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)研究較多的醫(yī)學(xué)教育同質(zhì)化問(wèn)題多體現(xiàn)在臨床醫(yī)院的臨床帶教方面，一般通過(guò)規(guī)章制度、管理方式等軟性指標(biāo)說(shuō)明“同質(zhì)化”效果，使用學(xué)生成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)“同質(zhì)化”的研究較少。

3.2 發(fā)揮教研室主動(dòng)擔(dān)當(dāng)是教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化建設(shè)的措施

教學(xué)質(zhì)量控制是教學(xué)永恒的主題，也是新時(shí)期醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革與發(fā)展的基本保障。該研究從比較不同班級(jí)學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)和教學(xué)滿意度，探索分析同質(zhì)化教學(xué)效果。選取兩個(gè)年級(jí)，各3個(gè)不同地方的教學(xué)班級(jí)，分別比較前三年的平均學(xué)分績(jī)點(diǎn)和平均成績(jī)、四年級(jí)婦產(chǎn)科學(xué)科成績(jī)、教學(xué)滿意度三個(gè)方面。因?yàn)槟昙?jí)、班級(jí)、地方不同，學(xué)生基本情況不同，通過(guò)對(duì)學(xué)生的平均學(xué)分績(jī)點(diǎn)和平均成績(jī)的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)顯著性，年齡、性別也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，確定其基本情況無(wú)顯著性差異，具有可比性的基礎(chǔ)。其次，由于地方不同、教學(xué)環(huán)境不同、授課教師也有很多不同，“同質(zhì)化”教學(xué)管理與要求是否有效，不同地方學(xué)生學(xué)習(xí)的結(jié)果有沒(méi)有差異，所以該研究通過(guò)對(duì)其婦產(chǎn)科學(xué)成績(jī)和對(duì)醫(yī)院教學(xué)滿意度的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析判斷，其結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有“同質(zhì)化”的意義。研究者認(rèn)為是婦產(chǎn)科教學(xué)“同質(zhì)化”管理和要求的結(jié)果，也是不同教學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科教研室教師共同努力的結(jié)果。婦產(chǎn)科學(xué)教研室在貫徹落實(shí)學(xué)校臨床實(shí)踐教學(xué)基地教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系比較有力，使學(xué)校各教學(xué)基地及“一體化班”達(dá)到臨床基地教學(xué)質(zhì)量的同質(zhì)化[17]，確?；亟虒W(xué)質(zhì)量具有一定借鑒意義。

3.3 開(kāi)展教育教學(xué)研究是教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化建設(shè)的保障

加強(qiáng)臨床教育教學(xué)研究是進(jìn)一步提升臨床教學(xué)同質(zhì)化的手段，也是臨床學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的基礎(chǔ)[18-19]。該研究雖然從一個(gè)角度探討“同質(zhì)化”效果評(píng)價(jià)，但是樣本數(shù)量較少，比較局限，結(jié)果只能反映部分效果與評(píng)價(jià)。進(jìn)一步深入的問(wèn)題探討，如果沒(méi)有“同質(zhì)化”的管理與要求，這些不同教學(xué)班級(jí)的學(xué)生成績(jī)是否一定會(huì)有差異，有沒(méi)有可能沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異？教學(xué)“同質(zhì)化”與“因材施教”應(yīng)該怎樣處理等問(wèn)題均是教學(xué)過(guò)程中需要不斷探討的問(wèn)題。單純從學(xué)生成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)教學(xué)效果也比較片面，所以國(guó)家推行臨床專業(yè)認(rèn)證，是比較全面和客觀評(píng)價(jià)一個(gè)學(xué)校專業(yè)教學(xué)綜合效果的手段[20]?！巴|(zhì)化”教學(xué)管理與要求以專業(yè)認(rèn)證為指導(dǎo)，以教研室為單位，按照質(zhì)量控制PDCA循環(huán)原理，不斷改進(jìn)，“計(jì)劃—實(shí)施—檢查—行動(dòng)”螺旋式上升，不斷解決“同質(zhì)化”管理與要求中存在的問(wèn)題。后續(xù)可將學(xué)生考研率、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試結(jié)果、第三方用人單位意見(jiàn)等納入持續(xù)研究?jī)?nèi)容之中，進(jìn)一步規(guī)范并持續(xù)改進(jìn)，以達(dá)到教學(xué)質(zhì)量同質(zhì)化的目的，真正實(shí)現(xiàn)一個(gè)學(xué)校的“同質(zhì)化”教學(xué)效果[21]。