石艷姣 李鳳容 江育玲

（1.拉薩市人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000；2.湖南省人民醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

醫(yī)院感染是患者發(fā)病率和死亡率顯著增加的重要原因，估計(jì)每年約有170 萬人感染，其中9.9 萬人因此死亡［1］。多項(xiàng)研究表明，醫(yī)院環(huán)境污染在幾種關(guān)鍵醫(yī)院感染病原體的傳播中起著重要作用［2］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境表面是指醫(yī)院內(nèi)所有無生命體的表面，都可能會(huì)與患者的皮膚發(fā)生直接或間接接觸，成為病原體的傳播媒介。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)發(fā)生的醫(yī)院感染是危重患者常見的不良事件，這種感染通常與耐多藥微生物(MDRO)有關(guān)［3?4］。因此ICU 環(huán)境表面消毒尤為重要。然而，傳統(tǒng)的醫(yī)院環(huán)境表面清潔消毒有許多弊端，本研究觀察汽化過氧化氫消毒裝置用于重癥監(jiān)護(hù)病房強(qiáng)化消毒的效果，為醫(yī)院環(huán)境消毒的新方法選擇提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇某三甲綜合醫(yī)院的ICU，6 個(gè)區(qū)間，24 張監(jiān)護(hù)床。其中3 個(gè)區(qū)間為試驗(yàn)組，采用汽化過氧化氫消毒裝置進(jìn)行環(huán)境消毒；另3個(gè)區(qū)間為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)含氯消毒劑擦拭消毒。兩組均進(jìn)行消毒后的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣生物監(jiān)測(cè)，統(tǒng)一采樣位點(diǎn)與方法、采樣人員，對(duì)比兩組環(huán)境消毒效果。

1.2 試驗(yàn)材料

本試驗(yàn)所用汽化過氧化氫消毒裝置為國內(nèi)所生產(chǎn)，型號(hào)為HPVS M100/ HPVS M200s，本消毒裝置所能消毒空間最大體積為500m3，工作溫度5～40℃，所配置消毒液為35%食品級(jí)H2O2。本試驗(yàn)所涉及ICU 各區(qū)室內(nèi)空間體積約為150m3。

1.3 方法

1.3.1 汽化過氧化氫消毒裝置放置與處理。對(duì)ICU的一至三區(qū)物表、地面以清水擦拭清潔后，緊閉門窗，在室外用密封條將門縫處密封，防止過氧化氫氣體外泄，確保室內(nèi)無人，將汽化過氧化氫消毒裝置置于室內(nèi)中心位置，連接電源，采用自動(dòng)參數(shù)模式，設(shè)定過氧化氫投入量為6g/m3，空間體積為150m3；輸入消毒編號(hào)，以便后續(xù)查詢消毒記錄?？筛鶕?jù)消毒要求的不同（低水平、中水平、高水平）設(shè)定過氧化氫輸入量為4g/ m3/，5g/ m3，6g/ m3,特殊情況可加大投入量，比如7～8g/ m3或更高。啟動(dòng)汽化過氧化氫消毒裝置進(jìn)行環(huán)境空氣與物表消毒。由試驗(yàn)人員在室外用配套平板電腦進(jìn)行遠(yuǎn)程控制。消毒計(jì)時(shí)從汽化過氧化氫消毒裝置啟動(dòng)開始，整個(gè)消毒時(shí)間與房間體積及H2O2投入量大小有關(guān)。本ICU 的一至三區(qū)進(jìn)行高水平消毒各耗時(shí)3 小時(shí)。

1.3.2 傳統(tǒng)含氯消毒劑擦拭消毒。對(duì)ICU 的四至六區(qū)物表、地面采用人工含氯消毒劑擦拭方式，配置1000mg/L 含氯（84）消毒劑，分別以消毒布巾、地巾用“S”手法無縫擦拭所有室內(nèi)物表、地面，作用30 分鐘?？紤]避免霍桑效應(yīng)，擦拭消毒的保潔員對(duì)于消毒后環(huán)境采樣不知情，按常規(guī)進(jìn)行環(huán)境物表擦拭消毒操作。每個(gè)床單元使用2塊擦拭布巾，一塊擦拭床部、一塊擦拭吊塔與設(shè)施儀器表面。

1.3.3 物體表面消毒效果生物監(jiān)測(cè)。每區(qū)選擇25 個(gè)采樣點(diǎn)，每個(gè)床單元的采樣位點(diǎn)均選取注射泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)面板、床操控面板、床墊，4個(gè)床單元共計(jì)20個(gè)，另加治療車、掌中寶移動(dòng)終端、電腦鍵盤鼠標(biāo)、吊塔、病歷夾。試驗(yàn)組在汽化過氧化氫消毒裝置消毒程序運(yùn)行結(jié)束后、對(duì)照組在含氯消毒劑擦拭消毒作用30分鐘后，采樣人員進(jìn)入，于上述點(diǎn)位以壓印法進(jìn)行環(huán)境物表采樣，樣本立即送微生物室恒溫培養(yǎng)。48小時(shí)后觀察菌落計(jì)數(shù)。試驗(yàn)組、對(duì)照組各設(shè)空白對(duì)照皿、空白操作對(duì)照皿一個(gè)。采樣皿選取6cm 直徑即用型普通營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基，在有效期內(nèi)，使用前復(fù)溫。兩組均采用壓印法進(jìn)行環(huán)境物表采樣。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 進(jìn)行卡方檢驗(yàn)(p＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)。

2 結(jié)果

2.1 兩組消毒后環(huán)境采樣菌落計(jì)數(shù)結(jié)果

采用中華人民共和國“醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)”（GB15982?2012）作為環(huán)境物表消毒效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。試驗(yàn)組、對(duì)照組各3 個(gè)空白對(duì)照皿、3 個(gè)空白操作對(duì)照皿結(jié)果均為無菌生長。試驗(yàn)組消毒后樣本73 個(gè)，合格結(jié)果70 個(gè)，合格率為95.89%；對(duì)照組消毒后樣本75 個(gè)，合格結(jié)果36 個(gè)，合格率為48.00%，詳見表1。

表1 試驗(yàn)組/對(duì)照組消毒后合格率對(duì)比

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果將試驗(yàn)組及對(duì)照組消毒后的合格率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，p＜0.001 說明試驗(yàn)組及對(duì)照組消毒后的合格率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

3.1 醫(yī)院環(huán)境感染防控需要得到充分重視

醫(yī)院感染又稱為醫(yī)院獲得性感染，是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得但在出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。諸多證據(jù)表明，醫(yī)院環(huán)境污染在包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、諾如病毒、艱難梭狀芽胞桿菌（CD）、耐萬古霉素腸球菌和不動(dòng)桿菌（VRE）在內(nèi)的醫(yī)療相關(guān)病原體的傳播中扮演重要角［5?6］。醫(yī)護(hù)人員與受污染環(huán)境接觸，或直接與病人接觸都可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的手或手套受到污染，從而導(dǎo)致醫(yī)院病原體在病人之間的傳播。受污染的醫(yī)院表面和醫(yī)療設(shè)備也可直接或間接參與轉(zhuǎn)移途徑［5］。由于ICU 內(nèi)的患者多數(shù)年齡大、基礎(chǔ)疾病多、病情危重，常常接受留置導(dǎo)尿、中心靜脈置管、氣管插管、無創(chuàng)呼吸機(jī)等醫(yī)療操作，所以醫(yī)院感染發(fā)生比例最高。

盡管醫(yī)院環(huán)境及物體表面的清潔消毒不能替代洗手、限制醫(yī)療器械的使用、防護(hù)物品使用等感染控制措施，但對(duì)醫(yī)院環(huán)境尤其是ICU 物體表面進(jìn)行有效的清潔和消毒十分必要。對(duì)此，已經(jīng)有研究表明改善醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量可以減少M(fèi)RSA、VRE、CD 等在醫(yī)院內(nèi)的傳播［7?8］，甚至終止醫(yī)院感染的暴發(fā)［7］。

3.2 傳統(tǒng)含氯消毒劑擦拭法清潔消毒的弊端

傳統(tǒng)的消毒方法是使用浸潤含氯消毒劑或75%乙醇等消毒液的抹布對(duì)環(huán)境物表進(jìn)行擦拭，消毒過程包括配制消毒液、抹布浸潤、機(jī)械擦拭、抹布再清潔等。因此清潔消毒的效果除與消毒劑有關(guān)，還與機(jī)械擦拭的時(shí)間、沉積在物體表面的消毒劑的量有關(guān)［5］。

首先，為確保消毒效果，消毒液需現(xiàn)配現(xiàn)用，并且正確的濃度才能達(dá)到消毒效果。進(jìn)行消毒液配制工作多為保潔員，其知識(shí)文化水平、消毒滅菌意識(shí)、操作能力、負(fù)責(zé)任程度等均會(huì)影響所配制的消毒液是否達(dá)標(biāo)［9］，這些因素均難以控制。在臨床實(shí)際環(huán)境消毒工作中，保潔員的以上諸多綜合素養(yǎng)較大程度上決定了含氯消毒劑擦拭消毒的質(zhì)量，尤其是終末消毒與強(qiáng)化消毒的質(zhì)量，故也是臨床傳統(tǒng)擦拭消毒質(zhì)控的主要內(nèi)容。

其次，抹布的物理結(jié)構(gòu)會(huì)影響其與物體表面的接觸程度及消毒劑的釋放和殘留［10］，抹布浸潤多長時(shí)間才能使抹布上的消毒劑達(dá)到消毒所需要的量尚難確定，也沒有相關(guān)研究可供參考。

第三，在傳統(tǒng)清潔消毒中，機(jī)械擦拭是非常關(guān)鍵的步驟。擦拭消毒過程可分為兩部分，一是通過擦拭本身帶走微生物，二是擦拭表面釋放的消毒劑殺滅微生物［10］。因此被擦拭物體的表面狀況、可及性、擦拭的次數(shù)、力度、頻率均會(huì)影響消毒效果。ICU病房?jī)?nèi)器械、設(shè)備眾多，可及性差。尚無相關(guān)試驗(yàn)得出合適的擦拭次數(shù)、力度和頻率。擦拭中抹布上的消毒劑沉積到物體表面的量難以確定，消毒效果難以保證。若接觸的物體表面微生物并未得到清除或殺滅，隨著擦拭的動(dòng)作，可能引起微生物的遷移、擴(kuò)散。

第四，抹布的再清潔也是影響消毒效果的一大因素。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把使用后的抹布直接在水桶中清洗，或采用化學(xué)消毒劑浸泡。這樣處置的消毒質(zhì)量難以保證，抹布不易晾干，可能造成其上細(xì)菌繁殖繼而成為多重耐藥菌傳播的潛在媒介［11］。

第五，常用消毒劑有諸多不足之處。含氯消毒劑氣味刺激、對(duì)金屬物品有腐蝕性，且稀釋后性質(zhì)不穩(wěn)定，應(yīng)用時(shí)需現(xiàn)配現(xiàn)用［12］。季銨鹽類消毒劑屬于低效消毒劑，殺菌時(shí)間長，對(duì)結(jié)核桿菌無效［13］。消毒濕巾成本較高［14］。此外，消毒劑的消毒副產(chǎn)物危害較大，研究顯示三鹵甲烷類(THMs)、鹵代乙酸類等具有雄性生殖毒性，可損傷生殖器官、降低精液質(zhì)量、改變生殖激素、降低生育能力等［15］，還可能會(huì)提高細(xì)菌對(duì)抗生素的抗性［16］。二氧化氯的無機(jī)副產(chǎn)物亞氯酸根和氯酸根等，長期高濃度接觸能引起動(dòng)物的溶血性貧血和變性血紅蛋白血癌，還可能影響胎兒大、小腦的發(fā)育［17］。

3.3 汽化過氧化氫消毒裝置的優(yōu)勢(shì)

基于傳統(tǒng)清潔消毒方法的諸多弊端，新型的環(huán)境物體表面消毒方法引起界內(nèi)的廣泛關(guān)注。過氧化氫的消毒機(jī)理包括過氧化氫分子本身及其分解產(chǎn)物直接作用于細(xì)菌細(xì)胞膜，破壞其通透性屏障，使胞內(nèi)容物外漏，導(dǎo)致菌體死亡；與微生物的蛋白質(zhì)和核酸發(fā)生反應(yīng)，破壞其結(jié)構(gòu)而致死［18］。目前普遍認(rèn)為氣態(tài)過氧化氫消毒效果最佳。近年興起的汽化過氧化氫消毒裝置就是利用閃蒸技術(shù)，將高濃度（35%）的過氧化氫溶液瞬間汽化為納米級(jí)的氣體，再將這種汽化過氧化氫噴射到環(huán)境空間中進(jìn)行布朗運(yùn)動(dòng)，通過釋放的羥基自由基攻擊病原微生物，達(dá)到高效無死角的消毒目的。

氣態(tài)的過氧化氫可以均勻彌散到需要消毒的空間環(huán)境中，對(duì)于如卡縫、零件環(huán)扣、小徑管道等傳統(tǒng)清潔消毒難以觸及的、可及性差的部位均能很好兼顧。因此汽化過氧化氫消毒裝置可用于房間表面、復(fù)雜設(shè)備、家具等的消毒，無需搬動(dòng)家具及設(shè)備即能達(dá)到消毒目的。諸多研究表明汽化過氧化氫對(duì)包括耐甲氧西林葡萄球菌［19］、艱難梭狀芽孢桿菌［20］、炭疽桿菌芽孢［21］、結(jié)核分枝桿菌［22］、朊病毒［23］在內(nèi)的多種微生物均可達(dá)到消毒技術(shù)規(guī)范規(guī)定的滅菌水平。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用汽化過氧化氫消毒裝置進(jìn)行ICU 的環(huán)境物表強(qiáng)化消毒，合格率為95.89%，消毒效果遠(yuǎn)優(yōu)于傳統(tǒng)含氯消毒劑擦拭消毒法，與國內(nèi)、國外多項(xiàng)研究結(jié)果一致。此外，過氧化氫最終分解產(chǎn)物為氧氣和水，沒有化學(xué)殘留，不會(huì)引起健康和安全問題。

3.4 汽化過氧化氫消毒裝置用于醫(yī)院環(huán)境消毒的不足之處

盡管汽化過氧化氫消毒裝置用于醫(yī)院環(huán)境及物體表面消毒效果喜人，其仍有需要改進(jìn)的地方。第一，汽化過氧化氫不能清除灰塵和污跡，所以使用前需對(duì)環(huán)境和物體表面進(jìn)行初步清潔。第二，使用時(shí)為防止過氧化氫稀釋，需要清空室內(nèi)的病人和醫(yī)護(hù)人員，緊閉門窗，關(guān)閉空調(diào)、供暖等設(shè)備，故只能作為終末消毒。第三，基于其消毒機(jī)理對(duì)過氧化氫的濃度要求較高，需在使用汽化過氧化氫消毒裝置時(shí)監(jiān)測(cè)過氧化氫濃度，以確保消毒效果。

本研究發(fā)現(xiàn)汽化過氧化氫消毒裝置用于ICU 病房物體表面消毒效果確切，操作方便，不依賴于操作人員的知識(shí)文化水平、感控意識(shí)等，消毒效果可靠，是醫(yī)院環(huán)境尤其是ICU 等高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域環(huán)境終末消毒、強(qiáng)化消毒的優(yōu)良選擇。