普珍 索朗拉姆

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，西藏 拉薩 850000）

隨著醫(yī)院藥學(xué)的快速發(fā)展以及以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型，實(shí)現(xiàn)藥房自動(dòng)化是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，住院藥房口服擺藥機(jī)的引進(jìn)，改變了傳統(tǒng)手工擺藥的藥學(xué)服務(wù)模式，提高了工作效率與藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。為了保證住院患者用藥安全、有效，2019 年1 月份，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院引進(jìn)一臺(tái)Xana?U4002 W 型全自動(dòng)口服擺藥機(jī)，也稱為單劑量分包機(jī)（單包機(jī)）。單包機(jī)在綜合醫(yī)院的使用，不僅可以減少藥物的浪費(fèi)，提高病人的用藥依從性，節(jié)約病人的醫(yī)藥費(fèi)用，而且安全、衛(wèi)生。

單包機(jī)的工作原理是醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)將住院患者的醫(yī)囑信息傳送到全自動(dòng)單劑量藥品分包機(jī)，分包機(jī)將患者單次口服的藥片、膠囊、膠丸包入同一個(gè)藥袋，并在上面打印患者的用藥信息［1］。單劑量分包機(jī)在國(guó)外及內(nèi)地醫(yī)院廣泛使用，但是在西藏地區(qū)目前屬于相對(duì)空白和摸索的階段，在近三年的應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有很多的問(wèn)題。

1 相關(guān)問(wèn)題與解決方法

1.1 藥品拆零、剝藥、藥盒、備用槽加藥等環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問(wèn)題

1.1.1 藥品拆零。由于單包機(jī)在分包過(guò)程中需要將不同藥品裝到同一個(gè)藥袋內(nèi)，所以藥師會(huì)為了節(jié)約時(shí)間，口服醫(yī)囑下達(dá)后能夠及時(shí)完成分包，用量大的藥品提前拆零放在儲(chǔ)藥盒里，用的時(shí)候直接加入擺藥盒，但是在拆零的過(guò)程中由于接觸到了空氣、光線以及微生物等物質(zhì)，如果拆零環(huán)節(jié)不合理，會(huì)對(duì)藥品質(zhì)量造成一定影響，甚至影響臨床應(yīng)用效果［2］?？诜[藥室需要健全藥品拆零制度及標(biāo)準(zhǔn)流程，按照《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定，拆零藥品必須建立拆零記錄，以便及時(shí)掌握拆零藥品的生產(chǎn)單位及銷(xiāo)售去向，確保拆零藥品的安全用藥［3］。為了保證拆零工作的衛(wèi)生，平時(shí)需注意室內(nèi)衛(wèi)生，定期用75%的酒精浸泡或擦拭藥盒、切片器、鑷子和備用藥槽等操作工具，包藥前需洗手、戴一次性手套、口罩、帽子等。對(duì)于拆零工作費(fèi)時(shí)費(fèi)力問(wèn)題方面，若藥品生產(chǎn)廠家能提供針對(duì)分包機(jī)大包裝量的藥品，不僅有效地解決藥品拆零工作量大的問(wèn)題，還可以節(jié)約資源和成本，從而提高單包機(jī)的工作效率。

1.1.2 剝藥環(huán)節(jié)。剝藥過(guò)程若不注意易出現(xiàn)包錯(cuò)藥、混入雜質(zhì)等問(wèn)題，所以在用剝藥機(jī)進(jìn)行剝藥時(shí)，由于藥品滯留在剝藥機(jī)的下滑通道及殼體內(nèi)，再進(jìn)行下一種藥品剝離時(shí)，之前滯留的藥品可能會(huì)混入進(jìn)來(lái)。所以每次剝完一種藥品時(shí)要徹底檢查剝藥機(jī)藥品下滑通道及剝藥機(jī)殼體內(nèi)是否有藥品的存留，發(fā)現(xiàn)殘留立即處理。剝藥時(shí)，產(chǎn)生的小鋁箔、藥粉、藥渣一同加入到儲(chǔ)備盒或者藥盒中，造成設(shè)備在進(jìn)行落藥時(shí)，這些異物被誤認(rèn)為一粒藥品，造成包藥錯(cuò)誤。為了保證剝完藥品的純凈度，將藥品倒入篩中進(jìn)行過(guò)濾，將藥粉、碎渣、小的異物過(guò)濾掉，同時(shí)將藥品全部攤開(kāi)查看是否有較大顆粒的異物沒(méi)有被過(guò)濾掉，進(jìn)行手工挑揀出來(lái)。

1.1.3 藥盒加藥環(huán)節(jié)。將拆零的藥品加入擺藥機(jī)藥盒時(shí)，若不注意藥名、形狀、大小、顏色相似藥品易出現(xiàn)差錯(cuò)，如本院使用的地塞米松片、潑尼松片、維生素B6 片等均為白色圓形片劑，大小相似，難以區(qū)分。每次加藥時(shí)，將所加藥品名稱、規(guī)格、廠家及實(shí)物和藥盒上的藥品名稱、規(guī)格廠家及盒中的實(shí)物藥品進(jìn)行核對(duì)，保證一致后再進(jìn)行加藥。將藥盒放回設(shè)備時(shí)，為了避免發(fā)生放錯(cuò)藥盒位置情況，首先有藥盒IF綁定功能的要使用此功能，然后每次將藥盒放回藥柜上時(shí)，一定要對(duì)藥盒上的位置號(hào)和藥柜上的位置號(hào)進(jìn)行核對(duì)，保證一致后再放上。

1.1.4 備用藥槽加藥環(huán)節(jié)。備用藥槽是主要用于擺放或添加非整片藥、用量少用藥頻率低的藥品、藥片過(guò)大或性狀不規(guī)則不適宜定制擺藥藥盒的藥品、拆零后易變質(zhì)的藥品等，加藥位置與劑量的準(zhǔn)確性是影響備用藥槽加藥環(huán)節(jié)的關(guān)鍵因素。若加藥位置錯(cuò)誤可引起少包藥或多包藥的情況；劑量不準(zhǔn)確或加錯(cuò)藥，尤其如茶堿類(lèi)、地高辛等血藥濃度范圍窄，安全系數(shù)小的藥品，會(huì)引起嚴(yán)重的藥害事件。在備用藥槽加藥時(shí)，加藥和核對(duì)人員需要集中注意力，一定要將所加藥品名稱、規(guī)格、廠家及實(shí)物和備用藥槽添加提示信息、加藥格子等進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)，保證準(zhǔn)確無(wú)誤后再進(jìn)行加藥，所有過(guò)程需要雙人操作。為了避免影響藥物的治療效果，對(duì)上述不適合拆零的藥品應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)拆。

1.2 設(shè)備本身清潔及藥盒更換問(wèn)題

1.2.1 收集部及藥斗、漏藥通道等若沒(méi)有定期清潔，殘留的藥粉造成藥品下落速度變慢，造成藥品滯后引起的少包多包問(wèn)題和污染其他藥品情況。所以口服擺藥室的工作人員每天包藥前或完成當(dāng)天包藥工作后，按照《硬件日常清潔維護(hù)》操作卡片對(duì)機(jī)器進(jìn)行清潔，對(duì)機(jī)器內(nèi)部通道由單包機(jī)工程師每季度進(jìn)行一次清潔工作；為了減少藥粉，潑尼松片等粉質(zhì)比較多的藥品加到藥盒之前需過(guò)篩。

1.2.2 擺藥機(jī)藥盒的出藥口是按照藥片或膠囊的大小尺寸定制的，藥物有更換廠家、新藥引進(jìn)或藥品形狀大小變化時(shí)未及時(shí)匹配合適藥盒，不合適的藥盒在設(shè)備上使用造成藥品卡藥和多落問(wèn)題，一定要及時(shí)調(diào)試藥盒或聯(lián)系工程師進(jìn)行定制新藥盒的工作，避免影響患者使用藥品，應(yīng)盡量減少經(jīng)常更換藥品廠家頻率。如果將來(lái)廠家能開(kāi)發(fā)出可自行調(diào)整出藥口厚度和寬度的藥盒，不僅節(jié)約成本、節(jié)省時(shí)間，不耽誤正常包藥，還避免資源浪費(fèi)。

1.3 藥品儲(chǔ)存條件問(wèn)題

1.3.1 藥品單劑量分包工作在醫(yī)院治療中廣泛應(yīng)用，因?yàn)槲鞑氐貐^(qū)海拔高、氣候干燥，口服擺藥室冬季平均溫度在15 度左右、濕度在20%以下。由于天氣干燥的原因，一些藥品（如維生素B2 片、葉酸片等）因?yàn)橘|(zhì)地松脆在切片機(jī)使用或包藥過(guò)程中易碎，容易變成粉末；軟膠囊（如維生素E 軟膠囊）長(zhǎng)時(shí)間的放置使囊壁易風(fēng)化引起漏油現(xiàn)象；此外在藥品拆零過(guò)程中有些膠囊（如烏靈膠囊）可能是因?yàn)楦吆０蔚貐^(qū)氣壓的問(wèn)題會(huì)出現(xiàn)膠囊漲破現(xiàn)象，這些問(wèn)題增加了藥品的浪費(fèi)，隨之出現(xiàn)污染其他藥品或藥盒、機(jī)器以及少包、多包等各種問(wèn)題，不僅加大了工作量，而且有可能因?yàn)榘e(cuò)藥物引起嚴(yán)重的藥害事件。為了增加口服擺藥室內(nèi)的濕度，前期配置了加濕器，平時(shí)上下班的時(shí)候室內(nèi)經(jīng)常灑水，從而濕度可以維持在30%以上；減少了藥品拆零種類(lèi)，有些用量少、易干燥、易風(fēng)化的軟膠囊不納入藥盒不做拆零，在備用藥槽現(xiàn)拆現(xiàn)用；對(duì)用量大的藥品做適量拆零，放置時(shí)間一般不超過(guò)一周；對(duì)個(gè)別膠囊及藥片拆零時(shí)不使用剝藥機(jī)，而手工拆零；如氣壓?jiǎn)栴}膠囊出現(xiàn)漲破現(xiàn)象，因?yàn)闈q破膠囊數(shù)量較多，所以申請(qǐng)庫(kù)房與藥品供應(yīng)商或廠家聯(lián)系，要求在制藥技術(shù)中有所改進(jìn)。

1.3.2 西藏地區(qū)秋冬季粉塵較大，容易污染藥品及機(jī)器，造成擺藥機(jī)無(wú)法正確識(shí)別藥片數(shù)量造成落藥失敗或落藥數(shù)量錯(cuò)誤。為了避免這些問(wèn)題盡量減少藥品在藥盒中放置時(shí)間，加強(qiáng)口服擺藥室的室內(nèi)衛(wèi)生，加藥時(shí)對(duì)藥品進(jìn)行過(guò)篩，定時(shí)清理機(jī)器、藥盒、藥篩、切片器等工具。

1.3.3 西藏地區(qū)紫外線強(qiáng)容易引起藥品變色變質(zhì)。所有藥品應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)上的儲(chǔ)存條件放置，需要避光的藥品放在原裝盒或使用遮光布來(lái)避光。

1.4 藥品庫(kù)存、效期、盤(pán)點(diǎn)等方面管理問(wèn)題

1.4.1 口服擺藥室所有藥品以片為單位管理，故平時(shí)做出入庫(kù)時(shí)一定要保證其數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)性。為了避免出差錯(cuò)工作人員一定要掌握藥品用量，根據(jù)用量進(jìn)行出入庫(kù)申請(qǐng)，需保證所有出入庫(kù)操作過(guò)程準(zhǔn)確無(wú)誤。

1.4.2 為了保證藥品的有效性，平時(shí)應(yīng)以先進(jìn)先出、近期先出原則陳列或使用藥品；每月進(jìn)行藥品的清效期工作，效期近1 年之內(nèi)的都要在近效期一欄公示。為了不出現(xiàn)藥品過(guò)期現(xiàn)象，平時(shí)應(yīng)按藥品用量情況進(jìn)行入庫(kù)申請(qǐng)，不宜過(guò)多領(lǐng)取或拆零藥品，用量少的近效期藥品與其他部門(mén)盡早調(diào)換或做退庫(kù)處理。藥品拆零后，破壞了藥品廠家配備的原包裝，一定程度上可能影響藥品的穩(wěn)定性，為了保障藥品的臨床有效性，目前我院拆零藥品實(shí)行的保質(zhì)期為6個(gè)月，拆零量也應(yīng)以藥品用量情況為準(zhǔn)，拆完藥后在拆零登記本和拆零盒上進(jìn)行登記。

1.4.3 口服擺藥室每月月末進(jìn)行一次盤(pán)點(diǎn)清庫(kù)，二級(jí)庫(kù)、藥盒中所有的藥品都要進(jìn)行數(shù)量的清點(diǎn)，對(duì)庫(kù)存和實(shí)數(shù)不一致的藥品需要進(jìn)行原因的分析。所有藥品都要人工數(shù)片，數(shù)片工作不僅耗時(shí)耗力，也可能存在人為差錯(cuò)導(dǎo)致的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、數(shù)片過(guò)程對(duì)藥品造成一定程度的污染以及裝錯(cuò)藥盒或藥盒放錯(cuò)位置等問(wèn)題。為了提高盤(pán)點(diǎn)工作效率、準(zhǔn)確率以及藥品潔凈度，參與盤(pán)點(diǎn)的所有工作人員全程需要帶衛(wèi)生手套和口罩，每次數(shù)完一種藥品對(duì)裝藥盤(pán)、勺子等工具進(jìn)行清潔；熟悉藥品和藥盒正確的擺放位置以及盡量掌握拆零藥片或膠囊的形態(tài)大小；在條件允許情況下購(gòu)買(mǎi)單劑量分包機(jī)時(shí)因當(dāng)同時(shí)購(gòu)買(mǎi)配套數(shù)片機(jī)，不僅可以節(jié)省時(shí)間提高工作效率，還可以減少差錯(cuò)事故，有效提高安全性。

1.5 兒科備用藥槽加藥、換紙、換墨等問(wèn)題

1.5.1 兒科備用藥槽加藥問(wèn)題：給兒科病人使用單包機(jī)包藥時(shí)，由于兒科病人的藥量很小，醫(yī)囑會(huì)出現(xiàn)很多十分之一或甚至二十分之一的藥量，單包機(jī)的工作人員切片時(shí)目前都是根據(jù)目測(cè)的，準(zhǔn)確率有很大的差異。因?yàn)閮和瘜?duì)藥物的敏感度與成人不同，很小的劑量就會(huì)產(chǎn)生不良后果。為了提高劑量的準(zhǔn)確率和藥品的有效性，劑量超過(guò)六分之一的藥品，整片拿回科室后以水分法發(fā)放給病人為宜。

1.5.2 包藥過(guò)程中換紙、換墨工作較頻繁，為了順利開(kāi)展包藥工作，熟練掌握單包機(jī)換紙、換墨操作以及卡紙、藥片散落等的處理方法。

1.6 電腦操作方面問(wèn)題

1.6.1 所有納入單包機(jī)的藥品需要先進(jìn)行注冊(cè)、上架等一系列操作，若不會(huì)操作或操作有誤，會(huì)導(dǎo)致無(wú)法包藥或包藥錯(cuò)誤情況，所以口服擺藥室所有工作人員必須熟練掌握單包機(jī)藥品注冊(cè)、上下架等操作。

1.6.2 單包機(jī)對(duì)接于醫(yī)院HIS 系統(tǒng)，為了確保醫(yī)院HIS 系統(tǒng)與單包機(jī)對(duì)接數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性，若HIS系統(tǒng)程序需要更改或升級(jí)，先一定要與單包機(jī)工程師聯(lián)系，不然傳送錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，會(huì)導(dǎo)致無(wú)法正常包藥甚至引起其他差錯(cuò)事故。

1.7 成本問(wèn)題

購(gòu)買(mǎi)單包機(jī)的裸機(jī)費(fèi)本身就很貴，再加上后期的維保費(fèi)，墨袋、藥袋、藥盒等耗材費(fèi)用，運(yùn)行成本較高。而且國(guó)內(nèi)所有醫(yī)院目前未向患者另行收取附加的耗材費(fèi)用，均由醫(yī)院自行承擔(dān)，故平時(shí)應(yīng)節(jié)約用藥袋、墨袋等材料，如能找到國(guó)產(chǎn)替代產(chǎn)品也可降低成本。

2 結(jié)果與討論

2.1 改進(jìn)了工作流程

擺藥機(jī)的引入改變了我院住院病人以按盒領(lǐng)取發(fā)放、一次性交代藥品用法用量的傳統(tǒng)發(fā)藥模式。藥師對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行合理性的審核核對(duì)后再進(jìn)行包藥，保證了患者用藥的安全性，包完的藥袋上標(biāo)有患者姓名、床號(hào)、藥名、服藥時(shí)間、包藥時(shí)間、特殊囑咐（如餐前服用、整片吞服等）等關(guān)鍵信息，患者按照藥袋上的要求服用即可，不僅衛(wèi)生方便，而且一定程度上提高患者用藥依從性。

2.2 提高了擺藥效率

單包機(jī)以60 袋/min 的速度進(jìn)行包藥,全院所有病區(qū)每天的口服藥在兩到三小時(shí)內(nèi)包完，遇到周末和節(jié)假日還可以提前執(zhí)行三天的醫(yī)囑進(jìn)行包藥，不僅能夠解決人員緊缺問(wèn)題，還能把更多的時(shí)間用于醫(yī)囑審核、核對(duì)等其他藥學(xué)服務(wù)工作。

3 結(jié)語(yǔ)

口服擺藥機(jī)的使用提高了擺藥工作效率，保障了患者用藥安全，從而提高患者用藥依從性以及對(duì)醫(yī)院的滿意度，促進(jìn)藥師的服務(wù)向以患者為中心的轉(zhuǎn)變。但對(duì)于藥師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和操作技能也有了更高要求，同時(shí)還需完善相應(yīng)的崗位職責(zé)和操作規(guī)程，以促進(jìn)擺藥機(jī)的應(yīng)用和推行，實(shí)現(xiàn)藥房的自動(dòng)化。