陳柱 夏家怡 徐倩 陳韻佳 孫勇 單春雷

腦卒中包括腦出血及腦梗塞，在死亡原因中位列第二[1]，占全球總死亡人數(shù)的11.8%[2]。失語(yǔ)癥是語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)受損所致的嚴(yán)重后天性交流障礙綜合癥[3]，嚴(yán)重影響患者社會(huì)參與、獨(dú)立性和總體生活質(zhì)量[4]。單位治療時(shí)間內(nèi)充分整合醫(yī)療資源，盡早改善和恢復(fù)語(yǔ)言功能，成為語(yǔ)言康復(fù)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。

頭針可通過(guò)針刺頭皮特定言語(yǔ)功能區(qū)域，增加對(duì)應(yīng)區(qū)域腦血流量，促進(jìn)腦組織病灶的吸收，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)環(huán)路修復(fù)，進(jìn)而改善言語(yǔ)功能[5]。鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)(mirror neuron system based therapy，MNST)運(yùn)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)，通過(guò)觀察模仿激活大腦內(nèi)特殊的鏡像神經(jīng)元，直接在觀察者大腦中映射出看到的動(dòng)作、語(yǔ)言、情緒，并參與動(dòng)作的理解、模仿、社會(huì)認(rèn)知等。因鏡像神經(jīng)元分布區(qū)域與語(yǔ)言功能區(qū)吻合，故在失語(yǔ)癥康復(fù)中有肯定療效[6]。本研究采用隨機(jī)、單盲、對(duì)照研究將頭針治療與MNST相結(jié)合，觀察其對(duì)腦卒中后非流利性失語(yǔ)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為多組平行對(duì)照設(shè)計(jì)，納入2019年4月～2020年1月上海市第二康復(fù)醫(yī)院住院治療的腦卒中后非流利性失語(yǔ)患者45例，受累側(cè)均為右側(cè)。符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》中腦出血、腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)；經(jīng)國(guó)際公認(rèn)的西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)（western aphasia battery，WAB ）診斷為非流利性失語(yǔ)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡25～80歲；首次單側(cè)發(fā)病，病程3周～12個(gè)月，病情穩(wěn)定；保留部分理解能力和手動(dòng)能力；可佩戴VR眼鏡進(jìn)行至少0.5 h治療；配合頭針；可耐受0.5～1 h評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肝、腎等疾??；重度語(yǔ)言、認(rèn)知、意識(shí)障礙、情緒或精神障礙；妊娠期和哺乳期婦女；體質(zhì)弱，暈針，不適合針刺治療。脫落標(biāo)準(zhǔn)：臨床觀察不足4周，中途因各種因素拒絕繼續(xù)進(jìn)行，未完成試驗(yàn)者。終止標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重不良發(fā)應(yīng)；出現(xiàn)危重癥；不能遵醫(yī)囑治療者。將患者隨機(jī)分為3組，每組15例。3組受試者年齡、性別、病程、損傷類型及受累側(cè)均無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料比較（±±S，n）

表1 患者一般資料比較（±±S，n）

完全性失語(yǔ)（golobal aphasia，GA）；Broca失語(yǔ)（broca aphasia，BA）；經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（transcortical motor aphasia，TCM）；經(jīng)皮質(zhì)混合性失語(yǔ)（transcortical mixed aphasia，MT）

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲） 病程（月） 卒中類型 失語(yǔ)類型男 女 腦梗死 腦出血 GA BA TCM MT頭針組 15 8 7 65.13±9.02 7.73±3.24 13 2 8 4 3 0鏡像神經(jīng)元組 15 11 4 64.93±14.19 7.87±3.25 13 2 5 6 1 3聯(lián)合治療組 15 12 3 63.73±16.45 7.80±2.46 14 1 5 8 1 1 χ2/F 2.696 0.047 0.007 1.000 0.833 P 0.365 0.954 0.993 0.450 0.894

本研究通過(guò)上海市第二康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 入組準(zhǔn)備 初篩后進(jìn)入分組的受試者佩戴VR眼鏡進(jìn)行預(yù)訓(xùn)練，無(wú)不適反應(yīng)且能維持注意力完成30 min訓(xùn)練。訓(xùn)練材料選擇“洗手”、“刷牙”、“吃飯”、“拿杯子”等日常素材。對(duì)患者、家屬/陪護(hù)進(jìn)行失語(yǔ)癥康復(fù)和日常交流方式方法宣教及指導(dǎo)。

1.2.2 常規(guī)治療 采取一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練方式，分析受試者評(píng)估結(jié)果，以遺留的優(yōu)勢(shì)語(yǔ)言功能為切入點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性聽(tīng)理解、發(fā)音、復(fù)述或書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練，進(jìn)而誘導(dǎo)語(yǔ)言表達(dá)及交流。訓(xùn)練過(guò)程中注重多感官通道的刺激輸入（聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)等）。治療時(shí)間30 min，1次/d，每周5 d，一療程4周。

1.2.3 分組治療 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練30 min后,依據(jù)分組情況再進(jìn)行30 min治療。治療周期同常規(guī)治療。

頭針治療組采用0.30*25 mm不銹鋼毫針進(jìn)行針刺，針尖與頭皮呈15～30°刺入，以“H”點(diǎn)為中心刺入，得氣后捻針1 min，在其周圍呈放射狀距中心2 cm向中心圍刺，配以“焦氏頭針”刺激言語(yǔ)Ⅰ區(qū)。

鏡像神經(jīng)元治療組采用失語(yǔ)癥鏡像神經(jīng)元康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)[蘇州明斯特醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)MNST1.0（6TD）]，選擇其中100個(gè)言語(yǔ)/手動(dòng)作視頻。囑患者取坐立位，觀察并模仿講話者口型復(fù)述。

聯(lián)合治療組采用頭針與鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行，患者留針時(shí)進(jìn)行言語(yǔ)、手動(dòng)作動(dòng)態(tài)視頻觀看，同時(shí)進(jìn)行跟讀復(fù)述。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

采用評(píng)定，計(jì)算失語(yǔ)商（aphasi quotieat，AQ)、操作商（performance quotient，PQ）。WAB能給出定量的失語(yǔ)商（AQ值）和各對(duì)應(yīng)語(yǔ)言項(xiàng)目評(píng)分，全面評(píng)估語(yǔ)言能力，可作為失語(yǔ)癥好轉(zhuǎn)與惡化的評(píng)價(jià)指標(biāo)[8，9]。參照波士頓失語(yǔ)檢查（The boston diagnostic aphasia，BDAE）評(píng)價(jià)失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度，等級(jí)越高代表語(yǔ)言功能越好。參照BDAE命名量表[10]，收集名詞及動(dòng)作圖片素材各30個(gè)，評(píng)估患者命名能力，得分越高，命名能力越強(qiáng)。采用非語(yǔ)言認(rèn)知評(píng)估量表（non-language-based cognitive assessment，NLCA）評(píng)估認(rèn)知功能，總分80分,得分低于70分認(rèn)為存在認(rèn)知障礙。滿意度評(píng)價(jià)[11]主要從患者及家屬/陪護(hù)的角度對(duì)患者語(yǔ)言交流能力進(jìn)行評(píng)測(cè)，共10項(xiàng)，總分100分。得分≥90分計(jì)為“滿意”。分值越高，說(shuō)明療效滿意度越高。

1.4 療效評(píng)價(jià)

采用Nimodipine method尼莫地平法計(jì)算公式，失語(yǔ)癥療效指數(shù)=（治療前AQ值-治療后AQ值）/治療前AQ值×100%。根據(jù)失語(yǔ)癥療效指數(shù)即失語(yǔ)商（AQ）的增加率、BDAE失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度改善等級(jí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。基本恢復(fù)：AQ增長(zhǎng)率≥90%或BDAE等級(jí)提高3級(jí)；顯效：60%≤AQ增長(zhǎng)率≤89%或BDAE等級(jí)提高2級(jí)；有效：30%≤AQ增長(zhǎng)率≤59%或BDAE等級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效：AQ評(píng)分增長(zhǎng)率低于30%或失語(yǔ)嚴(yán)重程度等級(jí)無(wú)變化甚至更差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料予以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組內(nèi)比較，治療前3組被試各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。治療后3組的AQ、PQ、NLCA、命名得分、BDAE等級(jí)較治療前改善明顯（P＜0.05）。

組間比較，聯(lián)合治療組AQ、PQ以及NLCA的增長(zhǎng)值均最高。BDAE改善幅度明顯優(yōu)于其他組（P＜0.05）。聯(lián)合治療組患者家屬滿意度高于其他組，且與頭針組比較有顯著差異（P＜0.05）。鏡像神經(jīng)元組命名改善最多，見(jiàn)表2～4。

表2 治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較

表3 BDAE顯效率評(píng)價(jià)

表4 3組結(jié)果指標(biāo)比較

結(jié)束治療2周后，對(duì)受試者后續(xù)情況問(wèn)詢調(diào)查，86.67%的受試者表示語(yǔ)言狀態(tài)能維持，2周內(nèi)無(wú)明顯變化，其中4.4%的患者反映狀態(tài)可維持且有進(jìn)步，8.8%的患者反映不及在院治療狀態(tài)。

3 討論

失語(yǔ)癥康復(fù)的療效取決于大腦語(yǔ)言網(wǎng)絡(luò)的相關(guān)皮質(zhì)及其聯(lián)系的皮質(zhì)下纖維結(jié)構(gòu)是否能重新連接，特別是與語(yǔ)言功能區(qū)關(guān)系密切的區(qū)域，如顳上回后部皮質(zhì)(wernicke區(qū))和額下回皮質(zhì)(broca區(qū))以及額、頂、顳等其他相關(guān)腦區(qū)[12]。鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)治療失語(yǔ)癥主要關(guān)注點(diǎn)在鏡像神經(jīng)元區(qū)域，包括Broca區(qū)等重要語(yǔ)言功能區(qū)。“焦氏頭針”治療失語(yǔ)癥聚焦點(diǎn)在“言語(yǔ)I區(qū)”，是大腦Broca區(qū)體表投射區(qū)。隨著針刺技術(shù)的發(fā)展及與現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)技術(shù)的相互交融，中西醫(yī)結(jié)合治療失語(yǔ)癥的策略受到廣泛關(guān)注[13]，且對(duì)失語(yǔ)癥治療有肯定療效。

基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)[14]及頭針[15]能激活相似語(yǔ)言區(qū)，本研究選用“焦氏頭針”[16]，針刺言語(yǔ)I區(qū)及Broca區(qū)頭皮投影區(qū)，增加了大腦語(yǔ)言功能區(qū)皮質(zhì)血流量及活性因子的補(bǔ)給，改善腦組織損傷所致水腫，促進(jìn)了損傷區(qū)大腦神經(jīng)元的功能重組，最終使非流利性失語(yǔ)（包括Broca失語(yǔ)）患者語(yǔ)言功能得以康復(fù)。這與黎氏等[17]研究結(jié)果相同。而使用頭針刺激功能皮質(zhì)對(duì)應(yīng)區(qū)的穴位，能易化對(duì)應(yīng)局部肌肉的活動(dòng)，影響張力及肌纖維的募集，通過(guò)改善肌肉功能，為語(yǔ)言的表達(dá)和輸出提供有力支持[18，19]，輔以鏡像神經(jīng)元的激活，內(nèi)外聯(lián)動(dòng)，比單一頭針治療，更有助于大腦語(yǔ)言區(qū)的激活和功能恢復(fù)，最終提高康復(fù)療效改善語(yǔ)言功能。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組表現(xiàn)更好?？赡軝C(jī)制為鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)在失語(yǔ)癥治療中主要激活區(qū)域?yàn)锽roca區(qū)、前額葉等語(yǔ)言功能區(qū)[20]，而“焦氏頭針”針刺言語(yǔ)Ⅰ區(qū)對(duì)應(yīng)區(qū)域即為Broca區(qū)，頭針結(jié)合MNST治療既滿足傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)要求、大腦功能區(qū)域?qū)?yīng)關(guān)系，又結(jié)合現(xiàn)代神經(jīng)科學(xué)原理，且作用區(qū)域較吻合。筆者推測(cè)中西同源，針刺時(shí)頭針通過(guò)穴位刺激將信號(hào)經(jīng)脊髓送入大腦[21]，影響大腦語(yǔ)言功能區(qū)血流量、細(xì)胞因子代謝等微環(huán)境變化[22]，而鏡像神經(jīng)元治療通過(guò)手部動(dòng)作視頻觀察引起的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)刺激直接激活分布于語(yǔ)言功能區(qū)的鏡像神經(jīng)元[23]，如此內(nèi)外聯(lián)動(dòng)形成神經(jīng)環(huán)路，調(diào)控大腦語(yǔ)言相關(guān)網(wǎng)絡(luò)共同作用于受試者，從而提高非流利性失語(yǔ)患者語(yǔ)言功能。這種模式表現(xiàn)出在提高患者語(yǔ)言命名、交流以及認(rèn)知功能方面的優(yōu)勢(shì)，與前人研究相吻合[24，25]。

本研究結(jié)果顯示，鏡像神經(jīng)元治療組在動(dòng)名詞命名中表現(xiàn)更好，證實(shí)了鏡像神經(jīng)元治療對(duì)患者命名能力的影響，與前期研究結(jié)果相符合[7，26]?？赡艿臋C(jī)制是鏡像神經(jīng)元的屬性決定患者在觀察手部運(yùn)動(dòng)時(shí)觸發(fā)了與鏡像神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)中和言語(yǔ)皮層相關(guān)的動(dòng)作[27]。對(duì)口腔運(yùn)動(dòng)、手勢(shì)和口腔運(yùn)動(dòng)模仿的動(dòng)作觀察激活了大腦中相應(yīng)的信號(hào)并進(jìn)行了適當(dāng)反饋，易化了動(dòng)作相關(guān)詞匯的識(shí)別和提取，提高了患者的命名能力[28]。聯(lián)合治療對(duì)命名沒(méi)有更好的效果，考慮到頭針結(jié)合鏡像神經(jīng)元治療時(shí)，更多的血流量可能分布到與認(rèn)知、注意、理解、表達(dá)等不同大腦區(qū)域，沒(méi)有聚焦激活Broca區(qū)在命名的語(yǔ)義分析、語(yǔ)音輸出中也擔(dān)任重要角色的腦區(qū)[29]，從而影響了命名能力的改善，導(dǎo)致效果不及鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的單一治療。筆者推測(cè)單純鏡像神經(jīng)元治療下的激活腦區(qū)與命名功能區(qū)域可能更契合。

本研究不足之處在于樣本量小，研究周期為4周，可能是導(dǎo)致部分評(píng)估指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。將進(jìn)一步增大樣的研究，深入探討頭針的刺激區(qū)域、頭針的介入時(shí)間順序及其與腦功能定位對(duì)應(yīng)間的關(guān)系，為失語(yǔ)癥患者尋找更有效的康復(fù)方法。