熊芬 謝林怡 蘭蘭 冀飛

1 前言

隨著聽(tīng)神經(jīng)瘤外科治療技術(shù)的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越注重患者術(shù)中的神經(jīng)（面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)）功能保存和術(shù)后的生活質(zhì)量。聽(tīng)力監(jiān)測(cè)作為聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中保留患者聽(tīng)力的一種輔助手段，扮演著重要角色。成人的中樞神經(jīng)元是不可再生的，且臨床上尚無(wú)有效的神經(jīng)元修復(fù)方法，因此，聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)中一旦損傷耳蝸神經(jīng)，會(huì)導(dǎo)致耳蝸神經(jīng)功能永久性損傷[1]。手術(shù)對(duì)耳蝸神經(jīng)的損傷可通過(guò)多種方式誘發(fā)，手術(shù)直接創(chuàng)傷是最常見(jiàn)的途徑。考慮聽(tīng)神經(jīng)瘤的起源與耳蝸神經(jīng)的解剖位置關(guān)系，術(shù)中鉆入內(nèi)聽(tīng)道、手術(shù)牽引或隨后的腫瘤切除操作中，相比于面神經(jīng)和前庭神經(jīng)，耳蝸神經(jīng)更容易暴露[2]。手術(shù)中內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈出現(xiàn)梗塞、破裂或血管痙攣等缺血性損傷的變化，可能造成術(shù)后聽(tīng)力損失的發(fā)生[3]。因此，合理利用聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)耳蝸神經(jīng)結(jié)構(gòu)完整性及相應(yīng)血供實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，減少或避免醫(yī)源性損傷對(duì)術(shù)后聽(tīng)功能的影響至關(guān)重要。

聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)受到聲刺激后，其神經(jīng)通路上的各級(jí)神經(jīng)元和神經(jīng)連接以電位變化的形式響應(yīng)，電位變化可通過(guò)遠(yuǎn)場(chǎng)或近場(chǎng)的方式記錄到。誘發(fā)的電位為聽(tīng)力監(jiān)測(cè)提供了神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)是通過(guò)聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）、耳蝸電圖（electrocochleography, ECochG）、耳蝸神經(jīng)動(dòng)作電位（cochlear nerve action potential, CNAP）等聽(tīng)覺(jué)電生理測(cè)試，監(jiān)測(cè)術(shù)中耳蝸神經(jīng)功能完整性，聽(tīng)力師通過(guò)觀(guān)察神經(jīng)電位的波形變化，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中造成耳蝸神經(jīng)的牽拉、壓迫或內(nèi)耳供血系統(tǒng)障礙等對(duì)聽(tīng)覺(jué)通路造成損害的操作，據(jù)此給術(shù)中醫(yī)生預(yù)警信號(hào)及時(shí)調(diào)整手術(shù)操作方式，從而得到較高術(shù)后聽(tīng)功能保存率[4]。術(shù)中常規(guī)聽(tīng)力監(jiān)測(cè)的引入，不僅有助于保存耳蝸神經(jīng)功能的完整性，也提高了術(shù)后聽(tīng)功能的保存率，其作為保護(hù)耳蝸神經(jīng)功能的常規(guī)手段得到普遍認(rèn)可。 然而，如何獲得穩(wěn)定可靠的誘發(fā)電位反應(yīng)，解釋電信號(hào)改變的意義，以及判讀假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果仍是術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)亟需解決的問(wèn)題。針對(duì)不同情況，靈活組合不同術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)，以指導(dǎo)手術(shù)，最大程度保留術(shù)后聽(tīng)力，是未來(lái)術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)研究的焦點(diǎn)。

2 聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展

Elliott等[5]成功切除聽(tīng)神經(jīng)瘤且保留患者的聽(tīng)力， 但聽(tīng)力保留純屬是一種幸運(yùn)。1977年，Selters WA等[6]首次將ABR應(yīng)用于聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)。20世紀(jì)80年代初，術(shù)中ABR監(jiān)測(cè)已被廣泛應(yīng)用于聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中，目的是防止聽(tīng)力損失，建立手術(shù)操作與聽(tīng)覺(jué)結(jié)構(gòu)損傷之間的相關(guān)性，并判斷聽(tīng)力預(yù)后[7]。1981年，蝸神經(jīng)動(dòng)作電位監(jiān)測(cè)技術(shù)逐漸發(fā)展，同樣可以用于實(shí)時(shí)評(píng)估耳蝸神經(jīng)電反應(yīng)，臨床效果更為理想[8]。1988年，耳蝸電圖被用于術(shù)中實(shí)時(shí)評(píng)估耳蝸至耳蝸神經(jīng)通路及內(nèi)耳血供的狀態(tài)[9]，使聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中的聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)在時(shí)效性上得到顯著改善。至此，聽(tīng)力監(jiān)測(cè)已發(fā)展成為術(shù)中迅速糾正可逆性耳蝸神經(jīng)損傷、防止永久性耳蝸神經(jīng)功能缺損的成熟技術(shù)。韓東一等[10]2003年首次在國(guó)內(nèi)報(bào)道聯(lián)合使用ABR和耳蝸電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)耳蝸神經(jīng)，對(duì)兩種聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮更大效果。目前，術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)已成為保留聽(tīng)力的聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中的重要部分，ASSR等新技術(shù)手段也逐漸應(yīng)用其中。

3 常用的聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)

目前臨床常用的聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)主要有以下3種：聽(tīng)性腦干反應(yīng)（ABR）、耳蝸電圖（ECochG）和耳蝸神經(jīng)動(dòng)作電位（CNAP），CNAP也稱(chēng)為直接第Ⅷ神經(jīng)監(jiān)測(cè)（direct eighth nerve monitoring，DeNM）。每種技術(shù)都提供有關(guān)耳蝸神經(jīng)完整性和功能的有用信息，并且提供特定級(jí)別的響應(yīng)，各有優(yōu)缺點(diǎn)，各聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)參數(shù)與特性見(jiàn)表1。

3.1 ABR

ABR是監(jiān)測(cè)耳蝸神經(jīng)的常用無(wú)創(chuàng)方法，能夠反映耳蝸、耳蝸神經(jīng)直至腦干整個(gè)聽(tīng)覺(jué)通路功能，不僅能發(fā)現(xiàn)術(shù)中耳蝸神經(jīng)損傷，還能檢測(cè)出耳蝸供血和耳蝸神經(jīng)傳導(dǎo)通路障礙[11，12]。ABR有I-VII波7個(gè)主波，每個(gè)波有各自對(duì)應(yīng)的神經(jīng)發(fā)生源，其中Ⅰ波來(lái)源于耳蝸，Ⅱ波為耳蝸核，Ⅲ波為上橄欖核，Ⅳ波為外側(cè)丘系，Ⅴ波為下丘，Ⅵ波為內(nèi)膝體，Ⅶ波為聽(tīng)放射[12]。Ⅰ、Ⅲ和Ⅴ波最易辨認(rèn)，也是術(shù)中ABR的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

在A(yíng)BR監(jiān)測(cè)中，常用短聲（click)刺激，通過(guò)專(zhuān)用耳機(jī)給聲。然后使用高增益、低噪聲的腦電放大器從頭皮或外耳道記錄來(lái)自聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的響應(yīng)。刺激參數(shù)可以使用不同的刺激聲強(qiáng)度、速率和極性，表1列出了常用的術(shù)中ABR監(jiān)測(cè)參數(shù)。為了克服手術(shù)操作（例如鉆孔）產(chǎn)生的偽跡對(duì)實(shí)際波形的掩蓋作用，可同時(shí)給雙耳聲刺激，非手術(shù)耳ABR波形用作對(duì)照[11～13]。當(dāng)手術(shù)耳和非手術(shù)耳的術(shù)前聽(tīng)力相差較大時(shí)，應(yīng)在非測(cè)試耳給予一定強(qiáng)度的白噪聲進(jìn)行掩蔽，以記錄手術(shù)耳真實(shí)的ABR波形[13]。

表1 不同聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)測(cè)試參數(shù)與特性

術(shù)中ABR的變化包括：V波同步性變差，I、III或V波幅度減小或消失、潛伏期延長(zhǎng)，V波閾值降低。這些反應(yīng)中的任何一種都可能在鉆磨內(nèi)聽(tīng)道，暴露聽(tīng)神經(jīng)瘤和切除瘤體期間發(fā)生，表明這些術(shù)中操作可能對(duì)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)造成傷害。非創(chuàng)傷性動(dòng)作（例如打開(kāi)硬腦膜）會(huì)改變ABR的傳導(dǎo)方式，并在監(jiān)視器上顯示為波形變化，因此ABR術(shù)中監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)重視作為參考基準(zhǔn)的術(shù)前ABR測(cè)量值。ABR用于術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)的主要觀(guān)測(cè)指標(biāo)是各波的潛伏期和幅值，通過(guò)對(duì)比分析術(shù)中波形與基線(xiàn)值的偏差，可確定手術(shù)操作對(duì)耳蝸神經(jīng)及整個(gè)聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路的損害。當(dāng)波潛伏期變化超過(guò)0.5 ms或波幅度下降超過(guò)50%，則應(yīng)立刻通知手術(shù)操作者，暫停對(duì)瘤體及其周邊組織的手術(shù)操作，波形有一定幾率得到恢復(fù)[14～16]。手術(shù)結(jié)束后測(cè)得的ABR閾值與術(shù)后患者的聽(tīng)力有對(duì)應(yīng)關(guān)系，取瘤結(jié)束后測(cè)試ABR閾值可在一定程度上預(yù)估術(shù)后患者的聽(tīng)力情況[17]。

ABR作為聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)方法的優(yōu)點(diǎn)：（1）腦ABR的波形相對(duì)穩(wěn)定、數(shù)據(jù)可靠；（2）較少受麻醉藥影響；（3）測(cè)試方便，電極易固定，無(wú)創(chuàng)測(cè)試；（4）ABR測(cè)試較早用于臨床，理論基礎(chǔ)已得到充分的驗(yàn)證且操作技術(shù)成熟；（5）ABR波形對(duì)機(jī)械損傷、內(nèi)耳血供微環(huán)境的變化十分靈敏，術(shù)中細(xì)小的改變即可造成ABR各波形或潛伏期的改變。

ABR作為聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)方法的局限性：（1）要成功使用該技術(shù)，患者需要有用的術(shù)前ABR。根據(jù)聽(tīng)力障礙嚴(yán)重程度以及腫瘤起源部位和大小，部分患者可能無(wú)法記錄到術(shù)前ABR。在這種情況下，術(shù)中進(jìn)行ABR監(jiān)測(cè)沒(méi)有意義。然而，在切除引起腦干壓迫的大腫瘤時(shí)，盡管同側(cè)耳無(wú)法引出ABR反應(yīng)，但對(duì)側(cè)耳可以記錄到ABR波形，也可用來(lái)進(jìn)行術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)。（2）ABR波形的存在與術(shù)后聽(tīng)力保留率高度相關(guān)，但其缺失并不能特異性預(yù)測(cè)聽(tīng)力損失[18]。（3）ABR監(jiān)測(cè)不能提供即時(shí)信息，無(wú)法及時(shí)反映術(shù)中的耳蝸神經(jīng)損傷。ABR監(jiān)測(cè)是一種遠(yuǎn)場(chǎng)技術(shù)，波幅較小（通常小于1μV），因此需要進(jìn)行數(shù)千次平均掃描才能成功記錄所測(cè)得的響應(yīng)，并克服腦電或肌電產(chǎn)生的干擾，產(chǎn)生2～4分鐘的信息延遲。（4）ABR易受到聲電干擾，目前手術(shù)室一般為公用插座，很難為ABR測(cè)試提供單獨(dú)的接地電源。此外，遠(yuǎn)離耳蝸神經(jīng)的外科操作（例如回縮、沖洗、鉆孔和硬腦膜打開(kāi)）也會(huì)對(duì)ABR波形產(chǎn)生影響。（5)ABR記錄易呈假陽(yáng)性結(jié)果，如低溫和灌洗能誘發(fā)波形變化，這會(huì)給手術(shù)決策帶來(lái)很大困難。因此，術(shù)中ABR監(jiān)測(cè)尚不能對(duì)術(shù)者的手術(shù)操作起到良好指導(dǎo)作用，需要尋找更準(zhǔn)確、靈敏和及時(shí)的術(shù)中聽(tīng)覺(jué)功能監(jiān)測(cè)技術(shù)。

3.2 ECochG

ECochG是指從耳蝸近電場(chǎng)記錄到的誘發(fā)電位活動(dòng)，可用于監(jiān)測(cè)聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)外周成分。ECochG由耳蝸微音電位 (cochlear microphonics，CM)、總和電位 (summating potential，SP)、聽(tīng)神經(jīng)動(dòng)作電位 ( action potential，AP)3部分組成。在術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)中，觀(guān)察的是AP波，類(lèi)似于A(yíng)BR的I波，其代表幾千條神經(jīng)纖維同步放電的反應(yīng)總和，反映內(nèi)毛細(xì)胞（inner hair cell，IHC）、IHC下突觸及傳入神經(jīng)纖維（螺旋神經(jīng)節(jié)）的功能[12]。

ECochG監(jiān)測(cè)常使用短聲（click)作為刺激信號(hào)，刺激速率通常為7.1/s，疊加次數(shù)200～500次，濾波范圍100～3000 Hz，記錄窗寬12 ms，初始刺激聲強(qiáng)度100或95 dB nHL（見(jiàn)表1）。接地電極在眉心處，參考電極在同側(cè)或?qū)?cè)耳垂，記錄電極放置在鼓膜或鼓岬。為了提高術(shù)中的穩(wěn)定性，術(shù)前需將記錄電極固定在外耳道內(nèi)或鼓岬處，距離波形起源相對(duì)較近，噪聲干擾較少，可以用較少的平均次數(shù)快速（10秒內(nèi)）獲得波形。記錄電極位置越靠近耳蝸神經(jīng)，記錄到的AP幅度越高。因ECochG為近場(chǎng)記錄技術(shù)，故無(wú)需對(duì)非手術(shù)耳加白噪聲掩蔽。

在ECochG監(jiān)測(cè)中，觀(guān)測(cè)的重點(diǎn)是AP幅度變化。當(dāng)AP的第一個(gè)波峰N1波幅度下降超過(guò)50%或增大10%，或第二個(gè)波峰N2幅度下降超過(guò)30%，應(yīng)引起警惕并報(bào)告手術(shù)操作者[19，20]。在術(shù)中監(jiān)測(cè)中，AP最能感知耳蝸供血的變化，是內(nèi)耳血供的敏感指標(biāo)。AP的幅度降低或消失表示手術(shù)操作可能對(duì)迷路（內(nèi)聽(tīng)道）動(dòng)脈造成了損傷，暫停當(dāng)下操作采取局部灌注利多卡因或罌粟堿的補(bǔ)救措施，能達(dá)到緩解內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙攣，恢復(fù)內(nèi)耳微循環(huán)血供，在一定程度上可提高聽(tīng)力保護(hù)的機(jī)率[21]。聽(tīng)神經(jīng)動(dòng)作電位N1波的幅度降低或潛伏期延長(zhǎng)與術(shù)后聽(tīng)力損失有關(guān)[19，20]。

ECochG作為術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)：（1）近場(chǎng)記錄，信號(hào)更穩(wěn)健，幅度較大，可以用較少的掃頻和平均數(shù)快速獲得信號(hào)。（2）快速反饋，因?yàn)樾枰男盘?hào)平均較少，通常10 s內(nèi)就能獲得穩(wěn)定波形，相比ABR監(jiān)測(cè)手術(shù)，操作者會(huì)更早被提醒以避免造成損傷。（3）AP波波幅反應(yīng)靈敏，尤其是對(duì)手術(shù)操作中耳蝸供血血管的騷擾，聽(tīng)力師通過(guò)觀(guān)察AP波幅的變化可及時(shí)提醒和指導(dǎo)手術(shù)操作者調(diào)整操作。

ECochG作為術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)的局限性：(1)記錄電極準(zhǔn)確放置困難和術(shù)中記錄電極易脫落。（2）ECochG的AP波被認(rèn)為僅能反應(yīng)耳蝸和遠(yuǎn)端耳蝸神經(jīng)的功能，而非完整的聽(tīng)覺(jué)通路，因此可能對(duì)術(shù)中橋小腦角內(nèi)側(cè)的變化不敏感。國(guó)內(nèi)外多篇文章報(bào)道過(guò)，術(shù)中未能保留蝸神經(jīng)，但切除腫瘤后仍可記錄到AP，術(shù)后聽(tīng)力隨訪(fǎng)結(jié)果示手術(shù)耳聽(tīng)力完全喪失的病例[10，21]。 耳蝸神經(jīng)損傷使耳與中樞聽(tīng)覺(jué)通路斷開(kāi)導(dǎo)致外周聽(tīng)覺(jué)功能存在但不能經(jīng)傳入神經(jīng)傳入，所以患者聽(tīng)不到刺激聲但仍可記錄到AP[22]。因此普遍觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)中AP監(jiān)測(cè)能反應(yīng)血流變化而無(wú)法評(píng)判術(shù)后能否保留聽(tīng)力。

3.3 耳蝸神經(jīng)動(dòng)作電位

CNAP是直接從耳蝸神經(jīng)本身測(cè)量的動(dòng)作電位[23]，被認(rèn)為是最敏感的第Ⅷ顱神經(jīng)監(jiān)測(cè)方式。即使在患者ABR波形分化差或無(wú)反應(yīng)的情況下也可使用，通過(guò)對(duì)CNAP的監(jiān)測(cè)可以規(guī)避ABR和ECochG監(jiān)測(cè)記錄的問(wèn)題。

CNAP監(jiān)測(cè)中接地電極和參考電極的設(shè)置和聽(tīng)覺(jué)刺激方式與ABR監(jiān)測(cè)相同，主要區(qū)別在于記錄電極直接置于蝸神經(jīng)或附近。放置位置在病變內(nèi)側(cè)，甚至在第4腦室的側(cè)凹處，鄰近耳蝸核，可記錄到蝸神經(jīng)顱內(nèi)段的復(fù)合動(dòng)作電位。有各種電極可供選擇，從可鍛線(xiàn)上的棉棒到自留裝置等。術(shù)中CNAP的刺激聲類(lèi)型為click，刺激速率為7.1/s，疊加次數(shù)10～100次。

CNAP監(jiān)測(cè)主要分析CNAP成分的形態(tài)特征和潛伏期，當(dāng)觀(guān)察到CNAP中的第一個(gè)波峰N1潛伏期明顯延長(zhǎng)（0.5～1.5 ms）或波幅下降＞50%時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)操作者暫停手術(shù)2～5分鐘，觀(guān)察波形恢復(fù)情況[24]。用雙極記錄電極監(jiān)測(cè)可促進(jìn)神經(jīng)及其分區(qū)的識(shí)別，并識(shí)別聽(tīng)神經(jīng)瘤和周?chē)M織之間的裂隙平面。對(duì)某些損傷的反應(yīng)可與ABR變化相對(duì)應(yīng)，中度損傷會(huì)降低CNAP幅度，嚴(yán)重挫傷或橫斷時(shí)則完全喪失。神經(jīng)受到牽拉會(huì)延長(zhǎng)CNAP中N1潛伏期，N1幅度減弱是神經(jīng)機(jī)械性或熱損傷的第一個(gè)信號(hào)。

CNAP作為術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)：（1）近場(chǎng)技術(shù)記錄的復(fù)合動(dòng)作電位很大，僅需很少的疊加次數(shù)即可獲得穩(wěn)定可靠的波形，監(jiān)測(cè)耗時(shí)短。（2）通常無(wú)信號(hào)延遲，手術(shù)操作者幾乎在瞬間就能收到信息（通常在5秒內(nèi)），因此可更及時(shí)地起到預(yù)警和指導(dǎo)作用，進(jìn)而有效保護(hù)耳蝸神經(jīng)功能[25]。（3）腫瘤切除后動(dòng)作電位的保留與陽(yáng)性聽(tīng)力結(jié)果相關(guān)，而與ABR反應(yīng)無(wú)關(guān)。相較于ECochG監(jiān)測(cè)，CNAP擁有更高的術(shù)后功能預(yù)測(cè)價(jià)值，假陽(yáng)性率較低，真陽(yáng)性率較高，能更好發(fā)揮術(shù)中聽(tīng)覺(jué)監(jiān)護(hù)對(duì)患者術(shù)后聽(tīng)力保留的作用[19]。

CNAP作為術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)的局限性：（1）只有在神經(jīng)充分暴露后才能進(jìn)行聽(tīng)力監(jiān)測(cè)，通常是在切除腫瘤的橋小腦角區(qū)后。腫瘤起源位置或使用手術(shù)入路方法會(huì)受到限制，在顱中窩手術(shù)入路中，直接的第Ⅷ神經(jīng)監(jiān)測(cè)是困難的。較大的腫瘤在不犧牲手術(shù)視野可見(jiàn)度的情況下，放置記錄電極的操作空間非常小。直接CNAPs一般用于小腫瘤患者[26]。（2）CNAP電極不易固定，可能影響術(shù)者操作，且易在術(shù)中發(fā)生位移，有時(shí)需要重新放置，因此記錄也會(huì)受到阻礙，手術(shù)中手動(dòng)或無(wú)意地移動(dòng)電極可能會(huì)引起基線(xiàn)幅度和潛伏期變化，從而增加后續(xù)波形比較的難度，影響對(duì)手術(shù)監(jiān)測(cè)的連續(xù)性和完整性[27]。（3）經(jīng)胸針置入可增加術(shù)后腦脊液耳鳴的風(fēng)險(xiǎn)。（4）CNAP波幅個(gè)體差異性較大。

4 聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)展與研究熱點(diǎn)

4.1 術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)的新進(jìn)展

聽(tīng)神經(jīng)瘤患者術(shù)后的聽(tīng)力康復(fù)是臨床面臨的挑戰(zhàn)。當(dāng)聽(tīng)力因腫瘤的存在或其治療而喪失時(shí)，可以用植入人工耳蝸的方式進(jìn)行聽(tīng)力康復(fù)，其理論依據(jù)是人工耳蝸直接刺激耳蝸神經(jīng)，可繞過(guò)可能退化的毛細(xì)胞[28]。高達(dá)60%～70%的患者只要在腫瘤切除過(guò)程中保持聽(tīng)神經(jīng)的解剖完整性，人工耳蝸植入就能提供一定程度的幫助。在聽(tīng)神經(jīng)瘤切除手術(shù)中進(jìn)行人工耳蝸植入的主要限制之一是能否在解剖學(xué)和功能上保留耳蝸神經(jīng)的完整性，如果有耳蝸神經(jīng)功能存在的客觀(guān)證據(jù)，可以決定是否植入人工耳蝸。 目前已有大量報(bào)道，術(shù)中可通過(guò)放置在鼓岬表面或圓窗處的記錄電極記錄電誘發(fā)聽(tīng)覺(jué)腦干反應(yīng)（EABR）進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測(cè)[29，30]。人工耳蝸植入前通過(guò)記錄EABR能有效測(cè)試沒(méi)有任何殘余聽(tīng)力患者耳蝸神經(jīng)的完整性，有助于預(yù)測(cè)人工耳蝸植入術(shù)后效果，輔助即將失聰?shù)幕颊哌M(jìn)行聽(tīng)力重建的決策過(guò)程。

ABR多年來(lái)一直用于術(shù)中監(jiān)測(cè)聽(tīng)神經(jīng)，然而應(yīng)用ABR閾值預(yù)測(cè)關(guān)于術(shù)后聽(tīng)力質(zhì)量和語(yǔ)言感知的信息有限，且應(yīng)用范圍受患者術(shù)前ABR反應(yīng)的限制。聽(tīng)覺(jué)穩(wěn)態(tài)反應(yīng)(ASSR)因?yàn)榭梢允孤樽硐碌幕颊攉@得客觀(guān)的聽(tīng)力圖，所以近年來(lái)被作為ABR閾值的替代選項(xiàng)用于術(shù)中聽(tīng)力檢測(cè)。Stefan Rampp等[31]于2014年對(duì)9名接受聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)的患者采用ASSR監(jiān)測(cè)，在手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)進(jìn)行ASSR測(cè)量。ASSR刺激由80 dB HL調(diào)幅音組成，持續(xù)時(shí)間5分鐘，90 Hz調(diào)制，3種不同的載頻，500、1000和2000 Hz，將ASSRs與術(shù)前純音聽(tīng)閾和術(shù)后ABR閾值進(jìn)行比較。結(jié)果表明，手術(shù)期間的ASSR監(jiān)測(cè)是可行的，并顯示出ASSR閾值與純音聽(tīng)力的高度相關(guān)性，該方法提供的診斷價(jià)值超過(guò)了傳統(tǒng)的ABR閾值監(jiān)測(cè)，并能進(jìn)行客觀(guān)的自動(dòng)評(píng)估。該團(tuán)隊(duì)在2016年報(bào)道了更大樣本量的聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)中ASSR監(jiān)測(cè)情況，結(jié)論一致[32]。基于這些發(fā)現(xiàn)，術(shù)中ASSR監(jiān)測(cè)有可能成為ABR監(jiān)測(cè)的替代或輔助手段，用于術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)。

4.2 術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)技術(shù)未來(lái)研究熱點(diǎn)

隨著人們對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的追求不斷提高，術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)的應(yīng)用面臨更高的挑戰(zhàn)，以下是未來(lái)研究中亟需解決的問(wèn)題：（1）術(shù)中聽(tīng)力監(jiān)測(cè)可提醒手術(shù)操作中注意神經(jīng)功能的持續(xù)變化，但現(xiàn)有技術(shù)有其局限性，需進(jìn)一步改進(jìn)監(jiān)測(cè)方法。聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)監(jiān)測(cè)應(yīng)對(duì)術(shù)中精細(xì)神經(jīng)功能變化提供及時(shí)反饋，以檢測(cè)由于手術(shù)解剖而導(dǎo)致的電位幅度和形態(tài)變化。（2）研發(fā)能屏蔽手術(shù)室其他設(shè)備電磁干擾的新設(shè)備，盡可能避免電偽跡帶來(lái)的假陽(yáng)性影響。（3）結(jié)合患者術(shù)前聽(tīng)力水平及對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量的訴求，制訂個(gè)性化的最優(yōu)術(shù)中監(jiān)測(cè)方案。（4）隨著術(shù)中監(jiān)測(cè)經(jīng)驗(yàn)的積累，沒(méi)有一種監(jiān)測(cè)技術(shù)在所有情況下都足夠敏感；從聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的各個(gè)層面采樣的反應(yīng)組合是優(yōu)化早期損傷檢測(cè)的必要條件。

5 總結(jié)

聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)中可靠、有效的聽(tīng)力監(jiān)測(cè)的使用，對(duì)手術(shù)操作中耳蝸神經(jīng)及內(nèi)耳血供的監(jiān)測(cè)和保護(hù)以及提高患者術(shù)后聽(tīng)力保留率有重要意義[33，34]。聽(tīng)力師監(jiān)測(cè)波形的變化在手術(shù)中對(duì)手術(shù)操作者進(jìn)行預(yù)警，進(jìn)而及時(shí)暫?；蛘{(diào)整當(dāng)下操作，避免產(chǎn)生不可逆的聽(tīng)損傷，盡可能保存耳蝸神經(jīng)功能。