梁其禎

摘要：結(jié)石可以發(fā)生在泌尿系統(tǒng)的任何部位，但通常起源于腎臟。當(dāng)體內(nèi)的草酸、尿酸、胱氨酸和鈣等晶體物質(zhì)在腎臟異常積聚時(shí)，就會(huì)發(fā)生腎結(jié)石。腎結(jié)石形成時(shí)，大多位于腎盂或腎盞，可排入輸尿管和膀胱，幾乎所有的輸尿管結(jié)石都來(lái)自腎臟。隨著現(xiàn)代泌尿外科技術(shù)的飛速發(fā)展，腎結(jié)石的治療方案也進(jìn)一步多樣化、微創(chuàng)化。主要包括輸尿管軟鏡碎石術(shù)（URL）、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）等，大大減少了腎結(jié)石治療的創(chuàng)傷，也進(jìn)一步減少了手術(shù)的并發(fā)癥;迅猛發(fā)展的碎石技術(shù)及方案，使得少結(jié)石移位的粉末化碎石成為可能，能夠有效地清除結(jié)石，同時(shí)還能夠大大減少輸尿管黏膜的損傷。

關(guān)鍵詞：腎結(jié)石;微創(chuàng)手術(shù);臨床進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】 R692.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）10--01

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病，發(fā)病率高。本病多發(fā)于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。在腎結(jié)石患者中，大多數(shù)患者會(huì)有不同程度的腰痛。較大的多為隱痛或隱痛，較小的多為絞痛或突然刀傷痛。對(duì)于非常小的腎結(jié)石，藥物溶石的效果是可以接受的，但對(duì)于稍大的結(jié)石，藥物溶石的效果并不理想。對(duì)于結(jié)石較大的患者，藥物溶石治療方法過(guò)于保守，治療周期長(zhǎng)，效果也不明顯;開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，且對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，二次開放手術(shù)將給患者的腎功能帶來(lái)極大的威脅。近年來(lái)，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和手術(shù)方法的不斷創(chuàng)新，大量研究表明微創(chuàng)治療腎結(jié)石的效果非常顯著。筆者對(duì)近年來(lái)腎結(jié)石微創(chuàng)治療的臨床進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1.體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

1980年ESWL被引入了臨床治療當(dāng)中，ESWL通過(guò)體外碎石機(jī)產(chǎn)生沖擊波，由機(jī)器聚焦后對(duì)準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過(guò)多次釋放能量而擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排除體外[1]。這種治療方式，具有對(duì)患者傷害小、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，此后便一直作為治療腎結(jié)石的主要的方法[2]。此類治療方式主要用于治療直徑<2 cm的腎結(jié)石，但是當(dāng)直徑>2 cm? 時(shí)或結(jié)石呈現(xiàn)鹿角狀時(shí)，碎石效果則不盡人意。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，ESWL也取得了一定程度上的進(jìn)展，能夠更有效地清除結(jié)石并減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如爆震波碎石術(shù)、微泡碎石術(shù)、組織碎石術(shù)等[3]。

1.1爆震波碎石術(shù)

目前，臨床上越來(lái)越多的應(yīng)用聚焦技術(shù)，尤其是在腎結(jié)石治療方面。體外碎石機(jī)產(chǎn)生的沖擊波會(huì)給結(jié)石帶來(lái)直接能量，這使結(jié)石表面與內(nèi)部施加應(yīng)力的空化氣泡坍塌，從而達(dá)到了結(jié)石粉碎的效果。相比于傳統(tǒng)的EWSL，BWL的爆震波能夠提供更大的能量，且極大的提高了傳遞沖擊波的效率，其特有的高爆發(fā)沖擊波能夠更加有效地?fù)羲榻Y(jié)石[4]。

1.2微泡碎石術(shù)

微泡技術(shù)可以稱為是一種體外沖擊波碎石術(shù)的潛在輔助技術(shù)。靶向微泡包含具有磷脂表面的全氟碳?xì)庵行模摿字砻婵梢员恍揎椧跃哂薪Y(jié)合結(jié)構(gòu)域。微泡通過(guò)對(duì)表面二棕櫚酰磷脂酰膽堿進(jìn)行修飾，可以與雙膦酸鹽結(jié)合成一個(gè)結(jié)構(gòu)域，使得微泡附著在鈣基結(jié)石的表面[5]。氣泡空化是微泡技術(shù)粉碎結(jié)石的主要機(jī)制。這些新型體外碎石機(jī)的效率受到每個(gè)沖擊脈沖的侵蝕效率和云空化氣泡的清除率的限制。微泡技術(shù)有可能通過(guò)提高泌尿系結(jié)石的侵蝕效率來(lái)增強(qiáng)結(jié)石粉碎效率。

1.3組織碎石術(shù)

組織碎石術(shù)與爆震波碎石術(shù)有著相同之處，都是采用聚焦的脈沖超聲能量使結(jié)石發(fā)生粉碎。組織碎石術(shù)可以在患者體外用微秒級(jí)的高強(qiáng)度超聲脈沖來(lái)產(chǎn)生能量微氣泡，從而粉碎結(jié)石。

2.輸尿管軟鏡碎石術(shù)（URL）

臨床上，結(jié)石的構(gòu)成、大小、位置等均是影響治療的因素，對(duì)患者進(jìn)行多次的手術(shù)治療雖能夠?qū)⒔Y(jié)石進(jìn)一步粉碎，但同時(shí)也會(huì)對(duì)腎臟造成不可逆的損傷，從而引發(fā)諸多術(shù)后并發(fā)癥。輸尿管軟鏡碎石術(shù)，可以將軟鏡送入到患者的輸尿管中，從而擊碎并清除患者的腎結(jié)石。這種治療方式，對(duì)直徑為2～3cm的結(jié)石效果顯著，清除率高達(dá)九成，對(duì)直徑在3 cm以上的結(jié)石也能夠較好的清除。高景宇[6]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，URL的結(jié)石排凈率要高于傳統(tǒng)的ESWL。對(duì)于腎結(jié)石較大的患者來(lái)說(shuō)，URL的療效明顯，創(chuàng)傷不大，且術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，是臨床治療較大腎結(jié)石的首選方案。

3.微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）

PCNL是目前臨床上腔內(nèi)泌尿手術(shù)中的重要組成部分，其主要是通過(guò)腎盂通道對(duì)患者的腎盂、腎盞以及相應(yīng)輸尿管上端結(jié)石做出有效診斷以及相應(yīng)治療[7]。

3.1 微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)（mPCNL）

1984年，我國(guó)的李遜開始對(duì)PCNL展開創(chuàng)新與探索，在這位學(xué)者將近20年的不懈努力下，F(xiàn)14～F16的通道下F8/98輸尿管硬鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)行經(jīng)皮腎鏡的微創(chuàng)技術(shù)發(fā)明問(wèn)世。這種微創(chuàng)技術(shù)被命名為mPCNL，相較于傳統(tǒng)的PCNL，其具有術(shù)中出血率與術(shù)后輸血率低的優(yōu)勢(shì)，但存在的局限性也較多;如取石時(shí)間偏長(zhǎng)、對(duì)于較大的結(jié)石很難做到一次性取石和更容易導(dǎo)致感染性結(jié)石的患者在術(shù)中發(fā)生感染性休克等。

3.2超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（SMP）

這種取石術(shù)由曾國(guó)華及其團(tuán)隊(duì)發(fā)明應(yīng)用，SMP使用超細(xì)腎鏡（工作通道為33F，外徑為7F），利用10～12F帶吸引功能的外鞘，以鈥激光或氣壓彈道碎石機(jī)碎石，并將其吸到收集瓶?jī)?nèi)。當(dāng)工作通道被激光或工具占用時(shí)，則需要一個(gè)助手來(lái)做輔助灌流，所以SMP擁有兩套灌流通道，一套是工作通道，另一套則是輔助灌流通道;SMP的外鞘具有吸引功能，這對(duì)腎盂內(nèi)壓有很好的控制作用使其維持在相對(duì)穩(wěn)定的范圍內(nèi)，故而可以在一定程度上降低尿源性膿毒血癥的發(fā)生率，但如果外鞘被占用時(shí)，則會(huì)影響灌流效果，甚則影響手術(shù)視野的清晰程度，此時(shí)腎結(jié)石較大的患者則有可能會(huì)出現(xiàn)腎盂內(nèi)壓升高和術(shù)后感染的情況，所以SMP更適用于治療較小的腎結(jié)石。但相對(duì)于傳統(tǒng)的PCNL來(lái)說(shuō)，超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的鏡體較為細(xì)小，故而不需要在術(shù)后留置造瘺管或雙J管，這在一定程度上減少了患者的術(shù)后痛苦、加速了患者的術(shù)后恢復(fù)[8-9]。62239594-3CCD-4D0F-AC60-5411A8B312B3

3.3超細(xì)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（UMP）

UMP和SMP有著相同之處，二者都是一種微創(chuàng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，都可以做到術(shù)后不留置必要管道。但在結(jié)石的清除方面，UMP與SMP不同，UMP是通過(guò)鏡鞘或輸尿管鞘灌注生理鹽水，利用水流將所粉碎的結(jié)石碎塊經(jīng)過(guò)操作通道沖出。與傳統(tǒng)PCNL相比較而言，UMP增加了手術(shù)操作的時(shí)間，原因可能在于UMP的視野小，尋找結(jié)石的過(guò)程用時(shí)較長(zhǎng)，且通過(guò)微小的通道鞘清除結(jié)石需要更多的時(shí)間，這從某種角度上來(lái)說(shuō)，增加了患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但Janak Desai等人卻在臨床研究中得出了“UMP在技術(shù)上是可行的，安全有效的，對(duì)于中等大小的腎結(jié)石來(lái)說(shuō)，具有高除石率和低并發(fā)癥率的優(yōu)勢(shì)”的結(jié)論。

4.關(guān)于機(jī)器人在腎結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)中的輔助作用

Avicenna Robo flexTM系統(tǒng)是在2010年被ELMED公司發(fā)明問(wèn)世的，這個(gè)系統(tǒng)是為了軟鏡手術(shù)而設(shè)計(jì)的，目的是能夠在軟鏡手術(shù)中更好的應(yīng)用機(jī)器人，進(jìn)一步減少操作人員的不適與疲勞[10]。李學(xué)超[11]等人在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助腹腔鏡聯(lián)合膀胱軟鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結(jié)石可同期進(jìn)行且安全、有效。李凌，高小峰等人利用機(jī)器人輔助腹腔鏡與輸尿管軟鏡雜交手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎結(jié)石時(shí)發(fā)現(xiàn)，其研究中的全部患者的結(jié)石取凈率高達(dá)100%[12]。盡管機(jī)器人在軟鏡手術(shù)中的表現(xiàn)可嘉，但值得一提的是，與人工操作相比，機(jī)器人在術(shù)中的確是缺乏觸覺(jué)上對(duì)結(jié)石的感知，在處理結(jié)石的整個(gè)過(guò)程中，其精細(xì)程度應(yīng)該是不及人工操作的。

隨著新技術(shù)的迅速發(fā)展和更好的碎石工具的應(yīng)用，大多數(shù)腎結(jié)石患者可以通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行治療。腎結(jié)石的微創(chuàng)治療大大提高了手術(shù)成功率，減少了術(shù)中創(chuàng)傷，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)的腎結(jié)石開放手術(shù)正在被微創(chuàng)治療逐漸取代，已然成為了大部分患者的首選治療方案。

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