湯燕妮

揚(yáng)州市江都婦幼保健院婦產(chǎn)科，江蘇江都 225200

子宮內(nèi)膜息肉屬于婦科常見(jiàn)病之一，尤其以育齡期至絕經(jīng)期女性患者居多，對(duì)其生活、健康造成不良損害。其病因在于子宮內(nèi)膜過(guò)度增生，出現(xiàn)結(jié)蒂長(zhǎng)短不一、單個(gè)或多個(gè)、外表光滑的腫物，患者主要癥狀表現(xiàn)為陰道不規(guī)律流血、腹痛、不孕等[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)女性患子宮內(nèi)膜息肉的概率高達(dá)7.8%~25.9%，35歲以上女性隨著年齡的增長(zhǎng)，患病率同比升高，50歲為子宮內(nèi)膜息肉高峰期[2]。目前臨床治療子宮內(nèi)膜息肉多采取宮腔鏡電切手術(shù)方式，具有安全性高、效果好等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后怎樣預(yù)防疾病二次復(fù)發(fā)值得進(jìn)一步研究?？诜屑に啬軌蛴行Ы档图膊?fù)發(fā)率，而近幾年新思路提出于宮內(nèi)放置曼月樂(lè)同樣可預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉[3]。該研究隨機(jī)選取2017年12月—2020年6月該院收治50例子宮內(nèi)膜息肉患者為研究對(duì)象，對(duì)比探討宮腔鏡術(shù)后口服地屈孕酮與放置曼月樂(lè)的效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的子宮內(nèi)膜息肉患者50例，均接受宮腔鏡手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)后患者聯(lián)合用藥差異進(jìn)行分組，對(duì)照組患者25例，年齡22~51歲，平均（37.48±1.44）歲；病灶直徑5~30 mm，平均（14.09±1.23）mm；單發(fā)息肉18例，多發(fā)息肉7例。觀察組患者25例，年齡22~51歲，平均（37.49±1.45）歲；病灶直徑6~30 mm，平均（14.10±1.21）mm；單發(fā)息肉17例，多發(fā)息肉8例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT診斷均確診為子宮內(nèi)膜息肉；②均對(duì)該次研究?jī)?nèi)容知情，同意并積極配合研究治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌的患者；②對(duì)治療藥物過(guò)敏的患者；③抵觸配合研究的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 兩組患者均接受宮腔鏡手術(shù)治療，具體方法：采取全身麻醉誘導(dǎo)，待麻醉生效后在陰道口放置無(wú)菌鏤空鋪巾，對(duì)宮頸口進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)張后置入宮腔鏡，觀察子宮內(nèi)狀態(tài)，確認(rèn)無(wú)明顯粘連后注入膨?qū)m液，確保宮腔內(nèi)處于充盈狀態(tài)，要求膨?qū)m液注射速度控制在240~260 mL/min間，術(shù)中宮腔內(nèi)壓力始終維持在13.3 kPa左右即可。宮腔充盈后進(jìn)一步觀察內(nèi)部，確認(rèn)息肉病灶的具體位置、體積、數(shù)量等信息。針對(duì)單發(fā)型息肉的患者，可利用電切環(huán)由根蒂基底部將其完整切除和取出即可；針對(duì)多發(fā)型息肉患者，如患者年輕，有生育要求，則在環(huán)切時(shí)深度控制在根部以下2~3 m即可，如明確無(wú)任何生育需求，則切除深度需達(dá)到內(nèi)膜淺肌層。所有患者手術(shù)完畢后均需進(jìn)一步檢查宮腔內(nèi)情況，確認(rèn)是否殘留病灶，對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)給予適當(dāng)電凝止血。切除后的所有病灶和周?chē)M織均需送往活檢，確認(rèn)病灶狀態(tài)，并給予患者常規(guī)抗感染藥物。以靜脈注射方式提供縮宮素，促進(jìn)宮腔內(nèi)殘留膨?qū)m液的外排，避免殘留。

1.2.2 術(shù)后藥物治療方法 ①對(duì)照組：手術(shù)結(jié)束后為患者提供地屈孕酮（注冊(cè)證號(hào)H20170221）進(jìn)行治療，選擇口服給藥方式，在術(shù)后第15天開(kāi)始服用，此后每個(gè)月月經(jīng)來(lái)潮的第15天開(kāi)始服用，口服劑量為10 mg/次，給藥2次/d，連續(xù)服用10 d為1個(gè)療程，共開(kāi)展為期6個(gè)療程的治療。②觀察組：為患者提供曼月樂(lè)（國(guó)藥準(zhǔn)字J20090144）進(jìn)行干預(yù)，放置時(shí)間為術(shù)后第4~7天內(nèi)，放置后使用下腹部超聲檢查，確認(rèn)宮腔內(nèi)曼月樂(lè)的相對(duì)位置是否正確。更換周期根據(jù)病情恢復(fù)狀態(tài)而定，常規(guī)為每5年更換1次即可。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、患者術(shù)中出血量、息肉切除個(gè)數(shù)等。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度變化，觀察患者術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)情況。對(duì)患者進(jìn)行為期1年的跟蹤隨訪，統(tǒng)計(jì)疾病復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)對(duì)比

兩組患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、切除息肉個(gè)數(shù)等臨床指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)對(duì)比（±s)Table 1 Comparison of the clinical index of surgery between the two groups of patients（±s)

表1 兩組患者手術(shù)臨床指標(biāo)對(duì)比（±s)Table 1 Comparison of the clinical index of surgery between the two groups of patients（±s)

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2.2 兩組患者治療前后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度變化對(duì)比

兩組患者治療前月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度檢測(cè)結(jié)果，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1、3、6個(gè)月，觀察組患者月經(jīng)量少于對(duì)照組，子宮內(nèi)膜厚度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度變化對(duì)比（±s)Table 2 Comparison of menstrual volume and endometrial thickness between the two groups of patients before and after treatment（±s)

表2 兩組患者治療前后月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度變化對(duì)比（±s)Table 2 Comparison of menstrual volume and endometrial thickness between the two groups of patients before and after treatment（±s)

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2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative adverse reactions between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者疾病復(fù)發(fā)率對(duì)比

術(shù)后跟蹤隨訪1年，兩組患者疾病復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者疾病復(fù)發(fā)率對(duì)比[n(%)]Table 4 Comparison of the disease recurrence rate between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是女性生殖系統(tǒng)發(fā)病率相對(duì)較高的病變之一，其主要是由內(nèi)膜組織局部過(guò)度增生所引發(fā)的，病灶本身突出于子宮內(nèi)壁，且根據(jù)病灶數(shù)量分為單發(fā)型和多發(fā)型兩類(lèi)，息肉病灶的表面通常光滑程度較高，根蒂部的長(zhǎng)短也存在一定的差異，因而在實(shí)際外科手術(shù)切除時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行操作[4-5]。發(fā)病后患者臨床表現(xiàn)以月經(jīng)周期失調(diào)、月經(jīng)量異常增多、陰道出血等為主，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)不孕不育癥，給個(gè)人健康和家庭和諧均會(huì)造成不良影響。但由于該病癥的臨床癥狀特異性相對(duì)較差，因此很容易導(dǎo)致患者的忽略，也無(wú)法單純以臨床癥狀診斷疾病狀態(tài)。宮腔鏡技術(shù)是內(nèi)鏡技術(shù)中的一項(xiàng)，其在診斷宮腔內(nèi)病變中起到了重大的作用，不但可以準(zhǔn)確掌握宮腔內(nèi)的具體狀態(tài)，且對(duì)于息肉分布的相對(duì)位置、自身體積、數(shù)量等均可準(zhǔn)確獲取，還可配合開(kāi)展切除手術(shù)[6-8]。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界已經(jīng)將宮腔鏡手術(shù)作為子宮內(nèi)膜息肉治療的首選方式，其安全性相對(duì)較高，操作簡(jiǎn)便，適用人群也相對(duì)較廣[9-10]。

雖然國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病的核心機(jī)制尚未給出統(tǒng)一解釋，但在術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題的研究上已取得明顯成果。宮腔鏡手術(shù)不影響孕激素的合成，而當(dāng)孕激素分泌量下降時(shí)，會(huì)導(dǎo)致雌性激素的相對(duì)濃度處于較高的狀態(tài)，而雌性激素量過(guò)大會(huì)刺激子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致其增殖速度增加，繼而在術(shù)后很容易再次生成息肉組織，且子宮內(nèi)膜異位癥也和雌性激素相對(duì)濃度過(guò)高有著密切聯(lián)系。因此多數(shù)學(xué)者推薦在宮腔鏡手術(shù)后配合孕激素類(lèi)藥物進(jìn)行干預(yù)，以充分降低相關(guān)疾病的復(fù)發(fā)概率[11-13]。

女性體內(nèi)的雌性激素、孕激素的合成和分泌功能主要是由卵巢細(xì)胞完成，其中雌性激素可以有效提升生殖器官細(xì)胞的有絲分裂速度，使子宮內(nèi)膜的增殖速度可以彌補(bǔ)月經(jīng)周期內(nèi)組織的脫落速度；孕激素則可對(duì)卵巢細(xì)胞的分泌功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其進(jìn)入分泌期階段，通過(guò)分泌實(shí)現(xiàn)物質(zhì)的消耗，避免過(guò)度增殖情況的發(fā)生。但如果這兩種激素的調(diào)節(jié)平衡被打破，則會(huì)直接導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異常增生，進(jìn)而在宮腔內(nèi)壁形成息肉病灶[14-15]。正常情況下息肉病灶并不會(huì)在自然狀態(tài)下脫落或吸收，其大多數(shù)均處于持續(xù)性的、緩慢的生長(zhǎng)狀態(tài)，有一定的癌變率。如單純采取外科手術(shù)切除的方式，則術(shù)后有較高概率出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。孕激素的主要功能在于調(diào)節(jié)下丘腦、乳腺、卵巢、子宮系統(tǒng)內(nèi)的內(nèi)分泌功能，具有促進(jìn)排卵、加快宮頸黏液分泌、提升內(nèi)膜分化速度的功能，可有效促進(jìn)異常增殖的內(nèi)膜組織轉(zhuǎn)化，降低內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)概率，因此在外科手術(shù)后多采取應(yīng)用孕激素類(lèi)藥物或刺激孕激素分泌類(lèi)藥物的方式抑制復(fù)發(fā)概率[16]。

地屈孕酮的本質(zhì)是孕激素類(lèi)制劑，可直接口服，該藥物通過(guò)特殊的制藥工藝將人體內(nèi)天然的孕酮轉(zhuǎn)變?yōu)槟孓D(zhuǎn)錄孕酮，可更好地刺激子宮內(nèi)膜細(xì)胞進(jìn)入到分泌期內(nèi)，在女性正常生理周期內(nèi)完成分泌功能和剝脫，避免過(guò)度增殖后產(chǎn)生息肉復(fù)發(fā)的情況。但該藥物的口服周期相對(duì)較長(zhǎng)，使得部分患者的治療依從性嚴(yán)重下降，無(wú)法完成長(zhǎng)期治療的目標(biāo)[17-18]。曼月樂(lè)則是左炔諾孕酮類(lèi)宮內(nèi)節(jié)育器械，其可通過(guò)節(jié)育器進(jìn)行宮腔內(nèi)直接緩釋給藥，患者無(wú)需再通過(guò)口服的方式為機(jī)體提供孕激素類(lèi)物質(zhì)。且這種緩釋作用會(huì)將血藥濃度維持在較低狀態(tài)，對(duì)其他女性生殖系統(tǒng)臟器無(wú)明顯影響，可維持最長(zhǎng)5年的藥效，極大提升了患者的使用依從性，且臨床抑制效果經(jīng)臨床研究有效率高[19]。

該次研究結(jié)果顯示，兩組子宮內(nèi)膜息肉患者通過(guò)宮腔鏡手術(shù)治療后分別聯(lián)用曼月樂(lè)、地屈孕酮，患者手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)（手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、切除息肉個(gè)數(shù)）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者術(shù)后6個(gè)月月經(jīng)量（24.42±6.21）mL、子宮內(nèi)膜厚度（7.21±0.61）mm則相應(yīng)小于對(duì)照組（P＜0.05）。該研究結(jié)果與葉燕紅[20]研究結(jié)果一致，在其研究中，觀察組患者治療后6個(gè)月月經(jīng)量（25.26±13.19）mL、子宮內(nèi)膜厚度（7.56±1.29）mm均少于對(duì)照組（46.89±22.17）mL、（10.59±2.65）mm。由此證實(shí)術(shù)后放置曼月樂(lè)能夠有效減少患者月經(jīng)量，同時(shí)降低子宮內(nèi)膜厚度。同時(shí)通過(guò)對(duì)患者1年的跟蹤隨訪，兩組疾病復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明兩種方法均對(duì)預(yù)防子宮內(nèi)膜復(fù)發(fā)具有確切效果。該次研究尚存在不足之處，如患者病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短等，無(wú)法進(jìn)一步探討兩種方法對(duì)患者遠(yuǎn)期疾病復(fù)發(fā)的影響。后續(xù)研究將增加患者研究數(shù)量，同時(shí)延長(zhǎng)跟蹤隨訪時(shí)間，完善研究相關(guān)結(jié)果。

綜上所述，子宮內(nèi)膜息肉患者行宮腔鏡手術(shù)治療后聯(lián)合曼月樂(lè)治療具有良好效果，術(shù)后患者不良反應(yīng)少，安全性高，復(fù)發(fā)率低，值得運(yùn)用推廣。