蔣廣達(dá)

北京市昌平區(qū)醫(yī)院骨科，北京 102200

踝關(guān)節(jié)主要由距骨與腓骨下端組成，其脫位與骨折在臨床中十分常見，主要與暴力作用下踝部扭傷有關(guān)[1]。后踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折的主要類型，現(xiàn)階段臨床針對踝關(guān)節(jié)后踝骨折患者主要采用手術(shù)治療[2]。研究發(fā)現(xiàn)，雖然傳統(tǒng)經(jīng)皮由前至后踝釘固定術(shù)具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，但前路切口無法直視后踝骨折塊，不僅難以徹底清除卡壓在骨折塊之間的血腫與軟組織，且不利于骨折端的解剖復(fù)位，甚至造成預(yù)后不良[3-4]。近年來，隨著臨床對于踝關(guān)節(jié)中大塊后踝骨折認(rèn)知的加深，后外側(cè)入路復(fù)位聯(lián)合鋼板或空心釘內(nèi)固定術(shù)也成為該病的主要治療方案[5]。為了進(jìn)一步完善踝關(guān)節(jié)中大塊后踝骨折患者的治療方案，該研究方便選擇2019年5月—2021年4月該院收治的102例患者作為研究對象，對其分別應(yīng)用了經(jīng)后外側(cè)入路下鋼板與空心釘治療，并針對兩種技術(shù)的應(yīng)用情況進(jìn)行觀察與比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的踝關(guān)節(jié)中大塊后踝骨折患者102例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用骨科學(xué)》第4版[6]中對于踝關(guān)節(jié)后踝骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT與X線檢查證實為踝關(guān)節(jié)中大塊后踝骨折；②閉合骨折；③單側(cè)骨折；④踝關(guān)節(jié)移位≥2 mm，骨折≥脛距關(guān)節(jié)面前徑與后徑25%；⑤Lauge-Hansen分型：旋后外旋Ⅳ度損傷；⑥所有患者與其家屬均對該次研究方案知情，已簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折，皮膚軟組織損傷或皮膚存在感染性創(chuàng)面；②損傷前存在踝關(guān)節(jié)功能障礙；③免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾??；④惡性腫瘤；⑤陳舊性骨折或病理性骨折；⑥延伸型內(nèi)踝后踝骨折或后Pilon骨折；⑦全身多發(fā)骨折；⑧患有精神疾病史。按照隨機數(shù)表法對102例患者進(jìn)行分組。對照組51例中男30例，女21例；年齡22~68歲，平均（43.65±5.48）歲；患側(cè)位于左側(cè)25例，右側(cè)26例；致病原因為交通傷30例，高處墜落11例，扭傷10例。研究組51例中男29例，女22例；年齡23~69歲，平均（43.60±5.40）歲；患側(cè)位于左側(cè)23例，右側(cè)28例；致病原因為交通傷29例，高處墜落11例，扭傷11例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。醫(yī)院倫理委員會已對該次研究方案予以批準(zhǔn)。

1.2 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者入院后均采用石膏制動患肢，存在脫位患者先實施手法復(fù)位或跟骨骨牽引術(shù)后再行石膏制動。當(dāng)踝關(guān)節(jié)腫脹消退，且周圍皮膚呈皮紋征陽性時開始實施手術(shù)治療。協(xié)助患者取漂浮體位（將軟墊放置在健側(cè)腓骨與腋窩處，上肢放置在托手板上；分別在恥骨聯(lián)合處與腰背部安置骨盆固定架，墊軟墊，術(shù)中調(diào)整至漂浮狀態(tài)），行全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，選擇后外側(cè)與內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路方式。②手術(shù)方法：兩組患者手術(shù)操作均由同一名醫(yī)師完成。其中對照組采用漂浮健側(cè)體位，氣囊止血帶安置在大腿近端，沿跟腱外緣與腓骨后緣開放切口，切口由腓骨折末端向近端水平延伸，尺寸在8~12 cm。切開操作時注意避免腓腸神經(jīng)與小隱靜脈損傷。深筋膜切開后，充分暴露出腓骨長短肌腱，牽開露出斷端，處理卡壓在骨折斷端的碎骨塊與軟組織，復(fù)位后給予臨時固定。沿垂直骨折線，選擇長度適宜的拉力螺釘對螺旋形或斜形腓骨骨折進(jìn)行固定，之后在腓骨后外側(cè)安置長度適宜的鋼板，分別鉆孔并擰入螺釘。沿肌肉起點切開踇長屈肌并向內(nèi)側(cè)牽拉，充分暴露出后踝骨折塊，骨膜剝離后對斷端軟組織進(jìn)行處理，復(fù)位后進(jìn)行臨時導(dǎo)針固定。C臂X線機觀察下若脛距關(guān)節(jié)面成功實施解剖復(fù)位，分別鉆孔擰入空心釘2枚。調(diào)整患者至平臥體位，在內(nèi)踝前緣開放“C”形切口，處理斷端軟組織，直視狀態(tài)下復(fù)位，臨時固定導(dǎo)針2枚。C臂X線機觀察下若復(fù)位良好，分別鉆孔擰入長度適宜的空心螺釘2枚。通過Cotton檢測脛腓穩(wěn)定性，采用脛腓螺釘3層皮質(zhì)下固定不穩(wěn)定端。完成后，通過C臂X線機觀察復(fù)位情況，若無異常，沖洗創(chuàng)口，充分止血并留置負(fù)壓引流管，減張式關(guān)閉切口。研究組外踝骨折固定方式與對照組相同，沿肌肉起點切開踇長屈肌，適當(dāng)延伸至近端，向內(nèi)側(cè)牽拉，之后向外側(cè)牽拉腓骨長短肌，剝離近端后踝骨折塊，處理骨折端嵌頓的軟組織，復(fù)位骨折并給予臨時固定。C臂X線機觀察下脛距關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位成功，選擇尺寸適宜的鋼板，分別擰入螺釘。其他手術(shù)方法與對照組相同。③術(shù)后處理：兩組術(shù)后采用鎮(zhèn)痛、預(yù)防感染、抗凝等對癥處理措施；術(shù)后第1天開始足趾活動，第2天開始根據(jù)患者情況開展踝關(guān)節(jié)不負(fù)重訓(xùn)練；術(shù)后2周拆除縫線，術(shù)后2個月復(fù)查后開展負(fù)重行走訓(xùn)練；術(shù)后10周取出脛腓螺釘。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、離床活動時間、住院時間、骨折愈合時間。②根據(jù)美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足評價，比較兩組患者的臨床療效，踝-后足評分包括自主活動、功能、最大步行距離、疼痛等項目，評分范圍為0~100分，其中50分以下為差；50~74分為可；75~89分為良；90~100分為優(yōu)。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括切口感染、螺釘松動、延遲愈合、關(guān)節(jié)面塌陷等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、離床活動時間、住院時間、骨折愈合時間對比

研究組手術(shù)時間與術(shù)中出血量較對照組高，離床活動時間與住院時間較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組骨折愈合時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、離床活動時間、住院時間、骨折愈合時間對比（±s）Table 1 Comparison of operation time,intraoperative blood loss,time of getting out of bed,hospitalization time,and fracture healing time between the two groups(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、離床活動時間、住院時間、骨折愈合時間對比（±s）Table 1 Comparison of operation time,intraoperative blood loss,time of getting out of bed,hospitalization time,and fracture healing time between the two groups(±s)

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2.2 兩組治療優(yōu)良率對比

研究組治療優(yōu)良率為96.08%，較對照組的82.35%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療優(yōu)良率對比[n（%）]Table 2 Comparison of excellent and good treatment rates between the two groups[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

3 討論

近年來，隨著交通行業(yè)的發(fā)展，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率也隨之上升[7]。后踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折的重要類型，其發(fā)生率約占全部踝關(guān)節(jié)骨折的7%~44%[8]。后踝作為脛排聯(lián)合后韌帶的重要止血部位，能夠有效維持韌帶的穩(wěn)定性[9]。目前，臨床針對移位≥2 mm且骨折≥脛距關(guān)節(jié)面前徑與后徑25%的踝關(guān)節(jié)骨折普遍采用手術(shù)治療，其中以后外側(cè)入路下鋼板或空心釘固定術(shù)最為常見，以期恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，維持骨折復(fù)位，保證患者盡早開展功能康復(fù)活動，促進(jìn)骨折愈合，強化踝關(guān)節(jié)功能[10-11]。

空心螺釘是一種松質(zhì)骨螺釘，踝關(guān)節(jié)后踝骨折患者先以導(dǎo)釘臨時固定，待復(fù)位滿意后再擰入空心螺釘固定，具有操作簡便、組織損傷小、經(jīng)濟(jì)成本低等優(yōu)勢[12]。然而，空心螺釘方向不易掌控，加之螺釘與骨折塊接觸面積過小，所以固定的穩(wěn)定性仍有欠缺[13]。鋼板則不易產(chǎn)生復(fù)位丟失，且成角相對穩(wěn)定，對于患者關(guān)聯(lián)動脈與營養(yǎng)血管無明顯干擾，利于保證骨膜與骨髓的血流灌注狀態(tài)，保護(hù)周圍軟組織血液供應(yīng)，繼而發(fā)揮出穩(wěn)定且安全的固定效果[14-15]。同時，鎖定鋼板可以大范圍接觸骨折塊，其形成的強效把持力能夠牢固固定骨折端與后踝，利于患者盡早開始功能訓(xùn)練[16]。單濤等[17]對72例旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中大塊后踝骨折患者分別應(yīng)用了經(jīng)后外側(cè)入路鋼板固定治療（40例）與經(jīng)后外側(cè)入路空心螺釘固定術(shù)（32例）治療，結(jié)果顯示，鋼板組手術(shù)時間（138.53±14.59）min、術(shù)中出血量（144.83±15.02）mL高于空心螺釘組（130.91±15.44）min、（124.69±16.00）mL，骨性愈合時間（11.53±1.06）周與空心螺釘組（11.97±1.20）周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該研究結(jié)果與上述結(jié)果相符，研究組手術(shù)時間（138.52±13.02）min、術(shù)中出血量（144.85±13.52）mL較對照組（128.65±14.00）min、（125.65±15.00）mL高（P＜0.05）；離床活動時間（3.46±1.52）d、住院時間（6.30±1.05）d較對照組（5.20±1.80）、（8.50±2.00）d低（P＜0.05）；研究組骨折愈合時間（11.52±1.55）周與對照組（11.98±1.20）周差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？梢姡?jīng)后外側(cè)入路下空心釘內(nèi)固定治療操作相對簡單，且軟組織剝離與創(chuàng)傷性更小，繼而優(yōu)化了手術(shù)時間與術(shù)中出血量。鋼板固定更符合后踝的生理解剖結(jié)構(gòu)，且多點固定十分牢靠，為盡早開始功能鍛煉提供了有利條件，進(jìn)一步保障康復(fù)效果?？拙竅18]選擇70例后踝大塊骨折患者進(jìn)行研究，其中實施微型鋼板組患者治療的優(yōu)良率91.43%高于空心釘組71.43%。該研究中，研究組治療優(yōu)良率96.08%較對照組82.35%高（P＜0.05）。結(jié)果說明，與外側(cè)入路下空心釘相比，外側(cè)入路下鋼板固定可以減少垂直負(fù)荷，避免了距骨后移與骨折塊移位問題，對于踝關(guān)節(jié)的改善效果更為理想。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?？梢?，外側(cè)入路下空心釘與鋼板的安全性相當(dāng)，其中研究組有2例切口感染，究其原因可能與鋼板手術(shù)時間較長，加之術(shù)中鋼板置入剝離了較多軟組織，創(chuàng)傷過大有關(guān)[19]；對照組中有3例發(fā)生空心螺釘松動，說明其固定效果不如鋼板，而松動原因可能與骨折塊垂直剪切力不穩(wěn)定、固定接觸面積過小有關(guān)。

綜上所述，相較于經(jīng)后外側(cè)入路下空心釘，經(jīng)后外側(cè)入路下鋼板內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)中大塊后踝骨折的效果更為理想，有效加快了術(shù)后康復(fù)速度，適于臨床應(yīng)用。