符策君，吳麗珍，陳澤婷，林海

海南省人民醫(yī)院小兒外科，海南?？?570311

膽道閉鎖由各種原因?qū)е?，病毒感染是其常見原因，使得患兒的膽管炎癥及纖維化程度逐漸加重，膽汁排泄不通，肝內(nèi)膽汁大量淤積。對于膽道閉鎖，如不及時采取有效的治療措施，會加重患兒肝纖維化、肝硬化程度，導(dǎo)致其肝功能衰竭，進而引發(fā)死亡。臨床研究發(fā)現(xiàn)，患兒月齡越小、肝纖維化程度越輕、膽汁引流越早，生存率越高[1-2]。Kasai術(shù)（肝門空腸吻合術(shù)，kasai procedure），通過患兒本身肝臟建立膽汁引流，對發(fā)育不良和未發(fā)育的膽囊進行切除，提升患兒生存率。臨床研究表明，膽道閉鎖術(shù)前患兒即存在腸道菌群失衡的現(xiàn)象，雙歧桿菌、乳酸桿菌等豐度降低，而大腸桿菌及腸球菌等需氧菌豐度得以增加，術(shù)后此種失衡的現(xiàn)象更為顯著。隨著快速康復(fù)理念在臨床的興起，Kasai術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)得到重視，可改善患兒胃腸功能，促使其盡早康復(fù)[3-4]。鑒于此，該次研究方便選取2019年1月—2021年2月在該院接受Kasai術(shù)治療的40例膽道閉鎖患兒為研究對象，探討Kasai術(shù)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取40例在該院接受Kasai術(shù)治療的膽道閉鎖患兒。該研究通過醫(yī)學倫理委員會批準。隨機分為常規(guī)組及研究組，各20例。常規(guī)組：男12例，女8例；月齡1~6個月，平均（3.42±0.52）個月。研究組：男11例，女9例；月齡1~7個月，平均（3.56±0.47）個月。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準 ①肝功能檢查顯示患兒為直接膽紅素升高的黃疸；②超聲檢查顯示膽囊收縮功能差，肝門部有纖維塊形成；③符合手術(shù)指標；④家屬對研究知情同意。

1.1.2 排除標準 ①肝腎功能不全者；②合并其他先天性疾病者；③心肺功能不全者；④存在Kasai術(shù)禁忌證者；⑤合并凝血功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 40例患兒均行Kasai手術(shù)治療，方法：患兒取仰臥位，對膽囊進行探查，游離膽囊與膽囊管，結(jié)扎切斷膽囊動脈、膽總管遠端，剪去肝門纖維塊、小靜脈，兩側(cè)達左右門靜脈入肝臟處：切斷空腸，縫合關(guān)閉遠端；將空腸膽支近端經(jīng)橫結(jié)腸后方上提至肝門，于腸系膜緣對側(cè)切開空腸，與肝門進行端側(cè)單層間斷吻合，對橫結(jié)腸系膜和空腸系膜孔間隙進行縫合，將引流管置于在肝下，逐層關(guān)腹。

1.2.2 術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)方法 常規(guī)組：術(shù)后采用普通奶粉，未進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，根據(jù)患兒具體情況調(diào)整進食量。研究組：實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，術(shù)后第1天，給予葡萄糖氯化鈉注射液經(jīng)營養(yǎng)管滴入；術(shù)后第2天，腸內(nèi)滴入營養(yǎng)混懸液，隨后根據(jù)患兒具體情況，逐漸增加營養(yǎng)混懸液的量及滴入速度，共7 d；術(shù)后第4天，對患兒使用中鏈脂肪酸奶粉，劑量15~60 mL，q 3 h，每2天調(diào)整1次奶量，根據(jù)患兒喂養(yǎng)耐受程度及排便情況調(diào)整。

1.3 觀察指標

①免疫功能：術(shù)前及術(shù)后7 d，采集患兒空腹外周靜脈血，檢測T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）比例，評估細胞免疫功能變化情況。

②腸道菌群：術(shù)前及術(shù)后7 d，采集兩組患兒新鮮糞便0.5 g，將其稀釋后接種在培養(yǎng)基上，檢測其雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌的表達水平。

③胃腸功能恢復(fù)情況：包括患兒腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間及首次排便時間。

④術(shù)后對患兒進行3個月隨訪，了解患兒的血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等指標。

⑤肝功能指標：術(shù)前及術(shù)后7 d，取患兒空腹靜脈血5 mL，檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、血清總膽紅素(TBil)等肝功能指標。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒免疫功能指標比較

術(shù)后兩組患兒CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值較術(shù)前顯著下降，且常規(guī)組下降幅度更大，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒免疫功能指標手術(shù)前后檢測結(jié)果比較（±s）Table 1 Comparison of test results of immune function indexes before and after surgery between the two groups of children（±s）

表1 兩組患兒免疫功能指標手術(shù)前后檢測結(jié)果比較（±s）Table 1 Comparison of test results of immune function indexes before and after surgery between the two groups of children（±s）

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2.2 兩組患兒腸道菌群檢測結(jié)果比較

兩組患兒術(shù)后7 d雙歧桿菌及乳桿菌較術(shù)前顯著下降，大腸桿菌較術(shù)前顯著提升，且常規(guī)組雙歧桿菌、乳桿菌下降幅度、大腸桿菌提升幅度更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒腸道菌群手術(shù)前后檢測結(jié)果比較（±s）Table 2 Comparison of results of intestinal flora before and after surgery between the two groups of children（±s）

表2 兩組患兒腸道菌群手術(shù)前后檢測結(jié)果比較（±s）Table 2 Comparison of results of intestinal flora before and after surgery between the two groups of children（±s）

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2.3 兩組患兒胃腸功能恢復(fù)時間比較

與常規(guī)組比較，研究組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間及首次排便時間更快，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒胃腸功能恢復(fù)時間比較[（±s）,h]Table 3 Comparison of gastrointestinal function recovery time between the two groups of children[（±s）,h]

表3 兩組患兒胃腸功能恢復(fù)時間比較[（±s）,h]Table 3 Comparison of gastrointestinal function recovery time between the two groups of children[（±s）,h]

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2.4 兩組患兒營養(yǎng)指標比較

兩組患兒術(shù)后3個月，血紅蛋白、白蛋白及前白蛋白水平較術(shù)前顯著提升，且研究組血紅蛋白、白蛋白及前白蛋白水平明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒營養(yǎng)指標比較（±s）Table 4 Comparison of nutritional indicators between the two groups of children（±s）

表4 兩組患兒營養(yǎng)指標比較（±s）Table 4 Comparison of nutritional indicators between the two groups of children（±s）

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2.5 兩組患兒肝功能指標檢測結(jié)果比較

術(shù)后兩組患兒ALT、AST、GGT及TBil等指標均下降，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患兒肝功能指標檢測結(jié)果比較[（±s）,U/L]Table 5 Comparison of liver function index test results between the two groups of children[（±s）,U/L]

表5 兩組患兒肝功能指標檢測結(jié)果比較[（±s）,U/L]Table 5 Comparison of liver function index test results between the two groups of children[（±s）,U/L]

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3 討論

臨床對膽道閉鎖的病因分為幾種學說，有先天性發(fā)育畸形學說、病毒感染學說、免疫或炎癥反應(yīng)學說及先天性胰膽管合流異常學說，其中最常見的為先天性發(fā)育畸形學說及病毒感染學說。先天性發(fā)育畸形學說：胚胎發(fā)育早期，原始膽管形成，后被增殖的上皮細胞填塞，進而上皮細胞空泡化且相互融合貫通，形成膽道系統(tǒng)[5-6]。如胚胎發(fā)育障礙，膽管無空泡化，則形成膽道閉鎖。膽道閉鎖的患兒肝組織內(nèi)螺旋病毒升高，有研究顯示，巨細胞病毒感染和膽總管閉鎖有關(guān)聯(lián)性，膽道淤積的患兒其膽道閉鎖，同時血清巨細胞病毒升高。而膽道閉鎖的患兒肝組織受淤積的膽紅素刺激，易發(fā)生肝纖維化及肝硬化，最終因肝衰竭引發(fā)死亡[7-8]。

臨床治療膽道閉鎖主要采取Kasai術(shù)，其能延長患兒生命，為患兒后續(xù)實施肝移植術(shù)提供條件。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，患兒實施手術(shù)后自體肝生存率得到顯著提高，據(jù)文獻顯示，日本等發(fā)達國家實施Kasai手術(shù)后，2年自體肝生存率達到70%~80%[9-10]。而因我國醫(yī)療體制及經(jīng)濟水平的差異，自體肝生存率15%~67.5%，平均53.14%[11]。臨床研究顯示，膽道閉鎖患兒不僅損傷胃腸道，導(dǎo)致患兒術(shù)后胃腸道功能紊亂，還會導(dǎo)致腸道菌群失衡，使得細菌移位，誘導(dǎo)全身炎性反應(yīng)，增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，通過補充腸道內(nèi)有益菌，調(diào)節(jié)腸道菌群，增加雙歧桿菌、乳酸桿菌的數(shù)量，進而形成一層屏障，抑制細菌的繁殖，防止對腸黏膜造成損害[12]。該次研究結(jié)果顯示，兩組患兒術(shù)后7 d雙歧桿菌及乳酸桿菌較術(shù)前顯著下降，大腸桿菌及腸球菌較術(shù)前顯著提升，且常規(guī)組雙歧桿菌、乳酸桿菌下降幅度更顯著，大腸桿菌提升幅度更顯著，且研究組腸鳴音恢復(fù)時間、肛門首次排氣時間及首次排便時間更快（P<0.05），可見術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)符合機體所需，有利于膽囊收縮，胃腸蠕動，改善患兒腸黏膜屏障，減少細菌移位，及時為患兒提供各種營養(yǎng)物質(zhì)，促使患兒術(shù)后胃腸功能收縮，刺激胃酸分泌，進而促進胃腸蠕動，使得胃腸道生理功能得以改善，加快患兒胃腸功能恢復(fù)[13-14]。

術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，采用有益菌還能誘導(dǎo)T淋巴細胞活化，使得機體的免疫功能得以提升，該次研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值較術(shù)前顯著下降，且常規(guī)組下降幅度更大（P<0.05），與以上結(jié)論相印證。由于腸道益生菌可分解淀粉及多糖，產(chǎn)生短鏈脂肪酸，以供結(jié)腸黏膜細胞利用，進而保護腸道黏膜，維持腸道酸堿平衡，提高腸道免疫功能[15]。術(shù)后患兒消化道功能異常，不利于營養(yǎng)吸收，加重肝功能異常，采用中鏈脂肪酸奶粉可提高患兒營養(yǎng)狀態(tài)，促進其生長發(fā)育，還能避免加大肝功能損害，起到保護胃腸道的效果[16-17]。經(jīng)過3個月隨訪后，研究組血紅蛋白、白蛋白及前白蛋白水平分別為 （113.23±17.23）g/L、（37.12±6.88）g/L、（120.37±11.48）mg/L，顯著優(yōu)于常規(guī)組的（102.23±12.12）g/L、（31.12±8.12）g/L、（92.53±11.26）mg/L（P＜0.05），且兩組患兒的肝功能指標均得以改善，但組間對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在吳穎[18]的研究中，對膽道閉鎖患兒進行分組，中鏈脂肪酸奶粉組患兒術(shù)后3個月前白蛋白水平（161±21）g/L明顯高于普通奶粉組患兒的（121±32）g/L（P＜0.05）。與該文研究結(jié)果一致，可見術(shù)后早期給予中鏈脂肪酸奶粉進行腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)，可起到保護肝功能的效果，改善患兒長期營養(yǎng)狀態(tài)，促使其生長發(fā)育。

綜上所述，針對行Kasai術(shù)治療的膽道閉鎖患兒，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)能糾正腸道菌群失衡現(xiàn)象，提高免疫功能，盡快恢復(fù)胃腸功能，改善患兒長期營養(yǎng)狀況，促使其生長發(fā)育。