梁志朋，許春霞，馬小媚，謝永光

（茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東 茂名 525400）

慢性心力衰竭是多種心血管疾病終末期的表現(xiàn)，多由心室收縮、舒張功能障礙所引發(fā)心臟結(jié)構(gòu)與功能異常，易發(fā)生于老年人群，多數(shù)患者同時(shí)合并乏力、呼吸困難等癥狀，威及患者生命安全。目前臨床對(duì)慢性心力衰竭的治療多以藥物為主，比索洛爾為高選擇性β1受體阻滯劑，具有緩解心絞痛、降低血壓的作用，可選擇性阻斷腎上腺素與β1受體的連接，且不對(duì)β2受體產(chǎn)生影響，可改善患者心肌缺血狀態(tài)，促進(jìn)心功能恢復(fù)，但單一使用臨床療效有限，仍有部分患者臨床癥狀未得到有效控制[1]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦有抑制腦啡肽酶、拮抗血管緊張素受體等作用，臨床多用于治療心力衰竭，在改善心力衰竭癥狀中具有極高的應(yīng)用價(jià)值[2]。本研究旨在探討沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合比索洛爾治療慢性心力衰竭的臨床療效及其對(duì)患者6 min步行距離（6 MWD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心率（HR）及血清N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、腦鈉肽（BNP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院2019年7月至2021年10月收治的慢性心力衰竭患者80例分為對(duì)照組（采用比索洛爾口服治療）與觀察組（在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦口服治療），各40例。對(duì)照組中男、女患者分別為21、19例；年齡57～80歲，平均（66.45±7.21）歲；病程3～12年，平均（8.65±2.65）年；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）[3]心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)20例。觀察組中男、女患者分別為22、18例；年齡56～80歲，平均（66.45±7.26）歲；病程2～12年，平均（8.64±2.66）年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)19例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《心血管疾病防治指南與共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且NYHA分級(jí)Ⅲ ～ Ⅳ級(jí)者；年齡50～80歲者；未合并嚴(yán)重臟器組織損傷者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心動(dòng)過緩者；高度房室阻滯者；合并其他心肺疾病者等。所有患者或其家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 入院后給予兩組患者低流量吸氧，并采用利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑等藥物治療，必要時(shí)可給予患者解痙、平喘、化痰、止咳類藥物治療，為避免患者不良行為與飲食習(xí)慣影響治療效果，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育，使其明確該方案發(fā)病原因、治療方案、預(yù)防措施等，同時(shí)叮囑患者用藥期間保持科學(xué)、合理的飲食習(xí)慣，加強(qiáng)自我行為管控，避免負(fù)面情緒影響治療效果。對(duì)照組患者口服富馬酸比索洛爾片（成都苑東生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083008，規(guī)格：5 mg/片）治療，初始劑量2.5 mg/次，1次/d，根據(jù)患者病情發(fā)展增加劑量，日最大劑量不超過5 mg，1次/d。在上述治療的基礎(chǔ)上給予觀察組患者沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片（Novartis Singapore Pharmaceutical Manufacturing Private.Ltd，注冊(cè)證號(hào)HJ20170363，規(guī)格：100 mg/片）口服治療，50 mg/次，1次/d，血壓平穩(wěn)者可每3周增加50 mg，最大劑量不超過400 mg/d。兩組患者均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。依據(jù)《心血管疾病防治指南與共識(shí)》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定臨床療效，顯效：NYHA心功能分級(jí)提高≥ 2級(jí)，患者胸悶、頭暈等臨床癥狀明顯減輕或消失；有效：NYHA心功能分級(jí)提高1級(jí)，患者胸悶、頭暈等臨床癥狀均有所改善；無效：NYHA心功能分級(jí)未提高，患者胸悶、頭暈等臨床癥狀均無改善或者加重?？傆行?顯效率+有效率。②臨床指標(biāo)。采用多普勒超聲診斷儀于心尖方向測(cè)量患者LVEDd與LVEF，采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)兩組患者HR，記錄兩組患者治療前后6 MWD、LVEDd、LVEF、HR并進(jìn)行比較。③血清指標(biāo)。分別于治療前后采集所有患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血約5 mL，自行凝固后經(jīng)離心（時(shí)間：15 min，轉(zhuǎn)速：3 000 r/min）分離血清，使用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清NT-proBNP、BNP水平。④不良反應(yīng)與再入院率。記錄兩組患者惡性心律失常、心源性休克的發(fā)生情況；統(tǒng)計(jì)兩組患者再入院率，并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料分別以[例(%)]、(±s)表示，組間比較分別采用χ2、t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 臨床指標(biāo) 治療后兩組患者6 MWD均顯著延長(zhǎng)，且觀察組較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)；LVEF均顯著升高，且觀察組較對(duì)照組顯著升高；HR均顯著降低，且觀察組較對(duì)照組顯著降低；觀察組患者LVEDd顯著縮短，且觀察組較對(duì)照組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療前后對(duì)照組患者LVEDd組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。6 MWD：6 min步行距離；LVEDd：左室舒張末期內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；HR：心率。

組別 例數(shù) 6 MWD(m) LVEDd(mm) LVEF(%) HR(次/min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 316.82±61.25 355.42±56.25* 62.94±8.24 61.11±7.92 40.65±3.25 45.14±3.62* 88.67±8.62 82.96±6.25*觀察組 40 312.22±56.71 384.65±61.25* 62.92±8.31 57.54±7.62* 40.62±3.52 51.65±4.22* 89.16±8.72 77.41±5.72*t值 0.349 2.223 0.011 2.054 0.040 7.405 0.253 4.143 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血清指標(biāo) 治療后兩組患者血清N-proBNP、BNP水平均顯著降低，且觀察組均較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較(±s, ng/L)

表3 兩組患者血清指標(biāo)水平比較(±s, ng/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。N-proBNP：N-末端腦鈉肽前體；BNP：腦鈉肽。

組別 例數(shù) N-proBNP BNP治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 459.68±22.14 387.95±17.82* 1 277.89±28.64 841.58±16.25*觀察組 40 459.72±21.86 320.58±14.94* 1 277.93±28.62 708.76±12.62*t值 0.008 18.323 0.006 40.828 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng) 觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 再入院率 觀察組患者中再入院6例，占比15.00%（6/40），對(duì)照組患者中再入院14例，占比35.00%（14/40），觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.267，P＜0.05）。

3 討論

慢性心力衰竭多由心肌梗死、炎癥、心肌病等原因引起，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)與功能變化，使心室充盈功能出現(xiàn)低下，患者臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、體液潴留等。對(duì)于心力衰竭患者的治療，不僅要改善其臨床癥狀，更要針對(duì)性延緩、防止患者心肌重構(gòu)，以降低患者死亡率，目前尚無治療該病的特效方案，臨床多以藥物治療控制病情發(fā)展[5]。比索洛爾是治療心力衰竭的代表性藥物，有減緩心肌收縮、降低HR等多種作用，但其不良反應(yīng)較多，治療過程中易加重患者不適[6]。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦是由沙庫(kù)巴曲腦啡肽酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等組成的復(fù)方制劑，能有效抑制患者機(jī)體內(nèi)的腦肽啡酶活性，同時(shí)提高機(jī)體內(nèi)利鈉肽水平，有促進(jìn)尿鈉排泄、擴(kuò)張血管、保護(hù)心臟等作用，在改善患者心室重構(gòu)的同時(shí)能促進(jìn)心功能恢復(fù)，抑制心臟炎癥反應(yīng)，最大程度減輕心臟負(fù)荷，改善患者心功能，與比索洛爾聯(lián)合可從不同靶點(diǎn)作用于機(jī)體，提高病情控制效果[7-8]。心室容量負(fù)荷增加會(huì)使心肌室壁張力增大，釋放細(xì)胞因子和信號(hào)肽，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌因子增多，從而引起心室重構(gòu)，造成心肌缺血、心肌細(xì)胞受損、左室收縮功能下降，對(duì)心功能造成不可逆的損害[9]。經(jīng)本研究結(jié)果可知，觀察組患者的臨床療效、6 MWD和LVEF較對(duì)照組顯著升高，LVEDd、HR較對(duì)照組顯著降低，提示慢性心力衰竭患者采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦與比索洛爾聯(lián)合治療，可提高其臨床療效并改善其臨床癥狀和心功能，提高患者運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。

NT-proBNP屬鈉尿肽前體的裂解物，相較于BNP具有體外穩(wěn)定性較高、半衰期較長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，是客觀反映心力衰竭患者心功能指標(biāo)的重要標(biāo)記物；BNP屬神經(jīng)激素，多由心室肌細(xì)胞合成與分泌，有利尿、擴(kuò)血管等作用，室壁張力的改變和心室負(fù)荷是刺激BNP分泌的主要條件，而沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合比索洛爾可減輕心臟組織負(fù)荷，在緩解心室壁張力的同時(shí)，提高患者心功能[10-11]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦可抑制腦啡肽酶活化，從而抑制利鈉肽分解，提高利鈉肽水平，進(jìn)而促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加心排出量；同時(shí)與血管緊張素Ⅱ1型（AT1）受體結(jié)合，調(diào)節(jié)心肌總量和心臟收縮能力；此外，沙庫(kù)巴曲纈沙坦還能抑制醛固酮的釋放，降低心臟負(fù)荷，抑制心室重構(gòu)，控制心率變異性，減少BNP的分泌，改善患者整體預(yù)后效果[12-13]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)患者腎功能影響較小，對(duì)抑制慢性心力衰竭患者病情有積極作用，將其與調(diào)節(jié)心肌代謝的比索洛爾聯(lián)合可提高心肺功能改善效果，避免其反復(fù)發(fā)作[14]。本研究中，觀察組患者的血清N-proBNP、BNP水平及不良反應(yīng)發(fā)生率、再入院率均較對(duì)照組顯著降低，提示慢性心力衰竭患者采用沙庫(kù)巴曲纈沙坦與比索洛爾聯(lián)合治療，能有效改善其心功能，且安全性較高。

綜上，沙庫(kù)巴曲纈沙坦和比索洛爾聯(lián)合治療慢性心力衰竭在改善患者臨床癥狀和心功能中極具優(yōu)勢(shì)，可提高患者運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，可有效避免病情復(fù)發(fā)，降低再入院率，且安全性較高，值得臨床推廣與應(yīng)用。