姚偉偉，麻 琳，張虹超

河北省邯鄲市中心醫(yī)院：1.燒傷科；2.手術(shù)室；3.院前急救中心，河北邯鄲 056000

燒傷是生活中常見的事故，我國(guó)燒傷發(fā)病率在6‰～11‰[1]。燒傷可引起大量炎癥因子釋放，誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，破壞全身炎癥反應(yīng)和代償性抗炎癥反應(yīng)動(dòng)態(tài)平衡，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，它與炎癥反應(yīng)相互作用，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致膿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。膿毒癥是導(dǎo)致燒傷患者死亡的主要原因，燒傷患者合并膿毒癥病死率在50%～60%[2]?？扇苄陨L(zhǎng)刺激表達(dá)因子2蛋白(sST2)是白細(xì)胞介素-33(IL-33)的誘導(dǎo)受體，通過與IL-33結(jié)合抑制免疫反應(yīng)[3]，sST2被認(rèn)為是心力衰竭和心肌梗死的敏感標(biāo)志物[4-5]，但是sST2在燒傷患者中的表達(dá)情況及其對(duì)燒傷患者預(yù)后影響的報(bào)道較少，鑒于此，本研究通過檢測(cè)燒傷患者血清sST2不同時(shí)間點(diǎn)的表達(dá)，探討sST2與燒傷患者預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2017年2月至2020年8月本院收治的137例燒傷患者為觀察組，其中男70例，女67例；年齡43～59歲，平均(52.37±4.39)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60周歲，性別不限；(2)燒傷原因?yàn)楦邷匾后w燙傷或火焰致傷，燒傷總面積≥30%，總體表面積為淺Ⅱ度及其以上燒傷；(3)臨床資料完整、均行血清sST2水平檢測(cè)；(4)傷后48 h內(nèi)住院接受規(guī)范治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)燒傷伴嚴(yán)重復(fù)合創(chuàng)傷患者；(2)燒傷前已經(jīng)存在嚴(yán)重的臟器功能不全和感染性疾病者；(3)中途放棄治療或轉(zhuǎn)院治療者；(4)妊娠或哺乳期患者。根據(jù)燒傷面積將觀察組分為3個(gè)亞組，分別是小面積組(燒傷面積在30%～<50%)51例，中面積組(燒傷面積50%～<70%)62例，大面積組(燒傷面積≥70%)24例；根據(jù)《燒傷感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南(2012版)》[4]將患者分為合并膿毒癥組53例，單純燒傷組84例；根據(jù)燒傷分度將患者分為淺Ⅱ度燒傷組41例，深Ⅱ度燒傷組62例，Ⅲ度燒傷組34例。另選擇同期于本院體檢的100例體檢健康者為對(duì)照組，其中男55例，女45例；年齡45～57歲，平均(52.13±4.76)歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1臨床治療 所有患者入院后均建立兩條以上靜脈通路，積極補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，維持酸堿平衡，創(chuàng)面膿液、血液等病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者積極進(jìn)行抗菌藥物治療，合并糖尿病患者給予降糖治療，維持血糖穩(wěn)定，合并吸入性肺損傷者給予無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。創(chuàng)面處理：生理鹽水清創(chuàng)，堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子凝膠涂抹創(chuàng)面，外敷納米銀敷料促使傷口愈合。創(chuàng)面較大，愈合較慢患者采用負(fù)壓封閉引流，待創(chuàng)面達(dá)Ⅱ期愈合行植皮或皮瓣移植手術(shù)封閉創(chuàng)面。

1.2.2血清sST2水平檢測(cè) 觀察組患者分別于入院2 h(T0)、6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、72 h(T4)、5 d(T5)、7 d(T6)、10 d(T7)、14 d(T8)、21 d(T9)采集肘靜脈血5 mL(對(duì)照組僅檢測(cè)一次，不限制時(shí)間)，注入干燥試管離心(4 ℃、2 000 r/min) 10 min，取上清液于-80 ℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清sST2水平，sST2試劑盒購(gòu)自美國(guó)C&D公司。

1.2.3臨床資料收集 收集患者年齡、性別、體質(zhì)量、身高、是否合并糖尿病(入院前確診的2型糖尿病)、燒傷原因、燒傷部位、燒傷面積、燒傷分度、傷后至入院時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間、有無吸入性肺損傷、是否機(jī)械通氣等資料，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)；收集患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[IL-33、降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)]，急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分和序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分情況。

1.2.4預(yù)后 所有觀察組患者均追蹤臨床結(jié)局，統(tǒng)計(jì)住院期間死亡例數(shù)，根據(jù)住院期間是否死亡將患者分為死亡組38例和存活組99例。

2 結(jié) 果

2.1死亡組和存活組基線資料比較 死亡組患者合并糖尿病占比、燒傷面積、Ⅲ度燒傷占比、吸入性肺損傷占比、機(jī)械通氣占比、合并膿毒癥占比、血清IL-33水平、CRP水平、PCT水平、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分高于存活組(P<0.05)，傷后至入院時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于存活組(P<0.05)，其他資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較或n(%)]

2.2不同分組患者血清sST2水平比較 觀察組患者血清sST2水平為(37.42±7.15)ng/mL，對(duì)照組為(18.52±3.24)ng/mL，觀察組血清sST2水平高于對(duì)照組(P<0.05)。不同燒傷面積、燒傷分度、是否合并膿毒癥、不同預(yù)后患者血清sST2水平于T4時(shí)間點(diǎn)達(dá)高峰；血清sST2水平在小面積組、中面積組、大面積組及淺Ⅱ度燒傷組、深Ⅱ度燒傷組、Ⅲ度燒傷組中均依次升高(P<0.05)，各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，合并膿毒癥組患者血清sST2水平高于單純燒傷組(P<0.05)，死亡組患者血清sST2水平高于存活組(P<0.05)，見表2～5。

表2 不同燒傷面積患者血清sST2水平比較

續(xù)表2 不同燒傷面積患者血清sST2水平比較

表3 不同燒傷分度患者血清sST2水平比較

分組nT5T6T7T8T9淺Ⅱ度燒傷組4140.13±5.9236.35±5.1934.12±4.3932.11±3.3526.09±2.25深Ⅱ度燒傷組6245.25±8.13a42.05±6.77a40.05±5.71a35.36±4.59a31.25±3.07aⅢ度燒傷組3454.37±12.02ab53.60.±9.75ab47.50±8.06ab43.27±6.08ab33.29±4.04abF6.3047.0087.91512.39418.039P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表4 合并膿毒癥組和單純燒傷組患者血清sST2水平比較

分組nT5T6T7T8T9合并膿毒癥組5350.34±11.3548.24±9.6845.95±7.5243.26±5.3140.34±4.72單純燒傷組8443.23±8.0540.04±8.0336.45±6.5231.99±4.6923.82±3.05t4.2845.3717.82313.01024.902P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表5 死亡組和存活組患者血清sST2水平比較

分組nT5T6T7T8T9死亡組3853.24±9.6551.34±10.1649.24±9.8248.34±8.6945.32±6.53存活組9943.20±8.6540.09±7.5436.45±6.9531.75±6.3224.41±4.09t5.8887.0688.54712.33322.446P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3燒傷患者預(yù)后的影響因素分析 以燒傷患者是否發(fā)生院內(nèi)死亡(0=否，1=是)為因變量，以合并糖尿病、燒傷面積、燒傷分度、傷后至入院時(shí)間、入院至手術(shù)時(shí)間、吸入性肺損傷、機(jī)械通氣、合并膿毒癥、血清IL-33水平、CRP水平、PCT水平、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、sST2為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，合并膿毒癥、APACHE Ⅱ評(píng)分、sST2水平是燒傷患者預(yù)后的影響因素(P<0.01)，見表6。

表6 燒傷患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4sST2水平對(duì)燒傷患者合并膿毒癥及預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 T4時(shí)間點(diǎn)sST2水平預(yù)測(cè)燒傷患者合并膿毒癥的曲線下面積(AUC)為0.793(95%CI0.714～0.872，P<0.001)，最佳臨界值為49.35 ng/mL，靈敏度和特異度分別為77.36%、77.38%；T4時(shí)間點(diǎn)sST2水平預(yù)測(cè)燒傷患者預(yù)后的AUC為0.804(95%CI0.715～0.894，P<0.001)，最佳臨界值為51.69 ng/mL，靈敏度和特異度分別為76.32%、85.86%。見圖1、2。

圖1 T4時(shí)間點(diǎn)sST2水平預(yù)測(cè)燒傷患者合并膿毒癥的ROC曲線圖

圖2 T4時(shí)間點(diǎn)sST2水平預(yù)測(cè)燒傷患者預(yù)后的ROC曲線圖

2.5T4時(shí)間點(diǎn)血清sST2水平的Kaplan-Meier分析 Kaplan-Meier分析結(jié)果表明，T4時(shí)間點(diǎn)sST2≥49.35 ng/mL的患者膿毒癥發(fā)生率高于T4時(shí)間點(diǎn)sST2<49.35 ng/mL的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.361，P=0.021)，T4時(shí)間點(diǎn)sST2≥51.69 ng/mL的患者病死率高于T4時(shí)間點(diǎn)sST2<51.69 ng/mL的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.564，P<0.001)，見圖3、4。

圖3 T4時(shí)間點(diǎn)不同sST2水平燒傷患者膿毒癥發(fā)生率的Kaplan-Meier曲線

圖4 T4時(shí)間點(diǎn)不同sST2水平燒傷患者的Kaplan-Meier曲線

3 討 論

燒傷是指人體接觸高溫物體導(dǎo)致的損傷，高溫物體主要損傷人體皮膚和呼吸道黏膜，部分損傷因素?zé)崃?qiáng)，長(zhǎng)時(shí)間暴露可導(dǎo)致肌肉、骨骼、內(nèi)臟等皮下深組織損傷，嚴(yán)重危害人類健康和生命安全[6]。

本研究中燒傷患者膿毒癥發(fā)生率為38.69%，韓飛等[1]報(bào)道燒傷患者合并膿毒癥發(fā)生率為36.36%，與本研究結(jié)果接近。膿毒癥是由不同損傷因子導(dǎo)致的一系列炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)失控表現(xiàn)，是重度燒傷患者死亡的主要原因。嚴(yán)重?zé)齻烧T發(fā)早期炎癥反應(yīng)，并促使多種炎癥介質(zhì)釋放形成瀑布效應(yīng)，損傷機(jī)體免疫系統(tǒng)，抑制天然防御系統(tǒng)功能。燒傷合并膿毒癥患者血清炎癥因子IL-1、IL-6、IL-10、TNF-α，內(nèi)毒素、D-乳酸水平升高，且其水平與全身炎癥反應(yīng)和靶器官損傷程度一致[7]。膿毒癥患者單核細(xì)胞喪失提呈抗原功能，免疫細(xì)胞處于麻痹狀態(tài)，進(jìn)一步惡化感染，最終可導(dǎo)致膿毒癥休克及多臟器功能衰竭[8-9]。燒傷合并膿毒癥患者病死率極高，本研究燒傷患者病死率為27.74%，其中合并膿毒癥患者病死率達(dá)50.94%，高于賴秀梅[10]報(bào)道的燒傷合并膿毒癥患者的病死率(33.11%)，低于鄭峰[11]報(bào)道的特重度燒傷膿毒癥患者的病死率(68.00%)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，燒傷合并膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.439倍，因此建立燒傷患者早期預(yù)警機(jī)制對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。

目前評(píng)估燒傷患者預(yù)后的方法較多，APACHE Ⅱ評(píng)分是評(píng)估危重患者預(yù)后的敏感指標(biāo)，對(duì)合并膿毒癥的燒傷患者預(yù)后評(píng)估具有較高價(jià)值，但是APACHE Ⅱ評(píng)分具有主觀性，且操作繁瑣。血清學(xué)指標(biāo)易采集，檢測(cè)方便，是評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后頗具前景的方法。sST2屬于IL-1受體家族成員，IL-33是sST2特異性配體，IL-33通過膜受體sST2結(jié)合激活淋巴細(xì)胞產(chǎn)生Th2細(xì)胞因子，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)[12]。在病原體感染、損傷應(yīng)激下，sST2/IL-33軸激活促進(jìn)炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答[13]，IL-33/sST2信號(hào)通路也被證實(shí)參與感染性疾病、哮喘、心肌梗死等多種疾病的發(fā)病和發(fā)展過程[14-16]，但在燒傷中的報(bào)道較為少見。本研究中燒傷患者入院后檢測(cè)血清sST2平均水平較體檢健康者高，燒傷患者入院后血清sST2水平于入院后72 h達(dá)到峰值，隨著臨床對(duì)癥治療等干預(yù)后血清sST2水平出現(xiàn)下降。不同燒傷面積、燒傷分度患者血清sST2水平差異較大，表現(xiàn)為sST2水平隨燒傷面積和燒傷分度的增加而升高，說明燒傷面積越大，燒傷分度越高，病情越重的燒傷患者血清sST2水平越高，sST2可敏感感應(yīng)燒傷患者病情嚴(yán)重程度。合并膿毒癥的燒傷患者血清sST2水平高于單純燒傷患者，單純燒傷組T9時(shí)間點(diǎn)sST2水平降至或低于T0時(shí)間點(diǎn)的水平，而合并膿毒癥患者T9時(shí)間點(diǎn)血清sST2仍處于較高水平，提示sST2水平升高與膿毒癥發(fā)生和病情持續(xù)進(jìn)展有關(guān)，這與既往研究中膿毒癥患者血清sST2水平異常升高，且sST2水平與膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)的結(jié)論相吻合[17-18]。本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高sST2水平是燒傷患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國(guó)外研究中sST2水平升高與膿毒癥患者病死風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)，sST2可作為預(yù)測(cè)燒傷患者死亡的預(yù)測(cè)因子的結(jié)果一致[19-21]。本研究ROC曲線分析結(jié)果表明，T4時(shí)間點(diǎn)sST2水平對(duì)燒傷患者是否合并膿毒癥及預(yù)后均具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，Kaplan-Meier分析T4時(shí)間點(diǎn)高sST2水平燒傷患者膿毒癥發(fā)生率、病死率高于低sST2水平患者，提示入院72 h的sST2水平可較好地預(yù)測(cè)燒傷患者膿毒癥及不良預(yù)后的發(fā)生。

綜上，燒傷患者血清sST2水平明顯升高，血清sST2水平與燒傷面積、燒傷分度、合并膿毒癥和患者預(yù)后密切相關(guān)。sST2可作為燒傷患者合并膿毒癥和不良預(yù)后的敏感警示指標(biāo)，為臨床病情評(píng)估及預(yù)后分析提供一定的參考。