任秀君，陳俊君

(成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 a.檢驗(yàn)科，b.重癥監(jiān)護(hù)室，四川 成都 610200)

重癥肺炎(severe pneumonia, SP)是指同時(shí)伴有呼吸系統(tǒng)癥狀、呼吸衰竭以及其他系統(tǒng)受累的一種特殊類型肺炎，老年是SP高發(fā)群體，約占全部SP患者的70%，更讓人不安的是，老年SP患者病死率超過(guò)50%，如何采用行之有效的方法，救治老年SP患者是擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的一道難題[1]。合理使用抗生素是治療SP患者的核心所在[2]，既往臨床醫(yī)師多根據(jù)病情變化、臨床經(jīng)驗(yàn)使用抗菌藥物，抗生素過(guò)度使用、真菌定植感染時(shí)有發(fā)生。臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)是一個(gè)涵蓋生理、影像、實(shí)驗(yàn)室檢查等7項(xiàng)指標(biāo)在內(nèi)綜合量化評(píng)估系統(tǒng)，用于合理使用抗生素治療效果值得肯定[3]。降鈣素原(PCT)是一種感染相關(guān)特異性敏感指標(biāo)，根據(jù)其水平變化選擇除抗生素階梯治療策略被納入各國(guó)SP抗菌治療指南[4]。目前還少有CPIS聯(lián)合PCT用于指導(dǎo)SP患者抗生素治療的文獻(xiàn)報(bào)道，CPIS、PCT均是判斷感染嚴(yán)重程度的敏感性指標(biāo)，且二者有良好的相關(guān)性，聯(lián)合應(yīng)用能預(yù)防CPIS、PCT單一指標(biāo)可能出現(xiàn)的誤差[5]。本文主要分析CPIS聯(lián)合應(yīng)用PCT在指導(dǎo)老年SP患者合理使用抗生素中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年4月至2020年5月成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院治療的老年SP患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡60～80歲；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：難以治愈的基礎(chǔ)疾病者；惡性腫瘤者；無(wú)法耐受中途退出者；入院24 h死亡者。其中男74例，女46例，年齡60～80歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組62例和對(duì)照組58例，兩組老年SP患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組老年SP患者基線資料比較

1.2 方法兩組均給予相同的基礎(chǔ)治療，包括抗炎祛痰、維持水電解質(zhì)平衡、氧療和輔助通氣、營(yíng)養(yǎng)支持等。①對(duì)照組抗菌治療：臨床醫(yī)師根據(jù)專家共識(shí)，結(jié)合臨床癥狀、生化指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、痰細(xì)菌培養(yǎng))、臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇抗生素及治療方案。②試驗(yàn)組抗菌治療：入院1、3、7、10 d，采用Luna等[7]簡(jiǎn)化版CPIS測(cè)評(píng)肺部感染情況，包括體溫等5項(xiàng)(每項(xiàng)評(píng)分0～2分，總分0～10分)，同時(shí)采集患者血清檢測(cè)PCT(電化學(xué)發(fā)光法)。當(dāng)CPIS評(píng)分≥5分、PCT≥0.25 μg/L時(shí)，根據(jù)PCT濃度變化選擇抗生素降階梯治療方案，首選第三代頭孢類抗菌藥物。當(dāng)CPIS評(píng)分<5分且PCT<0.25 μg/L時(shí)，停止使用抗菌藥物。

1.3 觀察指標(biāo)包括抗生素使用情況(藥物種類、使用時(shí)間)、住院時(shí)間與住院費(fèi)用、臨床療效、真菌定植率。臨床療效參照《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，根據(jù)臨床癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室及病原微生物檢查，分為痊愈、顯效、有效、無(wú)效、死亡等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組抗菌藥物使用及治療情況試驗(yàn)組抗生素藥物種類、抗生素藥物使用時(shí)間、并發(fā)癥(皮疹、胃腸功能紊亂、肝腎功能損傷、血小板減少)控制時(shí)間、住院時(shí)間、總住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組抗菌藥物使用及治療情況比較

2.2 兩組臨床療效及真菌定植率比較試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組，真菌定植率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效及真菌定植率比較 [n(%)]

3 討論

我國(guó)每年新增肺炎患者250萬(wàn)，其中老年肺炎患者超過(guò)70%[9]。我國(guó)老年社區(qū)獲得性肺炎住院患者病死率為5.7%，入住ICU病死率高達(dá)25.3%[10]。選擇抗菌譜廣、耐藥性高的抗生素是治療SP的基礎(chǔ)，但老年SP患者初始治療不恰當(dāng)為61.2%，入住ICU病房老年SP患者治療不足高達(dá)71.4%[11]。既往醫(yī)師多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素，治療過(guò)度或治療不足時(shí)有發(fā)生，抗生素的不合理使用是導(dǎo)致SP患者死亡的主要危險(xiǎn)因素[12]。

降階梯治療是治療SP的一種新策略，能夠快速地清除致病細(xì)菌，提高治療效果，減少耐藥細(xì)菌產(chǎn)生，預(yù)防二重感染[13]。這必須建立在對(duì)患者肺部感染癥狀、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)準(zhǔn)確評(píng)估的基礎(chǔ)上。但臨床上痰培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，同時(shí)部分老年SP患者并不適合做纖支鏡檢查，一定程度上會(huì)影響指導(dǎo)抗生素合理使用。簡(jiǎn)化版CPIS實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像指標(biāo)相對(duì)容易獲取，結(jié)合臨床癥狀與體征，形成一個(gè)量化標(biāo)準(zhǔn)，能方便、快捷地指導(dǎo)抗生素的合理使用[14]。以CPIS評(píng)分5分為分界線，給予抗生素治療(CPIS評(píng)分≥5分)、停止使用抗生素治療(CPIS評(píng)分<5分)，可規(guī)避臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素的現(xiàn)象。陳顯靜等[15]研究報(bào)道，基于CPIS評(píng)分指導(dǎo)能夠減少SP患者(60例)抗生素用藥種類，縮短用藥時(shí)間，提高治療效果(86.67% vs 71.67%)。

PCT為一種無(wú)激素活性的前肽物質(zhì)，半衰期為27～30 h，具有較高的穩(wěn)定性，PCT水平變化與一般局部感染、病毒性感染并無(wú)直接關(guān)系[16]。但出現(xiàn)細(xì)菌感染120 min后，血清中PCT會(huì)迅速升高，是用于診斷細(xì)菌感染的特異性敏感指標(biāo)(敏感性93.33%，特異性88.4%)[17]。《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[5]指出，當(dāng)0.5 μg/L>PCT≥0.25 μg/L時(shí)，應(yīng)選擇低檔次抗生素治療，當(dāng)PCT≥0.5 μg/L時(shí)，應(yīng)選擇第三代頭孢類抗生素治療。當(dāng)10 μg/L>PCT≥2 μg/L 、PCT≥10 μg/L時(shí)，則分別預(yù)警膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。區(qū)樂(lè)等[18]研究認(rèn)為，CPIS評(píng)分中分泌物、胸片浸潤(rùn)的判斷屬于主觀評(píng)定，會(huì)造成評(píng)估的人為偏差，同時(shí)CPIS分層相對(duì)粗糙。PCT是一個(gè)完全客觀生化指標(biāo)，且分層較細(xì)，CPIS聯(lián)合PCT應(yīng)用指導(dǎo)可預(yù)防CPIS評(píng)估誤差，保證抗生素使用的有效性和安全性[19]。本文研究中，試驗(yàn)組抗生素使用種類少于對(duì)照組，抗生素藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，且胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥控制時(shí)間也短于對(duì)照組，說(shuō)明CPIS聯(lián)合PCT應(yīng)用指導(dǎo)可保證抗生素的合理使用及安全性。

根據(jù)CPIS評(píng)分與PCT值選擇降階梯抗生素治療，能預(yù)防抗生素過(guò)度使用及抗生素使用不足的風(fēng)險(xiǎn)[20]。對(duì)于CPIS評(píng)分<5分且PCT<0.25 μg/L患者，若早期應(yīng)用廣譜類抗菌藥物，非但不能受益，反而會(huì)增加耐藥菌株產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，造成真菌定植感染。本研究中，試驗(yàn)組老年SP患者有效率高于對(duì)照組，真菌定植率低于對(duì)照組，說(shuō)明CPIS聯(lián)合PCT應(yīng)用指導(dǎo)SP患者抗生素治療，可實(shí)現(xiàn)真正意義上的“降階梯治療”策略。