肖宗位，李 源，劉 先，李 陽，程 涵，王曉瑋

(成都市第二人民醫(yī)院胸心外科，四川 成都 610017)

需要外科治療的二尖瓣病變既往常采用正中切口，鋸開胸骨，進(jìn)行二尖瓣置換手術(shù)治療，但其切口長，破壞胸廓穩(wěn)定性，術(shù)后切口疼痛重，影響患者身體機(jī)能快速康復(fù)。近年來隨著胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備的科技進(jìn)步，腔鏡器械在外科已取得廣泛應(yīng)用，并在多個學(xué)科獲得良好的臨床結(jié)果[1，2]。但在心臟大血管外科領(lǐng)域，由于心血管外科醫(yī)生擔(dān)心胸腔鏡手術(shù)視野小、暴露受限，影響人工假體植入，延長術(shù)中主動脈阻斷時間及體外循環(huán)時間，造成患者獲得潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此，全胸腔鏡下人工瓣膜假體置換術(shù)式開展異常緩慢，但是胸腔鏡設(shè)備在心臟外科的微創(chuàng)治療中的應(yīng)用也是心臟外科醫(yī)生和患者追求的目標(biāo)。成都市第二人民醫(yī)院對風(fēng)濕性二尖瓣病變患者分別采用單操作孔全腔鏡與常規(guī)胸骨正中切口開胸術(shù)行二尖瓣置換術(shù)，比較兩種術(shù)式圍術(shù)期臨床資料，探討單操作孔全腔鏡行二尖瓣置換的可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年9月至2020年9月成都市第二人民醫(yī)院胸心外科收治入院的51例心臟瓣膜病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：心臟彩色多普勒超聲檢查診斷為風(fēng)濕性二尖瓣病變；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：心包炎和胸膜炎病史；體重<30 kg；升主動脈直徑>40 mm；嚴(yán)重胸廓畸形；肺功能異常；過度肥胖；腔鏡組中轉(zhuǎn)開胸。根據(jù)手術(shù)方式不同分為單操作孔全腔鏡組(腔鏡組)21例和胸骨正中切開常規(guī)開胸組(常規(guī)組)30例。腔鏡組男8例，女13例；年齡37～74歲[(58.62±10.23)歲];體表面積(BSA)1.34～1.81m2[(1.60±0.12)m2]；術(shù)前EF值43%～60%[(48.19±5.18)%]；左室舒張末期內(nèi)徑(LVEd)44～62 mm[(50.71±4.67)mm]；左室收縮末期內(nèi)徑(LVEs)29～44 mm[(35.71±3.64)mm]。常規(guī)組男10例，女20例；年齡36～75歲[(61.40±9.06)歲];體表面積(BSA)1.38～1.78 m2[(1.58±0.09)m2]；術(shù)前EF值43%～60%[(50.10±4.05)%]；左室舒張末期內(nèi)徑(LVEd)44～65 mm[(52.20±5.73)mm]；左室收縮末期內(nèi)徑(LVEs)28～41 mm[(36.53±3.79)mm]。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2020086)。

1.2 方法①腔鏡組：全身靜脈復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，體表粘貼除顫電極貼膜，仰臥位，右胸部墊高30°，經(jīng)股動靜脈建立體外循環(huán)，開始體外循環(huán)后做右胸沿第4肋間腋前線和腋中線兩個斜切口，斜線長分別為3 cm和1 cm，腋前線切口為操作孔，腋中線切口為腔鏡孔，該孔有腔鏡鏡頭、主動脈阻斷鉗和左心吸引管通過。對于女性患者做沿患者右側(cè)乳腺下緣弧形皮膚切口，乳腺往前上方移動后再做右胸第四肋間兩個切口。右膈神經(jīng)前方2～3 cm縱行切開心包并懸吊，充分暴露右心系統(tǒng)及升主動脈，用長36 cm圣騎士加長主動脈阻斷鉗經(jīng)腔鏡孔阻斷體循環(huán)血流，心臟停跳后經(jīng)房間溝入路切開左心房，實(shí)施人工瓣膜置換術(shù)。合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全患者經(jīng)右房行三尖瓣成形術(shù)。②常規(guī)組：全麻后經(jīng)胸骨正中切口建立體外循環(huán)，阻斷循環(huán)心臟停跳后沿右心耳至下腔靜脈方向縱向切開右心房、房間隔，行人工二尖瓣假體置換術(shù)。合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全患者行三尖瓣成形術(shù)。兩組患者在體外循環(huán)減循環(huán)流量時常規(guī)行血液超濾，在體外循環(huán)停機(jī)即刻和停機(jī)后24小時內(nèi)每6小時測血?dú)庖淮危诿看螠y血?dú)獬霈F(xiàn)低鈣血癥時靜脈注射葡萄糖酸鈣1g，術(shù)后送重癥監(jiān)護(hù)單元(ICU)，患者用呼吸機(jī)輔助支持呼吸、腎上腺素等藥物維持血壓在合理范圍。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)中指標(biāo)：主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、手術(shù)時間；②術(shù)后指標(biāo)：機(jī)械呼吸時間、ICU停留時間、胸腔液體引流量；③心功能指標(biāo)：射血分?jǐn)?shù)(EF)、甲狀旁腺素(PTH)、肌鈣蛋白(cTnT)。入院時和術(shù)后第24小時用心臟超聲測量左心室EF值，而于入院時(T1)、體外循環(huán)停機(jī)即刻(T2)、術(shù)后第24 h(T3)、術(shù)后第48 h(T4)4個時點(diǎn)從患者橈動脈抽取4 ml血液，用化學(xué)發(fā)光免疫法測PTH水平，同時于入院時(T1)、手術(shù)后第6小時(T2)、術(shù)后第24 h(T3)、術(shù)后第48 h(T4)4個時點(diǎn)抽取靜脈血4 ml用電化學(xué)發(fā)光免疫法測cTnT的值；④視覺模擬評分(VAS)疼痛評分[3]：術(shù)后第1、3、5天指導(dǎo)患者在疼痛評分直尺上標(biāo)出代表自己疼痛程度的相應(yīng)分值，每日重復(fù)記錄3次VAS評分，取當(dāng)日最高值；⑤切口長度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較腔鏡組體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間比常規(guī)組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時間和手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較與常規(guī)組比較，腔鏡組術(shù)后胸腔液體總引流量更少，切口長度更短，術(shù)后EF值也更低，但呼吸機(jī)輔助時間和ICU停留時間更長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腔鏡組有2例患者出現(xiàn)右肺復(fù)張性肺水腫，但無術(shù)中轉(zhuǎn)胸骨正中切口開胸病例。兩組其余患者均無低心排血綜合征、腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、呼吸系統(tǒng)功能不全等嚴(yán)重并發(fā)癥，也無術(shù)后死亡病例。見表2。

表2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

2.3 兩組不同時間點(diǎn)血液PTH比較在T2、T3兩個時點(diǎn)腔鏡組PTH值均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；其余兩個時點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點(diǎn)血液PTH比較 (pg/ml)

2.4 兩組不同時間點(diǎn)cTnT比較入院時兩組cTnT值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6、24、48 h腔鏡組cTnT均高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時間點(diǎn)cTnT比較 (ng/L)

2.5 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分比較腔鏡組各時點(diǎn)VAS評分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分比較 (分)

3 討論

近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)和腔鏡器械不斷進(jìn)步，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在各個學(xué)科得到逐步開展。胸腔鏡微創(chuàng)外科不僅改善患者美觀性，而且還可促進(jìn)患者機(jī)體快速恢復(fù)[3]。但是，心臟外科手術(shù)不僅需切除病變的組織，而且需用人工假體替代病變組織，手術(shù)技巧相對復(fù)雜，因此，心臟外科醫(yī)生需更長學(xué)習(xí)曲線才能達(dá)到熟練胸腔鏡技術(shù)操作。1996年Carpentier等[4]在胸腔鏡輔助下完成首例微創(chuàng)二尖瓣外科手術(shù)，隨后全球范圍內(nèi)多個心臟中心相繼開展了二尖瓣微創(chuàng)手術(shù)，但全腔鏡下二尖瓣手術(shù)在國內(nèi)開展較晚，發(fā)展較慢。

既往心臟手術(shù)常用胸骨正中切口，該切口可以完成心臟外科絕大部分手術(shù)[5]，但術(shù)后切口瘢痕長，機(jī)體創(chuàng)傷大，影響患者功能康復(fù)。一旦患者出現(xiàn)胸骨愈合不良，甚至縱膈感染，住院30天死亡率高達(dá)24%[6，7]。因此，國內(nèi)外學(xué)者嘗試采用胸腔鏡下進(jìn)行心臟手術(shù)。既往胸腔鏡下心臟手術(shù)常采用經(jīng)肋間經(jīng)典三孔法[8]，其中操作孔位于胸壁正前方，長3～4 cm，愈合后仍影響患者外觀。應(yīng)用單操作孔全腔鏡法的心臟手術(shù)患者切口位于較隱蔽的右后方胸壁，比常規(guī)組短19.79 cm，具用較好美觀性。對于女性患者本研究是做沿右側(cè)乳腺下緣弧形切口，乳腺向前上方移位后才進(jìn)入右側(cè)胸腔，該切口具有很好的隱蔽性。

術(shù)后疼痛、拔除胸腔引流管和下床運(yùn)動的早晚，是影響患者術(shù)后機(jī)體快速康復(fù)的重要因素[9]。常規(guī)手術(shù)需鋸開胸骨，破壞胸廓穩(wěn)定性，造成術(shù)后切口疼痛明顯。胸腔鏡下手術(shù)雖不破壞胸廓穩(wěn)定性，但肋間神經(jīng)損傷有一定損傷[10]，也會出現(xiàn)切口較重疼痛。Eren 等[11]用胸骨正中切口和經(jīng)右胸三個肋間切口(三孔法)行胸腺腫瘤切除，研究發(fā)現(xiàn)正中切口組術(shù)后第一天VAS評分高，疼痛重，術(shù)后胸腔液體總引流量多，胸腔引流管拔除較晚。Ye等[12]用經(jīng)典三孔法和單操作孔法行非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)單操作孔法術(shù)后VAS評分值低，切口疼痛較輕，原因可能是經(jīng)典三孔法有三根肋間神經(jīng)受損傷，而單操作孔法僅有兩根肋間神經(jīng)受損傷。本研究使用同一肋間的單操作孔法行瓣膜置換，術(shù)中僅有一根肋間神經(jīng)受影響，術(shù)后1、3、5天的VAS值均比常規(guī)組低，疼痛輕。本研究結(jié)果還顯示單操作孔全腔鏡手術(shù)比胸骨正中切口常規(guī)手術(shù)胸腔液體引流量少，患者可更早期拔除引流管，減輕疼痛。術(shù)后切口疼痛減輕有助于患者早期下床運(yùn)動，促進(jìn)身體快速康復(fù)。

盡管體外循環(huán)不斷進(jìn)步，但是體外循環(huán)后心功能障礙仍是最常見的并發(fā)癥之一。PTH是甲狀旁腺分泌的一種激素，毛龍[13]研究認(rèn)為體外循環(huán)術(shù)后24小時PTH值越高，心功能受損程度越重。本研究結(jié)果顯示在T2、T3兩個時點(diǎn)PTH值腔鏡組比常規(guī)組高，術(shù)后心功能(EF值)測定腔鏡組下降的更明顯，均反應(yīng)腔鏡組心功能損傷更重。cTnT是心肌特異性肌鈣蛋白，是心肌損傷的特異性極高的指標(biāo)[14]。Koppen 等[15]認(rèn)為cTnT值高低與主動脈阻斷時間呈正相關(guān)，是反映體外循環(huán)后心肌損傷程度的定量指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示腔鏡組的體外循環(huán)時間和主動脈阻斷時間較常規(guī)組長，cTnT值在術(shù)后6小時和24小時腔鏡組升高更多，更多的心肌細(xì)胞出現(xiàn)損傷。盡管腔鏡組有更多心肌細(xì)胞損傷和更差的術(shù)后心功能，但是術(shù)后無出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上，心臟外科醫(yī)生經(jīng)過嚴(yán)格腔鏡手術(shù)訓(xùn)練，單操作孔完全胸腔鏡下二尖瓣置換與常規(guī)手術(shù)有相似的臨床結(jié)果，在選擇合適患者前提下，單操作孔全腔鏡二尖瓣置換也是心外科醫(yī)生和患者可追求的手術(shù)方式。