周志濤 ，郭成新，王 峰

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830021；2.烏魯木齊市米東區(qū)礦業(yè)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830027)

痔是由于肛管皮膚下和末端直腸黏膜下的靜脈叢發(fā)生曲折或者擴張，形成靜脈團，臨床主要表現(xiàn)為便血、疼痛和脫出等[1]。由于排便反復用力、排便時間長以及排便困難，導致痔核反復脫出，若不及時治療，嚴重時會導致直腸黏膜內(nèi)脫垂等現(xiàn)象[2]。直腸黏膜內(nèi)脫垂表現(xiàn)為肛門墜脹，大便困難，便后不盡感，大便梗阻感癥狀。重度痔合并直腸黏膜脫垂的主要手術方式是傳統(tǒng)吻合器痔上環(huán)形切除術(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)手術，通過對荷包縫合高度控制切除部分痔上脫垂黏膜，可對痔核進行懸吊，并解決黏膜內(nèi)脫垂的問題[3]。但受吻合器容積限制，往往出現(xiàn)黏膜脫垂切除范圍不夠，部分患者需要雙吻合器切除，若重度痔吻合口過高，痔核的懸吊不夠需要追加多點位外剝內(nèi)扎術[4]。我院對PPH手術進行改良，并對直腸黏膜內(nèi)脫垂采用懸吊固定術進行了臨床研究?，F(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年2月至2020年2月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院接收的120重度痔合并內(nèi)脫垂患者，納入標準：符合重度痔診斷標準直腸黏膜內(nèi)脫垂《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[5]中診斷及分級標準，即發(fā)病部位合計占肛門1/2周徑以上，直腸黏膜層或全層套疊入遠端直腸腔或肛管內(nèi)，而未脫出肛門外。臨床表現(xiàn)為便血，肛門腫物環(huán)狀脫出，肛門墜脹，肛門阻塞感。肛門指檢：黏膜堆積腸腔呈阻塞或裹指感。排除標準：表達和意識有障礙的患者；潰瘍性結腸炎、肛裂或者肛周膿腫患者；精神疾病患者；妊娠期及哺乳期的婦女。按照隨機數(shù)字表法分為對照組與聯(lián)合組各60例。對照組患者男36例，女24例，年齡23～76歲[(47.65±6.48)歲]，病程1～12年[(6.97±1.78)年]；聯(lián)合組男31例，女29例，年齡29～73歲[(47.84±6.67)歲]，病程1～13年[(7.09±2.83)年]。兩組患者各項基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書。本研究已通過我院倫理學委員會批準進行。

1.2 方法兩組術前均進行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血、輸血前檢查、胸片、心電圖及腹部彩超等排除手術禁忌。術前備皮及灌腸準備。麻醉采用腰腧穴麻醉，手術采取截石位。聯(lián)合組采用改良PPH術聯(lián)合懸吊固定術，所用吻合器為江蘇錢璟醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用肛腸吻合器，吻合器口徑34 mm。手術經(jīng)過：懸吊固定：在肛門鏡引導下于截石位3點位方向黏膜脫垂頂點，距離肛緣約8 cm位置，中彎血管鉗鉗夾脫垂黏膜半月環(huán)，向外適當均勻用力拖出，小彎血管鉗背向鉗夾松弛黏膜頂端，中彎血管鉗鉗夾基底部，7號絲線結扎固定，并延返折點，從近心端向遠端距離齒線約4 cm，間隔1 cm做點狀結扎固定，所有結扎點形成柱狀懸吊支撐。同法處理右側脫垂黏膜，使9點位方向形成柱狀懸吊支撐，兩側結扎點不在同一平面，避免狹窄黏膜帶形成。改良PPH術：① 用兩把無創(chuàng)傷鉗在肛管左右兩側夾住肛緣皮膚，然后以牽拉的方式使得患者的痔核呈輕度外翻狀態(tài)，然后將手術用的支撐套組合肛塞后置入患者的肛管內(nèi)，置入時應掌握適宜的深度且不能過深，確認好深度后對支撐套進行固定操作；② 固定好支撐套后退出肛塞，置入窺視套進行荷包縫合，予齒線上約1.5～2 cm痔核上緣處，3點位開始進針按順時針方向走向，并在9點位進針行第二個荷包縫合；③ 將痔核及脫出的肛管組織向患者的直腸內(nèi)進行回納操作，回納時將吻合器張開至最大，并在患者的頭端涂抹潤滑劑后置入直腸腔，收緊雙荷包線打結固定在定位桿上；④ 將荷包線分別從兩側孔拉出后實施進一步的固定操作，在可視條件下確保切出痔上黏膜及部分病理性痔組織拖出。⑤ 當在操作過程中出現(xiàn)黏膜下較大血腫，可先迅速收緊荷包線和旋緊吻合器對患者的血腫組織進行壓榨止血，并減少容積的目的，再松開吻合器進行環(huán)周牽引和旋緊吻合器至安全刻度上緣；⑥ 維持吻合器閉合狀態(tài)30 s，旋轉(松開)調(diào)節(jié)螺母，3/4～1圈，輕緩左右晃動，取出吻合器；⑦ 檢查吻合口的效果，確認效果良好后進行止血縫合操作，最后退出支撐套，肛管皮膚自行回納，完成手術治療。對照組進行傳統(tǒng)PPH手術：主要不同的步驟是荷包縫合的位置距離齒線4 cm，并行單荷包縫合。未回納的痔組織行外剝內(nèi)扎處理。隨訪3～12月，記錄復發(fā)及肛門精細控便功能情況。

1.3 觀察指標①療效評價[6]：臨床癥狀消失、痔核消失或者全部萎縮，創(chuàng)面愈合，墜脹及大便困難相關癥狀消失為治愈；臨床癥狀明顯緩解，痔核變小，創(chuàng)面基本愈合，墜脹及大便困難相關癥狀好轉為好轉；臨床癥狀緩解不明顯，創(chuàng)面沒有愈合，墜脹及大便困難相關癥狀無改善為無效。②疼痛評價，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)：比較術后12、24 h及首次排便時疼痛評分，滿分10分，得分越高表示疼痛越劇烈。③臨床指標：記錄兩組患者的手術時間、切口愈合時間、住院時間、術中出血量等。④便秘及肛門墜脹癥狀[7]：術前和術后1月采用自擬肛門墜脹評分標準進行評估：無墜脹為0分，肛門下墜感不明顯，可以忍受，不影響日常生活為2分；肛門墜脹感明顯，便意感強烈，經(jīng)休息或者提肛運動鍛煉后可緩解，無需要藥物治療為4分；墜脹強烈，必要要藥物或者手術干預才能緩解為6分。大便困難評分標準[8]：大便一次，便質(zhì)軟，通暢為0分；排便輕度困難，飲食和運動調(diào)理后可緩解為2分；排便費力，大便次數(shù)2～3日一次，量少，通便藥物可緩解為4分；排便困難，伴梗阻感，大便超過4日一次，需要灌腸或手術干預才能緩解為6分。⑤術后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況：尿潴留、肛緣水腫、出血(出血量大于50 ml)、肛門直腸狹窄、殘余痔核發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[n(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較聯(lián)合組的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.992，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.2 兩組術后VAS評分比較聯(lián)合組患者手術后12、24 hVAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后VAS評分比較 (分)

2.3 兩組患者臨床指標比較聯(lián)合組手術時間、切口愈合時間、首次排便時間及住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組臨床指標比較

2.4 兩組患者治療前后肛門墜脹及便秘積分的比較兩組治療前癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后癥狀積分均下降，且聯(lián)合組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的癥狀積分比較 (分)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較聯(lián)合組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.003，P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.6 兩組預后情況比較隨訪3～12月，對照組復發(fā)5例(8.33%)，精細控便障礙3例(5.0%)；聯(lián)合組復發(fā)1例(1.67%)，精細控便障礙2例(3.33%)。兩組復發(fā)率、精細控便障礙率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

痔的發(fā)病機制目前公認的有肛墊下移學說和靜脈曲張學說[9，10]。重度痔常合并直腸黏膜脫垂?；诟貕|下移學說， PPH通過懸吊及斷流，能很好解決重度痔所并發(fā)的局部癥狀，如出血、脫垂等[11，12]，是治療重度痔的首選方式，近年來在臨床中得到了廣泛應用。傳統(tǒng)的PPH手術是在齒線上4 cm行單荷包縫合，切除部分直腸下段黏膜，吻合器容積限制，切除的黏膜寬度有限，不能完全解決直腸黏膜脫垂所產(chǎn)生的相關癥狀，如肛門墜脹，肛門潮濕，大便梗阻感等。直腸黏膜內(nèi)脫垂又稱不完全性直腸脫垂、直腸內(nèi)套疊、隱性直腸脫垂等,是指近端直腸黏膜層或全層套疊進入遠端直腸或肛管內(nèi)而未脫出于肛門外的一種功能型疾病，是出口梗阻性便秘的原因之一[13]，發(fā)病率約占結直腸疾病的5%[14]。主要采用黏膜結扎治療，PPH因其操作簡單，療效明確，術后并發(fā)癥少，在治療痔病、直腸黏膜內(nèi)脫垂方面廣泛應用[15，16]，但手術操作中視野空間小，套扎位置高度不夠，套扎組織的多少缺乏精準性。

本研究結果顯示，改良PPH手術聯(lián)合懸吊固定術治療重度痔瘡合并內(nèi)脫垂的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)PPH手術。改良的PPH技術主要是降低荷包縫合高度，于齒線上1.5 cm的雙荷包縫合，將痔核部分切除，在保證肛墊充分懸吊的同時，避免對齒線附近ATZ上皮的損傷，切口小，更好保護了肛門的精細控便功能，降低了疼痛。傳統(tǒng)的PPH手術，切除距離齒線上4 cm的正常直腸黏膜及黏膜下層，受吻合器容積限制，僅可以解決部分直腸黏膜脫垂。高峰[17]采用雙吻合器環(huán)形前切除松弛的直腸黏膜取得滿意臨床療效,但所需費用較高，并且手術風險大，切除位置高，切除組織多，切除的精準性不可控，可能出現(xiàn)腸穿孔、盆腔感染、直腸陰道瘺等嚴重并發(fā)癥。本研究針對直腸黏膜脫垂采用懸吊固定，通過在直腸左右兩側，點狀結扎松弛黏膜基底部，并在左右兩側形成斑痕柱狀支撐，有效解決黏膜脫垂引起的直腸壅積現(xiàn)象，確保了直腸通暢性和傳導的順應性，從而改善因黏膜內(nèi)脫垂導致的肛門墜脹，大便困難。通過研究結果觀察，聯(lián)合組的墜脹和便秘治療前后的積分改善明顯優(yōu)于對照組，術后24 h、首次排便時VAS評分均低于對照組，且隨訪發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組復發(fā)率及精細控便障礙發(fā)生率均較低?？梢姴捎酶牧糚PH手術聯(lián)合懸吊固定術能有效緩解患者癥狀，降低降患者術后疼痛，能有效預防重度痔瘡合并內(nèi)脫垂復發(fā)，具有良好的應用效果。

綜上所述，改良PPH手術聯(lián)合懸吊固定術對重度痔瘡合并內(nèi)脫垂的治療效果明確，并發(fā)癥發(fā)生率低，肛門精細功能保護好，安全性可靠，為治療重度痔合并黏膜脫垂領域提供新的治療思路和手術方法，值得進一步臨床研究和推廣應用。