蔡學(xué)鳳，李俊英，陳 敏，黃 博

(1.成都市新津區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部,四川 成都 611430；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科,四川 成都 610072)

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，主要由胰島素分泌和(或)利用缺陷所導(dǎo)致，該疾病具有病程長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢等特點(diǎn)[1，2]。而長(zhǎng)期的脂肪、碳水化合物、蛋白質(zhì)代謝紊亂會(huì)引起多系統(tǒng)損傷，對(duì)患者的生命安全構(gòu)成極大威脅[3]。皮下注射胰島素是糖尿病患者控制血糖的重要手段，然而，由于患者對(duì)胰島素注射的認(rèn)知程度低、依從性較差，加之醫(yī)院對(duì)院外患者的管理有限，導(dǎo)致院外糖尿病患者的注射胰島素規(guī)范較差[4，5]。若院外糖尿病患者長(zhǎng)期胰島素注射不規(guī)范，不僅難以控制血糖，還會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生概率，加速病情進(jìn)展[6]。因此，加強(qiáng)院外糖尿病患者的胰島素注射管理具有重要意義。本研究選取成都市新津區(qū)人民醫(yī)院8家醫(yī)共體單位出院后門診復(fù)診及家庭隨訪糖尿病患者890例，探討醫(yī)共體同質(zhì)化管理對(duì)院外糖尿病患者自我注射胰島素規(guī)范率中的效用。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年4～12月成都市新津區(qū)人民醫(yī)院8家醫(yī)共體單位出院后門診復(fù)診及家庭隨訪糖尿病患者890例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確的糖尿病病史，且經(jīng)生化檢驗(yàn)確診；②病情穩(wěn)定，居家治療者；③患者及其家屬對(duì)此次研究均知情，且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并糖尿病周圍神經(jīng)病變或糖尿病足等嚴(yán)重并發(fā)癥者；②合并甲亢等內(nèi)分泌疾病或全是感染性疾病者；③出現(xiàn)胰島素抵抗者；④存在嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知、交流障礙者。其中男481例，女409例；年齡45～78歲[(61.27±11.35)歲]；病程1～31年[(15.21±5.71)年]；出院后門診復(fù)診712例，家庭隨訪178例；文化程度：小學(xué)及以下271例，初中205例，高中或中專223例，大專及以上191例。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法890例患者均接受醫(yī)共體同質(zhì)化管理，具體方法：①采用本院自制《糖尿病患者一般資料調(diào)查問卷》收集患者的一般資料，采用本院自制的《胰島素筆注射胰島素操作標(biāo)準(zhǔn)(患者版)》調(diào)查患者的胰島素注射情況。在調(diào)查前，調(diào)查者需采用統(tǒng)一語(yǔ)言為患者講解調(diào)查內(nèi)容，并指導(dǎo)患者正確填寫。對(duì)自行填寫較為困難患者，調(diào)查者需為患者逐一解讀題目，由患者口頭回答并幫助患者填寫。通過調(diào)查來了解患者在注射胰島素過程中存在的問題。②采用《胰島素皮下注射胰島素操作流程及考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)8家醫(yī)共體單位護(hù)理人員進(jìn)行考核，了解護(hù)理人員對(duì)胰島素皮下注射胰島素操作流程掌握情況后開展針對(duì)性培訓(xùn)。同時(shí)，內(nèi)分泌?？漆t(yī)生和糖尿病專科護(hù)士同各醫(yī)共體成員單位聯(lián)絡(luò)員召開會(huì)議，通過文獻(xiàn)查閱、與患者溝通、調(diào)查周圍糖尿病患者胰島素使用情況等方法來明確現(xiàn)階段院外糖尿病患者胰島素注射所要解決的問題。③分析并明確具體原因，在問卷調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)患者在胰島素注射過程中存在以下問題：操作步驟錯(cuò)誤、注射部位錯(cuò)誤、針頭使用錯(cuò)誤、消毒方法錯(cuò)誤、注射劑量錯(cuò)誤、保存方法錯(cuò)誤。根據(jù)這些問題驗(yàn)證原因，具體原因主要有：對(duì)出院后注射胰島素患者追蹤、指導(dǎo)不到位；掌握胰島素注射步驟不到位；沒有正確輪換注射部位；胰島素針頭重復(fù)使用。④根據(jù)具體原因，并結(jié)合實(shí)際情況制定針對(duì)性的對(duì)策，并分析對(duì)策的可行性。具體對(duì)策如下：針對(duì)追蹤不到位：科室定期電話、家訪；增加科室人員配備；患者定期到院復(fù)診。針對(duì)操作步驟不當(dāng)：拍攝操作視頻、制作操作流程圖；對(duì)門診患者進(jìn)行培訓(xùn)考核；同伴教育。針對(duì)注射不當(dāng)：制定輪換卡；拍攝輪換視頻；教會(huì)輪換口訣。針對(duì)針頭反復(fù)使用：指導(dǎo)患者正確使用針頭；門診醫(yī)生按實(shí)際需求開具針頭。

1.3 觀察指標(biāo)①在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月，調(diào)查患者的操作步驟、注射部位、針頭使用、消毒方法、注射劑量、保存方法的正確情況，并統(tǒng)計(jì)自我注射胰島素規(guī)范率。②在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月，采用陳鳴明等[7]編制的“糖尿病患者胰島素規(guī)范注射知信行問卷”進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括知識(shí)(8個(gè)條目)、態(tài)度(9個(gè)條目)、行為(3個(gè)條目)3個(gè)維度，共20個(gè)條目，知識(shí)維度分值為0～8分，態(tài)度、行為維度的各個(gè)條目均采用1～5分評(píng)分法，分值越高說明患者的知識(shí)掌握、態(tài)度、行為越好。③在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月，采用血糖檢測(cè)儀測(cè)定患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后糖尿病患者的自我注射胰島素規(guī)范率比較干預(yù)3個(gè)月后患者的自我注射胰島素規(guī)范率高于干預(yù)前(P<0.05)，見表1。

表1 干預(yù)前后糖尿病患者的自我注射胰島素規(guī)范率比較 [n(%)]

2.2 干預(yù)前后患者的胰島素規(guī)范注射知信行評(píng)分比較干預(yù)3個(gè)月后患者胰島素規(guī)范注射的知識(shí)、態(tài)度和行為評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，見表2。

表2 干預(yù)前后患者的胰島素規(guī)范注射知信行評(píng)分比較 (分)

2.3 干預(yù)前后患者的血糖控制情況比較干預(yù)3個(gè)月后患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平均低于干預(yù)前(P<0.05)，見表3。

表3 干預(yù)前后患者的血糖控制情況比較

3 討論

近年來，隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變以及社會(huì)老齡化加劇，糖尿病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[8，9]。據(jù)2019年流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)65歲以上的糖尿病患者約為3550萬，占全球老年糖尿病患者的1/4，且數(shù)量逐年上升[10]。糖尿病已成為威脅我國(guó)中老年群體身體健康的一大疾病。針對(duì)糖尿病患者，有效地控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥是治療的重點(diǎn)，而在糖尿病的發(fā)生、發(fā)展過程中，胰島素功能障礙發(fā)揮著重要作用。胰島素具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)代謝的作用，若人體胰島素功能出現(xiàn)障礙，則會(huì)導(dǎo)致胰島素分泌減少或出現(xiàn)胰島素抵抗，最終引起血糖水平升高[11，12]。因此，外源性補(bǔ)充胰島素是控制患者血糖水平、預(yù)防并發(fā)癥的重要手段。

由于糖尿病患者多為中老年群體，對(duì)糖尿病知識(shí)、胰島素注射的認(rèn)知程度較低，加之老年患者的記憶力、理解力較差，導(dǎo)致在居家使用胰島素治療期間極易出現(xiàn)不遵醫(yī)囑行為，降低注射胰島素的規(guī)范率，最終影響注射胰島素治療的有效性[13，14]。同時(shí)，在患者出院后，醫(yī)院對(duì)糖尿病患者的管理無法延伸，導(dǎo)致管理力度降低，難以進(jìn)行有效監(jiān)督，這也是導(dǎo)致注射胰島素不規(guī)范的一大因素。因此，在院外糖尿病患者群體中，科學(xué)、有效的指導(dǎo)其規(guī)范使用胰島素以及加強(qiáng)管理是穩(wěn)定患者病情的關(guān)鍵所在。據(jù)本次研究表明，干預(yù)3個(gè)月患者的操作步驟、注射部位、針頭使用、消毒方法、注射劑量及保存方法的正確率均高于干預(yù)前(P<0.05)，提示醫(yī)共體同質(zhì)化管理能進(jìn)一步提高院外糖尿病患者的注射胰島素規(guī)范率。究其原因：醫(yī)共體主要是通過整合縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生資源，實(shí)現(xiàn)區(qū)域集團(tuán)化管理，提高區(qū)域醫(yī)療資源配置和使用效率[15，16]。在院外糖尿病患者中實(shí)施醫(yī)共體同質(zhì)化管理，能為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、連續(xù)化和統(tǒng)一性的管理。在管理前首先對(duì)患者的基本情況、注射胰島素情況進(jìn)行調(diào)查，能有效了解現(xiàn)階段患者注射胰島素存在的問題。隨后根據(jù)問題尋找原因，能明確導(dǎo)致注射胰島素不規(guī)范的主要原因，并采用針對(duì)性的解決對(duì)策，進(jìn)而有效解決注射胰島素不規(guī)范問題。通過護(hù)理人員拍攝視頻、制度操作流程圖等，對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)、考核以及同伴教育，能有效提高患者及其家屬注射胰島素技能。同時(shí)，通過輪換卡、輪換視頻以及輪換口訣等來解決注射不當(dāng)?shù)膯栴}，能有效減少注射不當(dāng)發(fā)生概率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個(gè)月患者胰島素規(guī)范注射的知識(shí)、態(tài)度和行為評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，可見醫(yī)共體同質(zhì)化管理能有效提高院外糖尿病患者的知信行行為。主要因?yàn)?，在管理期間加強(qiáng)患者糖尿病知識(shí)、胰島素注射技能等教育，能提高其對(duì)疾病和胰島素注射的認(rèn)知程度，使其清楚遵醫(yī)囑規(guī)范使用胰島的重要性，重視胰島素的規(guī)范使用，進(jìn)而改變其錯(cuò)誤行為。而當(dāng)院外糖尿病患者的注射胰島素規(guī)范知信行行為改善時(shí)，也能有效提高其注射胰島素規(guī)范率。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3個(gè)月患者的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白水平均低于干預(yù)前(P<0.05)，說明醫(yī)共體同質(zhì)化管理能有效控制院外糖尿病患者的血糖水平，這主要與患者的注射胰島素規(guī)范率提高有關(guān)。

綜上，在院外糖尿病患者自我注射胰島素中采用醫(yī)共體同質(zhì)化管理，能有效提高注射規(guī)范率以及患者對(duì)胰島素注射的知信行，使其血糖水平控制穩(wěn)定。