徐昌兵，徐 茜，周媛媛，秦祖容

(四川省廣漢市人民醫(yī)院麻醉科，四川 廣漢 618300)

胸腔鏡下肺葉切除手術相較于傳統(tǒng)的開胸手術創(chuàng)傷更小，優(yōu)勢明顯，但患者術后傷口和引流口因肋間肌肉、神經(jīng)的損傷以及胸腔閉式引流管對胸膜的刺激，患者疼痛仍然明顯，因此仍需要有效鎮(zhèn)痛方法減輕術后疼痛[1]。胸椎旁神經(jīng)阻滯所產(chǎn)生的麻醉和鎮(zhèn)痛效果類似于單側硬膜外阻滯，術前使用胸椎旁神經(jīng)阻滯技術可為胸外科手術術中及術后提供鎮(zhèn)痛作用。近年隨著超聲技術的廣泛應用，椎旁神經(jīng)阻滯在超聲探頭的引導下，可將穿刺針準確穿刺至椎旁間隙，阻滯的安全性和有效性得到大幅提高，因此已經(jīng)作為胸外科圍術期疼痛管理的一線技術[2]。本研究探討超聲引導下單次椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉對胸腔鏡手術患者麻醉和鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2019年1月至2020年12月收治的胸腔鏡手術患者60例，納入標準：因肺大皰或肺癌需行胸腔鏡手術，年齡18～75歲，ASAⅠ～Ⅱ級，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<30 kg/m2。排除標準：無嚴重心肺疾病，對局麻藥物過敏、有脊柱及背部外傷手術史、穿刺部位有破損或感染、凝血功能異常、合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物成癮史、精神病病史、合并嚴重的外周神經(jīng)損傷。采用隨機數(shù)字表法分為兩組各30 例。兩組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、手術類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)廣漢市人民醫(yī)院倫理委員會批準并取得患者及家屬同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法患者入室后行常規(guī)心電圖、心率、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，面罩吸氧，開放外周靜脈后靜脈滴注舒芬太尼0.1 μg/kg。術前應用長軸平面內(nèi)技術行第四胸椎旁椎旁神經(jīng)阻滯，患者取側臥位，手術側朝向上，弓背，在第4 胸椎脊柱棘突上緣旁開2.5 cm為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，使用Philips Sparq彩色多普勒超聲診斷儀，選用低頻凸陣探頭，無菌薄膜覆蓋，在所選穿刺點附近進行掃查，保持探頭與脊柱垂直，獲得胸椎旁間隙相關結構最清楚的圖像后，用20 G穿刺針，采用平面內(nèi)進針，至椎旁間隙注入，觀察組給予0.5%羅哌卡因20 ml，對照組給予生理鹽水20 ml，15 min 后通過針刺法確定阻滯平面。兩組均在全麻下接受雙腔支氣管插管手術，誘導采用舒芬太尼0.2～0.3 μg /kg，丙泊酚1.5～2 mg /kg、順式阿曲庫銨0.15～0.3 mg /kg。術中兩組均通過泵入丙泊酚維持CSI 40～60，維持術中血壓在基礎血壓的80%～120%，同時間斷給予順式阿曲庫銨維持術中肌松狀態(tài)。兩組患者術后均接受舒芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵設置為舒芬太尼125 μg 稀釋至250 ml，背景量1.5～3 μg /h，單次劑量為2～3 μg，間隔時間15 min。同時靜脈輸注氟比洛芬酯8 mg /h。如果術后VAS>5分給予患者曲馬多100 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標比較兩組術后 2、 6、 12 及24 h 活動狀態(tài)和靜息狀態(tài)下的疼痛視覺模擬評分(VAS)、圍術期舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)，同時記錄術后6 h患者滿意度評分：0分表示最不滿意，10分表示非常滿意。記錄入室后至術后24 h惡心嘔吐、呼吸抑制(SPO2<90%)、低血壓(MAP<60 mmHg)等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉滿意度、舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛泵使用情況比較觀察組麻醉滿意度評分高于對照組，圍術期舒芬太尼用量少于對照組，自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉滿意度、舒芬太尼用量及鎮(zhèn)痛泵使用情況比較

2.2 兩組不同時間點的VAS 評分比較術后2、6、12 h，觀察組靜息狀態(tài)下VAS 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后2、6、12 h 活動狀態(tài)下VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0. 05)；兩組術后24 h靜息和活動狀態(tài)下VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組不同時間點VAS 評分比較 (分)

2.3 兩組不良反應情況比較兩組惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組不良反應比較 [n(%)]

3 討論

胸科患者術后存在中度到重度疼痛，往往導致患者發(fā)生肺不張、墜積性肺炎等并發(fā)癥，有效的術后鎮(zhèn)痛可以減少術后早期并發(fā)癥的發(fā)生。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是胸科手術術后鎮(zhèn)痛的金標準，但可能會出現(xiàn)全脊髓麻醉、 硬膜外血腫和低血壓等嚴重并發(fā)癥[3,4]。

胸椎旁神經(jīng)阻滯是一種將局部麻醉藥注射在椎旁間隙的技術，阻滯包括胸椎脊神經(jīng)及其分支以及交感干。解剖上，椎旁間隙是位于胸腔內(nèi)一三角形的間隙，此間隙在內(nèi)側通過下方的椎間孔與硬膜外腔聯(lián)系，在上方穿過肋骨的頭部與頸部。因此，在椎旁間隙注射局部麻醉藥通常導致同側多個椎體水平的軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)阻滯，所產(chǎn)生的麻醉和鎮(zhèn)痛效果類似于單側硬膜外阻滯。超聲引導技術可以幫助確認椎旁間隙和穿刺路徑，在超聲探頭的引導下，可將穿刺針準確穿刺至椎旁間隙內(nèi)，監(jiān)測局部麻醉藥的擴散情況，阻滯的安全性和有效性得到大幅提高。相比于硬膜外阻滯，椎旁神經(jīng)阻滯操作更加簡便快捷，可操作性更強，而且能大大降低硬膜外阻滯嚴重并發(fā)癥的風險，并且鎮(zhèn)痛效果與硬膜外阻滯效果相當[5,6]。目前，加速康復外科理念用于胸科患者圍術期的理念得到進一步推廣，推薦圍術期采取多模式鎮(zhèn)痛并減少阿片類藥物的使用，減少或避免阿片類藥物的不良反應，更利于患者術后康復[7,8]。

本研究中我們選擇超聲引導下椎旁神經(jīng)阻滯為胸科患者進行術中和術后鎮(zhèn)痛，結果提示：超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應用效果確切，鎮(zhèn)痛效果理想，麻醉滿意度高，與胡云霞等[9]研究結果一致。研究不足之處：本研究只比較了術后第 1 天的VAS評分，在隨訪VAS評分時不能反映術后長期疼痛的真實情況。但本研究中收集了術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物使用的劑量，可以間接反映術后急性疼痛情況。

隨著胸科快速康復策略的不斷推進以及超聲技術的推廣，超聲引導下區(qū)域麻醉技術在圍術期多模式鎮(zhèn)痛在促進胸部手術患者的康復中發(fā)揮重要作用，為麻醉醫(yī)師提供更多的選擇[10]。超聲引導椎旁神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應用效果理想，麻醉效果滿意，能夠有效減少患者術后鎮(zhèn)痛藥物的使用，緩解患者術后疼痛具有重要臨床應用價值。