劉志堅(jiān),劉建建 ,劉 穎 ,馬偲銘 ,武 琪 ,龐曉麗

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué) a.研究生院,b.護(hù)理學(xué)院,天津301617; 2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都610072；3.天津市武清區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部, 天津301700)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)被公認(rèn)為治療終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”，10年優(yōu)良率可達(dá)90%，但術(shù)后常伴有慢性疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、切口愈合不良等并發(fā)癥[1,2]。功能鍛煉是鞏固手術(shù)效果的關(guān)鍵，但研究報(bào)道TKA患者圍術(shù)期的鍛煉依從性僅為60%，術(shù)后完全依從者只占30%，多數(shù)動(dòng)作不規(guī)范，希望得到專業(yè)指導(dǎo)[3]。行為態(tài)度和行為控制是TKA功能鍛煉的重要影響因素，良好的自我控制力作為預(yù)測(cè)因子直接決定鍛煉行為[4]。計(jì)劃行為理論(theory of planned Behavior，TPB)正是一種從行為態(tài)度、主體規(guī)范、知覺行為控制預(yù)測(cè)行為意向的社會(huì)認(rèn)知理論[5]。依從性方面，該理論用于維持性血液透析患者的治療、腦卒中患者的康復(fù)鍛煉已取得積極進(jìn)展[6,7]。Saffari等[8]將TPB應(yīng)用于膝/髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，干預(yù)后發(fā)現(xiàn)六分鐘步行實(shí)驗(yàn)、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯改善。介于此，本研究進(jìn)一步將TPB應(yīng)用于TKA患者的健康教育中，以探討其對(duì)功能鍛煉依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年5～9月對(duì)天津市武清區(qū)人民醫(yī)院骨科行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[9]中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且首次行單側(cè)TKA；②年齡≥40歲；③患者或家屬會(huì)使用微信；④具有一定閱讀能力；⑤自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；②伴有強(qiáng)直性脊柱炎、先天發(fā)育畸形者；③伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①失去聯(lián)系者；②主動(dòng)退出者。最終共85例患者完成本研究，脫落率為5.56%。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組43例，年齡56～77歲[(66.10±5.42)歲]，對(duì)照組42例，年齡55～78歲[(67.20±5.76歲)]，兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究已通過天津市武清區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(Y20190401)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康教育，包括發(fā)放《膝關(guān)節(jié)功能鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)》及視頻資料(參照2018版《骨科康復(fù)中國(guó)專家共識(shí)》[10])、集中宣教(疼痛管理、鍛煉指導(dǎo))、床旁宣教(疾病認(rèn)知、用藥護(hù)理)、門診及電話隨訪(切口處理、日常活動(dòng)指導(dǎo))。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于TPB的健康教育：①培訓(xùn)與考核：由骨科醫(yī)師、康復(fù)治療師、主管護(hù)師組成干預(yù)小組，統(tǒng)一培訓(xùn)與考核膝關(guān)節(jié)功能鍛煉操作及計(jì)劃行為理論知識(shí)；②作用于行為態(tài)度的干預(yù)措施(術(shù)后1～2周，共3次，20～30 min/次)：行為信念：集中講授骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)置換、疼痛管理、功能鍛煉、并發(fā)癥預(yù)防等知識(shí)，提高鍛煉認(rèn)知；結(jié)果評(píng)價(jià)：床旁宣教鍛煉效果及依從差引起的肢體功能障礙；③作用于主體規(guī)范的干預(yù)措施(術(shù)后1～2周，3次/周，10～15 min/次)：評(píng)估膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力，床旁演示鍛煉操作，帶動(dòng)患者一起訓(xùn)練，講授痛疼管理和心理支持方法，最大限度降低切口疼痛與腫脹；④作用于知覺行為控制的干預(yù)措施(術(shù)后3～12周，1次/2周，20～30min/次)：微信視頻評(píng)估關(guān)節(jié)恢復(fù)及鍛煉依從情況，分析不依從原因，糾正不規(guī)范動(dòng)作，共同制定下一階段康復(fù)計(jì)劃；⑤作用于行為意向的干預(yù)措施 (術(shù)后3～12周)：同伴支持性教育：將康復(fù)進(jìn)程相似患者結(jié)成同伴，相互分享經(jīng)驗(yàn)、共同監(jiān)督訓(xùn)練；強(qiáng)化家庭支持：鼓勵(lì)家屬陪同訓(xùn)練，定期回看錄像，給與肯定和鼓勵(lì)。

1.3 觀察指標(biāo)分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月時(shí)測(cè)量以下指標(biāo)：①康復(fù)自我效能量表(self-efficacy for rehabilitation outcome scale，SER)[11]，包括康復(fù)鍛煉自我效能和應(yīng)對(duì)自我效能2個(gè)維度，共12個(gè)條目，采用Likert 11級(jí)評(píng)分，總計(jì)120分，分?jǐn)?shù)越高自我效能感越強(qiáng)；②骨科患者功能鍛煉依從性量表[12]，包括心理依從性、身體依從性和主動(dòng)性3個(gè)維度，共15個(gè)條目，采用 Likert 5級(jí)評(píng)分，總計(jì)75分，評(píng)分越高依從性越高。③美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)量表(hospital for special surgery，HSS)[13]，包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6個(gè)加分維度和1個(gè)減分維度，總計(jì)100分；④改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(modified barthel index，MBI)，共10個(gè)條目，總計(jì)100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組SER評(píng)分比較干預(yù)前兩組SER評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后兩組康復(fù)鍛煉自我效能、應(yīng)對(duì)自我效能評(píng)分均顯著提高，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組SER評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組功能鍛煉依從性評(píng)分比較干預(yù)前兩組功能鍛煉依從性評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后兩組心理依從性、主動(dòng)性、身體依從性評(píng)分均顯著提高，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組功能鍛煉依從性評(píng)分比較(分)

2.3 兩組HSS評(píng)分比較干預(yù)前兩組HSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后兩組HSS各維度及總分均顯著提高，且試驗(yàn)組功能、肌力、穩(wěn)定性維度評(píng)分和總分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組HSS評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組MBI評(píng)分比較干預(yù)前兩組MBI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.448，P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，試驗(yàn)組(94.28±5.12)分顯著高于對(duì)照組(89.40±5.28)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.816，P<0.05)。

3 討論

TKA能夠重建患肢正常力線、矯正關(guān)節(jié)畸形、改善關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后自理能力仍然受限，及時(shí)鍛煉十分必要，但因內(nèi)容復(fù)雜、周期長(zhǎng)、難度大，依從性差的問題亟待解決[14]。自我效能是行為改變重要的前提條件，基于TPB的健康教育能夠顯著提高康復(fù)自我效能，因良好的認(rèn)知和主體規(guī)范能夠增強(qiáng)積極性及應(yīng)對(duì)能力，嚴(yán)秀瓊[15]的研究也驗(yàn)證了此觀點(diǎn)。另外，TPB中引入的知覺行為控制源于自我效能理論[5]。

鍛煉依從性指患者的鍛煉行為與醫(yī)護(hù)人員預(yù)定治療方案的一致程度。本研究中試驗(yàn)組鍛煉依從性評(píng)分的提高優(yōu)于對(duì)照組，提示基于TPB的健康教育利于鍛煉行為的養(yǎng)成，這與Lim等[16]的研究結(jié)論相似。內(nèi)在方面，自我效能提高，鍛煉自我把控力隨之提高；外在方面，微信演示、同伴交流、家庭支持等提供有利環(huán)境，弱化了鍛煉阻礙。

術(shù)后3個(gè)月是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)關(guān)鍵期，也是鍛煉延遲期，患者往往重視早期活動(dòng)度恢復(fù)，而輕視中后期肌力訓(xùn)練，易出現(xiàn)肌力減退[17]。本研究中試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能、肌力、穩(wěn)定性顯著改善而其他維度變化不明顯，說(shuō)明常規(guī)健康教育也能明顯緩解疼痛、恢復(fù)活動(dòng)度，不過試驗(yàn)組在促進(jìn)中后期訓(xùn)練方面更顯著，這與秦天芝等[18]研究結(jié)果相近。術(shù)后疼痛多為早期，因切口釋放的組胺、5-羥色胺及激肽等致炎因子刺激外周感受器所致。早期下床活動(dòng)和安全出院是TKA臨床路徑的關(guān)鍵，所以住院期間鍛煉依從性好，而出院后則存在較多干擾因素，試驗(yàn)組通過分析原因、調(diào)整鍛煉計(jì)劃、營(yíng)造積極環(huán)境等增強(qiáng)中后期規(guī)范信念與遵從動(dòng)機(jī)。重獲日常生活活動(dòng)能力、回歸社會(huì)是TKA患者的最終目標(biāo)，MBI評(píng)分的顯著提高也進(jìn)一步說(shuō)明試驗(yàn)組中后期對(duì)抗阻力訓(xùn)練、平衡能力訓(xùn)練及步態(tài)訓(xùn)練的質(zhì)量更高。

綜上所述，基于TPB的健康教育有利于增強(qiáng)TKA患者的康復(fù)自我效能，提高功能鍛煉依從性，改善膝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力。但是TKA功能鍛煉是一種脆弱易變行為，易受社會(huì)人口學(xué)、疾病和心理等多種因素的影響，如何保證該方案的規(guī)范性和可持續(xù)性，仍需深入研究。