周華勇，楊 旭，張珊珊，張 翼

(四川省南充市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 南充 637000)

腦梗死即系缺血性腦卒中[1]，占腦卒中類型的60%～80%[2]，發(fā)病率、病死率和致殘率均較高。腦梗死發(fā)病原因主要是動脈粥樣硬化所導(dǎo)致的血管狹窄，并且不同部位、程度和側(cè)支開放的血管狹窄，其臨床癥狀、治療方案與預(yù)后均存在差異[3]。大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)狹窄、閉塞是導(dǎo)致缺血性腦卒中的重要原因，發(fā)病率較其他部位高。有研究認(rèn)為[4]，側(cè)支循環(huán)在腦循環(huán)代償中扮演關(guān)鍵角色，其建立快慢和患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度及預(yù)后存在明顯相關(guān)。既往已有關(guān)于MCA狹窄后的側(cè)支循環(huán)代償相關(guān)研究[5,6]，但并未完全成熟。本研究探討MCA狹窄腦梗死患者側(cè)支循環(huán)代償變化與神經(jīng)功能缺損和預(yù)后的關(guān)系，為該疾病臨床治療方案選擇提供可靠的建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年6月至2021年1月我院收治的126例MCA狹窄性腦梗死患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)影像學(xué)檢查確認(rèn)；患者及家屬對研究了解知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并頭部外傷以及顱內(nèi)出血病史，合并顱內(nèi)腫瘤、動脈瘤，活動性內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，有顱內(nèi)手術(shù)史。其中男69例，女57例，年齡56～76歲[(66.42±10.97)歲]。按狹窄程度分為輕度組、中重度組，根據(jù)側(cè)支循環(huán)代償形式分為大腦前動脈(ACA)組、大腦后動脈(PCA)組、ACA+PCA組和無側(cè)支循環(huán)代償組。ACA組年齡(66.28±10.62)歲，糖尿病15例、高血壓24例、高血脂12例；PCA組年齡(66.76±12.32)歲，糖尿病5例、高血壓8例、高血脂4例；ACA+PCA組年齡(66.39±11.51)歲，糖尿病10例、高血壓12例、高血脂8例；無側(cè)支循環(huán)代償組年齡(66.50±10.23)歲，糖尿病7例、高血壓10例、高血脂11例。各亞組年齡、基礎(chǔ)病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查，深圳得力凱公司血流分析儀，1.6 MHz探頭，由影像學(xué)醫(yī)師對頸動脈行TCD檢查，并記錄患者收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)等。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)側(cè)支代償標(biāo)準(zhǔn)：主要為大腦前動脈(anterior cerebral arter, ACA)A1段、大腦后動脈(posterior cerebral artery, PCA)血流速增快，病側(cè)高于對側(cè)35%，血流方向并無改變；狹窄程度：根據(jù)高山等[8]對狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)分為輕度、中重度狹窄。神經(jīng)功能缺損程度：分別于發(fā)病2 d內(nèi)、發(fā)病2個月，根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[9](NIHSS)對患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立t檢驗，多樣本均數(shù)比較采用F檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同側(cè)支循環(huán)患者狹窄程度分級情況比較ACA組與ACA+PCA組、無側(cè)支循環(huán)組的狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；PCA組、ACA+PCA組與無側(cè)支循環(huán)組的狹窄程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同側(cè)支循環(huán)患者狹窄程度分級情況比較 [n(%)]

2.2 不同側(cè)支循環(huán)患者PSV與梗死體積比較不同側(cè)支循環(huán)形式MCA狹窄腦梗死患者PSV、梗死體積比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ACA、PCA代償腦梗死患者PSV、梗死體積均高于ACA+PCA代償組(P<0.05)，見表2。

表2 不同側(cè)支循環(huán)患者PSV與梗死體積比較

2.3 不同狹窄程度患者發(fā)病2天及2月時NIHSS評分比較兩組患者發(fā)病2月NIHSS評分顯著低于發(fā)病2天時(P<0.05)；輕度狹窄腦梗死患者發(fā)病2 d、2月時NIHSS評分低于中重度狹窄患者(P<0.05)，見表3。

表3 不同狹窄程度患者發(fā)病2天及2月時NIHSS評分比較 (分)

2.4 不同側(cè)支循環(huán)患者發(fā)病2天及2月時NIHSS評分比較發(fā)病2天及2月時，不同側(cè)支循環(huán)的腦梗死患者NIHSS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ACA、PCA代償腦梗死患者NIHSS評分均高于ACA+PCA代償組(P<0.05)，見表4。

表4 不同側(cè)支循環(huán)患者發(fā)病2天及2月時NIHSS評分比較 (分)

2.5 腦梗死患者NIHSS評分與梗死體積、狹窄程度、PSV相關(guān)性分析MCA狹窄腦梗死患者NIHSS評分與梗死體積、狹窄程度呈正相關(guān)(r=0.767、0.724,P<0.05)，與PSV呈負(fù)相關(guān)(r=-0.678,P<0.05)。

3 討論

MCA是頸動脈分支，供血區(qū)域大，易導(dǎo)致腦梗死。因腦組織的頸動脈、椎動脈由側(cè)支循環(huán)相連接，腦組織供血不足時，不同個體之間的側(cè)支循環(huán)差異性較大，并且側(cè)支循環(huán)是否建立、豐富均影響腦組織對缺血的耐受力。有研究表示[10]，側(cè)支代償良好的腦梗死患者，其預(yù)后大多較為良好。目前臨床上主要用TCD來檢查患者M(jìn)CA的狹窄程度，本研究主要分析MCA狹窄腦梗死患者的側(cè)支循環(huán)代償情況，探討代償方式對患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響。

較早前研究表示[11]，MCA腦梗死患者，其側(cè)支循環(huán)代償形式主要是ACA，然后是PCA。本次研究顯示，ACA組與ACA+PCA組、無側(cè)支循環(huán)組的狹窄程度分級比較；PCA組、ACA+PCA組與無側(cè)支循環(huán)組的狹窄程度分級比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中ACA+PCA代償形式和無側(cè)支循環(huán)組患者的狹窄程度明顯優(yōu)于ACA組。研究指出[12]，Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)患者臨床癥狀相較其他側(cè)支循環(huán)更輕，ACA為大腦側(cè)支循環(huán)效率最高的通路，Cheng等[13]的研究也持類似觀點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，PCA組和ACA+PCA組PSV低于ACA組，提示ACA側(cè)支循環(huán)形式對于PSV的代償能力最強(qiáng)。分析原因，可能由于ACA作為顱內(nèi)最主要的血流代償通路，PCA僅在血管發(fā)育細(xì)小時發(fā)揮代償作用，ACA+PCA則是通過眼動脈向MCA患側(cè)供血，但是眼動脈管徑細(xì)、血流速較低，代償通路距離較長，因而代償功能有限，與趙新宇等[14]的研究結(jié)果一致。而PSV代償?shù)墓Ｋ荔w積大于ACA和ACA+PCA組，表明了側(cè)支循環(huán)代償?shù)念愋透Ｋ荔w積有重要關(guān)聯(lián)，原因可能是ACA+PCA代償能為缺血供區(qū)提供有效的血流灌注，促進(jìn)患者缺血半暗帶區(qū)回歸正常。Seyman等[15]發(fā)現(xiàn)梗死體積增加其側(cè)支循環(huán)分級評分亦隨之上升，側(cè)支循環(huán)代償能力越強(qiáng)，梗死體積越小，與本研究結(jié)論一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，不同側(cè)支循環(huán)類型的患者，其NIHSS評分比較，亦存在明顯差異。提示側(cè)支循環(huán)類型可能與神經(jīng)缺損程度有一定關(guān)系，且ACA的開放可能對于MCA狹窄性腦梗死患者的臨床癥狀緩解有一定改善作用。同時研究還發(fā)現(xiàn)，ACA代償患者發(fā)病2天與2月的NIHSS評分均低于PCA代償患者，高于ACA+PCA代償患者，但PCA代償與無側(cè)支循環(huán)代償?shù)腘IHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示ACA+PCA代償患者預(yù)后較好，也說明良好的側(cè)支循環(huán)代償對于MCA狹窄腦梗死患者的局部供血和神經(jīng)缺損情況，均有不錯的改善。另一方面，本研究結(jié)果顯示，輕度、中重度各組腦梗死患者發(fā)病2天與發(fā)病2月的NIHSS評分存在差異，且不同狹窄程度的腦梗死患者其NIHSS評分比較存在明顯差異，說明MCA狹窄程度可能與神經(jīng)缺損程度有明顯關(guān)聯(lián)。但魯藝花等[16]的研究表示MCA狹窄腦梗死患者狹窄程度和神經(jīng)缺損無明顯關(guān)系，分析原因可能是部分中重度狹窄患者存在側(cè)支代償現(xiàn)象，神經(jīng)功能缺損并不十分嚴(yán)重；而國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為[17]頸動脈狹窄程度與神經(jīng)功能缺損程度有明顯關(guān)系，狹窄程度越明顯，神經(jīng)功能損傷越重。但該研究并未對頸動脈狹窄部位及發(fā)生速度進(jìn)行細(xì)分，加上該研究選取樣本量相對偏少，這可能是導(dǎo)致結(jié)論不同的原因。最后，研究還發(fā)現(xiàn)，NIHSS評分與梗死體積呈正相關(guān)，與側(cè)支循環(huán)類型、PSV呈明顯負(fù)相關(guān)，說明側(cè)支循環(huán)類型和神經(jīng)缺損程度有較好的相關(guān)性，與李響等[18]的研究結(jié)果一致。

綜上，側(cè)支循環(huán)代償類型對MCA狹窄腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損情況有不同的影響，ACA+PCA代償能有效改善患者梗死區(qū)血流灌注，減少梗死體積，預(yù)后較好。