楊世揚(yáng)，馬春峰

（河南省舞陽縣人民醫(yī)院 普外科，河南 舞陽 462400）

肝癌是一種臨床較為常見、發(fā)生于肝臟部位的惡性腫瘤，其早期無明顯癥狀，隨著病情的進(jìn)展，將會(huì)出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等癥狀。肝癌的發(fā)病多由機(jī)體肝硬化造成［1］?，F(xiàn)階段，臨床治療肝癌合并肝硬化主要是采用腹腔鏡肝切除術(shù)（LH），該術(shù)式可緩解患者的臨床癥狀，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其在臨床應(yīng)用中容易出現(xiàn)肝旁囊腫、腹腔積液等并發(fā)癥［2］。因此，臨床研究的重點(diǎn)即找尋關(guān)于肝癌合并肝硬化患者行LH術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便進(jìn)行及時(shí)有效的了解，并以此為依據(jù)采取相應(yīng)措施，進(jìn)而對(duì)患者進(jìn)行防治，延長其生命。本文旨在探討肝癌合并肝硬化患者行LH 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月至2020 年9 月河南省舞陽縣人民醫(yī)院收治的56 例肝癌合并肝硬化患者，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診、并行LH 治療。依據(jù)是否發(fā)生并發(fā)癥分為發(fā)生并發(fā)癥組15 例和未發(fā)生并發(fā)癥組41 例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩組均參照《2010 年美國肝病學(xué)會(huì)肝細(xì)胞癌臨床指南更新版解讀》［3］中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②非精神疾病；③無嚴(yán)重心、腎等功能異常等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腦腫瘤；②有凝血功能障礙；③有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等。

1.2 方法

兩組患者均使用4 孔法。首先對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉及氣管插管，使用影像學(xué)檢查方法進(jìn)行探查腹腔，并將術(shù)中的超聲檢查結(jié)果結(jié)合，以便明確腫瘤的詳細(xì)情況，從而對(duì)肝表面的預(yù)切除線進(jìn)行確定。是否采用肝門阻斷主要是根據(jù)腫瘤體積、術(shù)中出血等情況決定，若需實(shí)施肝門阻斷，將采用全入肝血流阻斷法（Pringle 法）。對(duì)肝實(shí)質(zhì)使用超聲刀進(jìn)行離斷，然后對(duì)較為粗大的管道結(jié)構(gòu)進(jìn)行結(jié)扎，最后縫合創(chuàng)面。手術(shù)切緣范圍≥1 cm，手術(shù)結(jié)束后，留置1 根腹腔引流管于肝創(chuàng)面旁。

1.3 觀察指標(biāo)

①單因素分析：主要包括性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)、肝功能（Child-Pugh）分級(jí)、埃德蒙森分級(jí)（Edmonson）、吲哚氰綠15分鐘滯留率（ICGR15）、肝硬化程度、手術(shù)出血量、術(shù)后剩余肝臟體積/總肝臟體積（FLV/TLV）、肝切除方法、肝門阻斷、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等資料。其中，ASA 分級(jí)共6 級(jí)，分級(jí)越高表明體質(zhì)狀況越差；Child-Pugh 分級(jí)共3 個(gè)等級(jí)，分級(jí)越高表明肝臟儲(chǔ)備能力越差；Edmonson 分級(jí)共4 級(jí)，分級(jí)越高表明惡性程度越重；ICGR15：予以患者靛氰綠進(jìn)行側(cè)臂靜脈注射，15 min 后取3 mL 靜脈血離心（以3 000 r/min 離心15 min）分離血清，以分光光度計(jì)檢測。②多因素Logistic 回歸分析：采用多因素非條件Logistic 回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量篩選為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素的分析用多因素非條件Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝癌合并肝硬化患者行LH 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析

發(fā)生并發(fā)癥組ASA 分級(jí)（Ⅲ級(jí)）、Child-Pugh分級(jí)（B 級(jí)）、ICGR15（＞20%）、肝硬化程度（重度）的患者占比均高于未發(fā)生并發(fā)癥組，而FLV/TLV（≥50%）、有術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的患者占比低于未發(fā)生并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 肝癌合并肝硬化患者行LH 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的單因素分析 ［n(%)］

2.2 肝癌合并肝硬化患者行LH 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析

以患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥為因變量，將單因素分析中比較有差異的指標(biāo)作為自變量，納入多因素非條件Logistic 回歸模型，結(jié)果顯示ASA 分級(jí)（Ⅲ級(jí)）、ICGR15（＞20%）、肝硬化程度（重度）均為肝癌合并肝硬化患者行LH 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（=3.274、5.129 和3.666,P＜0.05），而FLV/TLV（≥50%）、有術(shù)者經(jīng)驗(yàn)均為肝癌合并肝硬化患者行LH 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的保護(hù)因素（=0.249,0.282,P＜0.05）。見表2。

表2 肝癌合并肝硬化患者行LH 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

肝硬化主要是由病毒感染、原發(fā)疾病等致病因素引起的一系列較為嚴(yán)重的肝功能損傷。若患者未能得到及時(shí)有效的治療，病情將進(jìn)一步發(fā)展、引發(fā)肝癌。肝癌合并肝硬化發(fā)病較為隱匿，且病情進(jìn)展快［4］。近些年肝癌合并肝硬化的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。LH 主要是應(yīng)用腹腔鏡及電視影像學(xué)實(shí)施的一系列專業(yè)手術(shù)操作，其可通過對(duì)肝臟患處進(jìn)行切除，達(dá)到控制患者病情進(jìn)展的作用，但其在臨床應(yīng)用中具有并發(fā)癥較多、手術(shù)難度較大等局限性。因此，若能確定肝癌合并肝硬化患者行LH 后發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素，便可對(duì)患者實(shí)施及時(shí)有效的預(yù)防、治療等相關(guān)措施。本研究選取56 例行LH 的肝癌合并肝硬化患者，并對(duì)其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行探討。

單因素結(jié)果顯示，發(fā)生并發(fā)癥組中ASA 分級(jí)（Ⅲ級(jí)）、Child-Pugh 分級(jí)（B 級(jí)）、ICGR15（＞20%）、肝硬化程度（重度）的患者占比均高于未發(fā)生并發(fā)癥組，F(xiàn)LV/TLV（≥50%）、有術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的患者占比均低于未發(fā)生并發(fā)癥組，比較有差異，與李賢杰等［5］研究結(jié)果基本相符。分析原因可能在于ASA 分級(jí)可用于反映患者實(shí)施手術(shù)的危險(xiǎn)性情況，其分級(jí)越高表明患者手術(shù)安全性越低，且在圍手術(shù)期的死亡率越高；Child-Pugh 分級(jí)越高提示患者的肝臟儲(chǔ)備能力有所下降，進(jìn)而發(fā)生并發(fā)癥的可能性增加；ICGR15 水平可用于反映患者實(shí)施手術(shù)的耐受性情況，其水平＞20%時(shí)，患者的手術(shù)耐受性較差，且術(shù)后容易發(fā)生肝功能衰竭；重度肝硬化患者的肝代償能力較差，容易造成肝、腎、凝血等功能嚴(yán)重?fù)p傷，且于術(shù)后已發(fā)生諸多并發(fā)癥；FLV/TLV 是指術(shù)后肝臟體積與術(shù)前肝臟體積的比值，其水平越高表明患者的肝臟損傷越輕，且手術(shù)的安全性越高。手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可在術(shù)中進(jìn)行較為精細(xì)操作及妥善應(yīng)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的問題，且可多保留患者的正常肝組織，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中多因素非條件Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，ASA 分級(jí)（Ⅲ級(jí)）、ICGR15（＞20%）、肝硬化程度（重度）均為肝癌合并肝硬化患者行LH 后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，而FLV/TLV（≥50%）、有術(shù)者經(jīng)驗(yàn)均為肝癌合并肝硬化患者行LH 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的保護(hù)因素，與李四橋等［6］研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，ASA 分級(jí)（Ⅲ級(jí)）、ICGR15（＞20%）、肝硬化程度（重度）均為肝癌合并肝硬化患者行LH 后發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，而FLV/TLV（≥50%）、有術(shù)者經(jīng)驗(yàn)均為其保護(hù)因素。因此，臨床可采取相應(yīng)措施預(yù)防患者發(fā)生并發(fā)癥，有效改善其肝功能，值得臨床推廣應(yīng)用。