唐亞平，王魯梅，李俊杰

（東莞市人民醫(yī)院 皮膚科，廣東 東莞 523018）

挪威疥于臨床中又稱為痂皮性疥瘡，是由人型疥螨所引起的嚴(yán)重疥瘡，該病于1848 年首次在挪威報(bào)告的一種疥瘡異型［1-2］。挪威疥于臨床中表現(xiàn)具有多樣化的特點(diǎn)，同時與經(jīng)典疥瘡不同［3-4］。其主要多發(fā)于感知功能減退、免疫功能缺陷以及常年臥床衛(wèi)生差的人群，該病發(fā)生后無典型臨床癥狀，同時與濕疹、紅皮病類似，從而導(dǎo)致于臨床中易出現(xiàn)漏診或誤診。另外，該病還具有較強(qiáng)的傳染性，對患者及其家屬影響較大［5-6］。本研究回顧性分析2021 年2 月14 號于東莞市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的1 例挪威疥患者誤診為濕疹的經(jīng)過，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

挪威疥患者男性，53 歲。皮膚潰爛1 個月左右，于2021 年2 月14 號進(jìn)入東莞市人民醫(yī)院分泌科治療。該患者患有高血壓、帕金森病、冠心病等多種病史。1 個月前，患者皮膚出現(xiàn)瘙癢，隨后患者自行給予“藥酒”泡腳，隨后雙足出現(xiàn)紅腫、潰爛同時十個腳趾變黑，局部滲液、膿性分泌物。初始階段患者未對其進(jìn)行特殊處理，之后病情加重，同時伴有乏力、納差等癥狀。半個月后，患者頸部、上肢、腋窩以及腹股溝處出現(xiàn)黃色厚痂，皮膚呈皸裂樣，同時黃色厚痂難以剝脫，并伴有特殊腥臭味，無瘙癢、滲液，無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛、心悸、氣促等不適。在外院進(jìn)行降糖、抗感染以及對癥換藥等對癥治療后，患者病情未見好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)加重情況，隨后于2021 年2 月14 號進(jìn)入東莞市人民醫(yī)院分泌科治療?；颊呷朐簳r精神狀態(tài)較差，食欲差，睡眠質(zhì)量一般，且出現(xiàn)大小便失禁的情況。查體：患者頸部、上肢、腋窩及腹股溝可見大量棕黃色厚痂。不易脫落，可聞及特殊腥臭味。雙下肢中度凹陷性浮腫，雙足十趾潰爛，右足第4、5 趾全部發(fā)黑壞死，雙足背少量滲液，可見棕黃色分泌物，惡臭，足背動脈搏動存在。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（五分類）+C 反應(yīng)蛋白測定（CRP）：常規(guī)C 反應(yīng)蛋白（Rt-CRP）＞200.0 mg/L，超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）＞5.0 mg/L，白細(xì)胞總數(shù)17.20×109/L，血紅蛋白63 g/L，中性粒細(xì)胞絕對值15.05×109/L；糖化血紅蛋白（HBA1c）16.0%；足部糜爛潰瘍處分泌物一般細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定：肺炎克雷伯菌（R），ESBL 檢測（+）。足部糜爛潰瘍處分泌物真菌培養(yǎng)均提示假絲酵母菌。胸部CT：①雙側(cè)胸腔大量積液，右側(cè)較明顯；雙肺下葉受壓膨脹不全、實(shí)變。②雙肺多發(fā)異常密度影，考慮肺感染與肺水腫相鑒別，請結(jié)合臨床，建議治療后復(fù)查。③兩側(cè)胸壁皮下、縱隔脂肪間隙廣泛水腫。雙足正位X 線檢測：①左足體位不正，觀察受限，左側(cè)部分跗骨密度欠均勻；左足軟組織腫脹、密度不均勻。②左足跟距骨間隙旁見小片高密度影，懷疑鈣化灶。③右足第5 跖骨遠(yuǎn)段骨質(zhì)不規(guī)則、密度不均勻，考慮骨質(zhì)吸收、破壞，累及跖趾關(guān)節(jié)，近節(jié)趾間關(guān)節(jié)間隙不清。④部分跖趾骨見可疑低密度影，右足第2、3 跖趾關(guān)節(jié)間隙狹窄。⑤右足軟組織腫脹、密度不均勻?；颊呷朐汉蠼o予家屬告知病重，通過皮膚科醫(yī)生會診后，該患者被診斷為濕疹伴有糖尿病，同時給予患者采用心電監(jiān)護(hù)、吸氧、胰島素降糖、傷口清創(chuàng)換藥、輸血、補(bǔ)液、補(bǔ)充白蛋白、糾正電解質(zhì)紊亂以及抗感染藥物等對癥支持治療后患者臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，且持續(xù)加重，除頭部、面部外，患者全身類似皮疹癥狀蔓延至軀干及整個上肢。隨后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），治療期間與患者密切接觸的醫(yī)務(wù)人員陸續(xù)出現(xiàn)軀干及上肢皮膚瘙癢不適。至患者床邊取材完善真菌鏡檢查并對患者進(jìn)行皮膚鏡檢查?；颊呷沓娌科つw外，皮膚干燥同時軀體布滿黃色厚痂，皮膚呈皸裂樣，掀開黃色厚痂發(fā)現(xiàn)皮膚基底潮紅（見圖1）同時采集患者皮屑在真菌鏡（見圖2）及皮膚鏡（見圖3）檢查下發(fā)現(xiàn)大量蟲體，結(jié)果顯示該病符合挪威疥瘡。確診后立即給予該患者單間隔離同時加強(qiáng)接觸性隔離護(hù)理措施以及對病房環(huán)境進(jìn)行消殺處理，隨后采用10%硫磺軟膏對患者進(jìn)行外用治療并加強(qiáng)對患者的營養(yǎng)支持等治療，同時邀請燒傷科、骨科、手外科等相關(guān)科室進(jìn)行緊急會診并對患者傷口進(jìn)行指導(dǎo)處理。最終患者因呼吸循環(huán)衰竭和重癥肺炎死亡。

圖1 挪威疥患者皮疹照片

圖2 挪威疥患者真菌鏡檢圖片

2 討論

2.1 挪威疥臨床特點(diǎn)

挪威疥于常見的疥瘡臨床表現(xiàn)不同，該病初始階段多發(fā)于患者四肢以及患者腳趾間，可呈現(xiàn)出角化過度性皮損，同時可導(dǎo)致甲廓變黑，從而引起患者指甲變形、表面污穢無光澤、指甲尖腫脹、指甲增厚同時于患者指甲邊緣出現(xiàn)鱗屑；患者頭部及面部區(qū)域會出現(xiàn)積存的鱗屑以及結(jié)痂；同時于患者肘部、手掌、腋下、臀部等易壓迫部位角化脫屑樣皮損發(fā)生較為明顯；患者其他部位多以結(jié)痂、脫屑、丘疹等癥狀為主要表現(xiàn)［7-9］。另外，挪威疥于疥瘡對比，挪威疥患者血清免疫球蛋白E 表達(dá)水平明顯高于一般疥瘡患者，挪威疥患者外周嗜酸粒細(xì)胞數(shù)量增高，同時患者血清免疫球蛋白E（IgE）表達(dá)水平和外周血嗜酸粒細(xì)胞（Eos）表達(dá)水平與患者皮膚情況密切相關(guān)［10-11］。

2.2 挪威疥被誤診的原因分析

①診斷經(jīng)驗(yàn)相對缺乏：挪威疥于臨床較為少見，同時大部分低年資醫(yī)生對挪威疥的認(rèn)知不足［12-13］。②挪威疥發(fā)生后臨床表現(xiàn)無典型癥狀：該病多發(fā)于因疾病需常年臥床修養(yǎng)的老年人群及機(jī)體免疫功能較低的人群，往往該病發(fā)生后在臨床的確診難度相對較大。例如該病發(fā)生于機(jī)體免疫功能較低的嬰兒中，因患兒免疫功能低，皮膚表面角層相對較薄，同時患兒皮膚細(xì)嫩，易引起患兒發(fā)生繼發(fā)性感染，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)水泡、膿皰、丘疹等，且常伴發(fā)風(fēng)團(tuán)樣的疹塊，該情況于臨床中易導(dǎo)致醫(yī)生誤診為濕疹、膿皰病及蕁麻疹等與挪威疥類似的疾病。同時多數(shù)老年人均伴有多種慢性疾病，機(jī)體免疫功能下降、皮脂腺功能減退同時皮膚干燥、角化以及退行性萎縮等。挪威疥發(fā)生后患者多以血痂、丘疹、抓痕、淡紅斑等為主要癥狀，易導(dǎo)致該病于臨床診斷中與其他皮膚病相混淆。③多數(shù)挪威疥患者發(fā)生該病后，未進(jìn)行及時有效的診治：未及時完善真菌鏡檢、病理檢查也是導(dǎo)致挪威疥誤診的重要原因之一。④用藥不合理：挪威疥患者誤診后從而導(dǎo)致治療方案錯誤，給予糖皮質(zhì)激素等治療，導(dǎo)致挪威疥患者發(fā)生繼發(fā)性皮疹或未出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)。

2.3 挪威疥的誤診措施

挪威疥多發(fā)于免疫力能力差、個人衛(wèi)生差、長期營養(yǎng)不良以及患有精神類疾病等人群。醫(yī)生在加強(qiáng)對該病認(rèn)知的同時，于臨床診治中如果發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病多同時機(jī)體免疫力差的患者出現(xiàn)皮疹，皮膚瘙癢程度較嚴(yán)重同時患者皮膚表面出現(xiàn)明顯角化性痂皮，且伴有特殊臭味時，醫(yī)生應(yīng)考慮為挪威疥［14-15］。另外，長期服用激素類藥物和免疫抑制劑藥物的患者發(fā)生該病的幾率更高，在臨床診治中，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對其的重視程度。

2.4 挪威疥的治療策略

挪威疥確診后，可對患者采用10%硫磺軟膏、克羅米通、甲硝唑等藥物進(jìn)行治療，同時根據(jù)患者個體情況給予營養(yǎng)支持和免疫增強(qiáng)劑等治療方式進(jìn)行治療，同時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對患者皮膚的護(hù)理度。另外，由于挪威疥具有較強(qiáng)的傳染性，因此，應(yīng)給予患者進(jìn)行隔離單獨(dú)治療，同時對患者使用的衣服、被褥等物品進(jìn)行消毒、暴曬，最大程度的減少醫(yī)源性傳播。