周瑛昊

（南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽(yáng) 473000）

作為胸腔鏡肺葉切除術(shù)中常用的麻醉方式之一，肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻對(duì)患者的生命體征影響較小，且具有良好的鎮(zhèn)痛效果［1］。但因手術(shù)、個(gè)體差異、患者體位、麻醉藥物及藥物組合等因素將對(duì)麻醉深度造成影響，影響手術(shù)的順利實(shí)施，甚至造成圍術(shù)期并發(fā)癥及病死率增加［2］。而麻醉意識(shí)指數(shù)（anesthesia index,Ai）是臨床評(píng)估麻醉深度的主要方法之一，研究指出，Ai 可根據(jù)腦電活動(dòng)變化與麻醉藥物間的變化規(guī)律判斷麻醉深度，能夠精確評(píng)估麻醉深度的變化情況［3-4］。因此，精準(zhǔn)評(píng)估Ai 對(duì)指導(dǎo)麻醉藥物用量、控制麻醉深度、提高麻醉安全質(zhì)量尤為重要。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［心率（heart rate,HR）及平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure,MAP）］是反映麻醉深度的體征，已被研究證實(shí)可隨麻醉深度的變化而發(fā)生波動(dòng)［5］。結(jié)合Ai、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分別與麻醉深度的關(guān)系，推測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與Ai 有關(guān)?；诖?，本研究進(jìn)一步探討胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻下血流動(dòng)力學(xué)與麻醉意識(shí)指數(shù)的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月至2021 年3 月在南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院擬行肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻下胸腔鏡肺葉切除治療的78 例患者作為研究對(duì)象，且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能正常，無(wú)聽力或交流障礙；②無(wú)麻醉藥物和酒精濫用史；③術(shù)前無(wú)慢性疼痛史；④入院檢查時(shí)HR＜100 次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他主要系統(tǒng)消耗性疾病；②雙側(cè)肺葉切除術(shù)；③存在內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)病史；④凝血功能異常；⑤近3 個(gè)月有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦出血、頭部外傷、腦腫瘤等）；⑥腦電圖異常。本研究方案經(jīng)南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

78 例患者中男43 例，女35 例；年齡30～58歲，平均（49.82±2.64）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）［6］分級(jí)：Ⅰ級(jí)51 例，Ⅱ級(jí)27 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均（23.41±2.13）kg/m2；疾病類型：肺部良性腫瘤30 例，早期肺癌48 例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 ①肋間神經(jīng)阻滯。術(shù)前禁食12 h，所有患者進(jìn)入手術(shù)室后，采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子生產(chǎn)的邁瑞多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)對(duì)患者HR、心電圖、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并使用浙江普可醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的ConView YY-105 型麻醉深度監(jiān)測(cè)儀，測(cè)定患者Ai，清潔患者額面部皮膚，在患者左太陽(yáng)穴處和前額處放置Ai 電極片。分別在預(yù)計(jì)放置胸腔引流管的肋間和其下一處肋間、開胸切口處肋間及其上下兩處肋間的上肋骨下緣距肋椎關(guān)節(jié)處6～8 cm 位置，由壁層胸膜向外側(cè)采用0.375%的羅哌卡因［廣東嘉博制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173194，規(guī)格：20 mL∶200 mg（按鹽酸羅哌卡因計(jì)）］5 mL 進(jìn)行神經(jīng)阻滯，注射后20 min 檢查阻滯平面，保證阻滯成功。②全麻。麻醉誘導(dǎo)：苯磺順阿曲庫(kù)銨［浙江仙琚制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg（以順阿曲庫(kù)銨計(jì)）］0.15 mg/kg、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05～0.15 mg/kg，丙泊酚（廣東嘉博制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163405，規(guī)格：20 mL∶400 mg）2 mg/kg、瑞芬太尼［江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315，規(guī)格：2 mg（以瑞芬太尼計(jì)）］0.5～1.0μg/kg，均靜脈注射。注意及時(shí)給予患者面罩吸氧。待Ai 穩(wěn)定在適宜麻醉深度區(qū)間（40～60）1 min 后實(shí)施氣管插管，完成后行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，呼吸頻率為10～12 次/min，氧流量為2 L/min，吸/呼比為1/2 左右，潮氣量為8～10 mL/kg。③麻醉維持。血漿靶濃度丙泊酚2～4μg/mL，靶控輸注；微量泵持續(xù)輸注瑞芬太尼3～5 ng/mL，保持Ai 為40～60，并結(jié)合血壓及HR調(diào)整瑞芬太尼和丙泊酚用量。術(shù)中血壓及HR 控制在術(shù)前±20%，麻醉結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚及瑞芬太尼。手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管，并在術(shù)后恢復(fù)室觀察1 h 后回普通病房。

1.2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 記錄阻滯后（T0）、氣管插管前1 min（T1）、氣管插管時(shí)（T2）、切皮時(shí)（T3）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）HR 及MAP。

1.2.3 麻醉意識(shí)指數(shù) 記錄T0、T1、T2、T3及T4時(shí)Ai 數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，組內(nèi)多時(shí)點(diǎn)單指標(biāo)比較采用重復(fù)度量方差分析，兩兩間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與Ai 間的相關(guān)性采用Pearson 分析檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與Ai 比較

T1、T2、T3及T4時(shí)患者HR、MAP 及Ai 均低于T0時(shí)，且T2時(shí)HR、MAP 及Ai 高于T1時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及Ai 比較（n=78,）

表1 不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及Ai 比較（n=78,）

注：1 mmHg=0.133 kPa。?與T0時(shí)比較，P＜0.05。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與麻醉意識(shí)指數(shù)的相關(guān)性

經(jīng)雙變量Pearson 相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻下胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者HR、MAP 與Ai 均呈正相關(guān)（r＞0,P＜0.05）。見表2、圖1、圖2。

圖2 MAP 與Ai 相關(guān)性的散點(diǎn)圖

表2 肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻下胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與Ai 的相關(guān)性

圖1 HR 與Ai 相關(guān)性的散點(diǎn)圖

3 討論

3.1 肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻下胸腔鏡肺葉切除患者血流動(dòng)力學(xué)變化

肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻易于控制胸腔鏡肺葉切除患者麻醉深度，且具有操作簡(jiǎn)便、風(fēng)險(xiǎn)小及圍術(shù)期并發(fā)癥少的特點(diǎn)［7］。但仍部分患者術(shù)中因機(jī)體受到傷害性刺激導(dǎo)致麻醉深度不理想，出現(xiàn)術(shù)中體動(dòng)、增加患者應(yīng)激反應(yīng)，以及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況，影響手術(shù)治療效果［8-9］。因此，尋找有效指標(biāo)精確掌握麻醉深度，對(duì)提升手術(shù)效果尤為重要。

本研究選取了T0、T1、T2、T3及T4五個(gè)時(shí)刻，描述了患者在不同意識(shí)狀態(tài)下MAP 和HR 變化情況，結(jié)果顯示，T1、T2、T3及T4時(shí)患者HR、MAP均低于T0時(shí)，且T2時(shí)HR、MAP 高于T1時(shí)，提示HR、MAP 可反映患者麻醉深度變化情況。分析其原因?yàn)?，肋間神經(jīng)阻滯麻醉復(fù)合全麻中麻醉藥物的使用可引起體動(dòng)消失、遺忘及內(nèi)分泌、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)的一種狀態(tài)，可導(dǎo)致患者HR、MAP 水平低于麻醉前；而術(shù)中氣管插管、切皮等刺激性操作可造成麻醉深度發(fā)生改變，引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，產(chǎn)生HR 加快、血壓升高、心肌收縮力增強(qiáng)等一系列應(yīng)激反應(yīng)［10］。

3.2 肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻下胸腔鏡肺葉切除患者Ai 變化

肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻中所用的麻醉藥物會(huì)影響大腦神經(jīng)元突觸間神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，抑制大腦神經(jīng)元的發(fā)放活動(dòng)，造成神經(jīng)元放電活動(dòng)。腦電圖可直接反映大腦神經(jīng)元電活動(dòng)，可對(duì)麻醉深度進(jìn)行評(píng)價(jià)，且還可評(píng)估被測(cè)者的意識(shí)狀態(tài)［11-12］。而Ai 在綜合現(xiàn)有麻醉監(jiān)護(hù)理論的基礎(chǔ)上，選取爆發(fā)抑制比、邊緣頻率及樣本熵等腦電波參數(shù)進(jìn)行加權(quán)求和，得到0～99 的無(wú)量綱數(shù)值，對(duì)麻醉深度進(jìn)行反映；Ai 數(shù)值在40～60 范圍內(nèi)容為適宜麻醉深度區(qū)間，數(shù)值越低則表示麻醉越深，0 為最深麻醉［13］。本研究中觀察了不同時(shí)點(diǎn)患者Ai 變化情況，結(jié)果顯示，T1、T2、T3及T4時(shí)患者Ai 低于T0時(shí)，且T2時(shí)Ai 高于T1時(shí)，提示Ai 可隨著術(shù)中患者麻醉意識(shí)情況發(fā)生變化。究其原因，肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻過(guò)程中腦電波變化情況可反映患者鎮(zhèn)靜水平，判斷麻醉深度［14］；而Ai 是反映腦電活動(dòng)變化的有效指標(biāo)，患者從清醒狀態(tài)伴隨麻醉深度的變化，大腦自發(fā)電活動(dòng)亦隨之發(fā)生變化，這些活動(dòng)可通過(guò)放置在頭皮上的電極記錄下來(lái)，精確反映患者術(shù)中麻醉深度變化情況［15］。

3.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與Ai 的相關(guān)性

本研究觀察了肋間神經(jīng)組織復(fù)合全麻下胸腔鏡肺葉切除患者血流動(dòng)力學(xué)變化與Ai 的關(guān)系，結(jié)果顯示，MAP、HR 與Ai 均呈正相關(guān)，其中MAP與Ai 呈強(qiáng)正相關(guān)，說(shuō)明MAP、HR 變化情況可反映Ai 情況。機(jī)體在受到強(qiáng)烈外界刺激時(shí)，在鎮(zhèn)靜藥物的作用下皮層下的喚醒作用無(wú)法產(chǎn)生或很弱，但鎮(zhèn)痛藥物的使用無(wú)法對(duì)機(jī)體皮層下中樞（海馬結(jié)構(gòu)、下丘腦、腦干網(wǎng)狀纖維傳導(dǎo)系統(tǒng)、杏仁核和交感神經(jīng)節(jié)前纖維）的興奮性進(jìn)行完全抑制［16-17］。而皮層下中樞控制血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，Ai可監(jiān)測(cè)皮層狀態(tài)，說(shuō)明Ai 和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的關(guān)系密切。因此，肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻下胸腔鏡肺葉切除術(shù)中可根據(jù)Ai 變化情況調(diào)整麻醉藥物用量，保證其麻醉深度在適宜范圍內(nèi)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行。但需要注意的是，本研究手術(shù)過(guò)程中所有患者均為靜脈麻醉，未采用吸入麻醉，而有關(guān)研究表明，七氟醚會(huì)抑制中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)元活動(dòng)，且呈劑量依賴性，且隨著麻醉深度增加慢波逐漸減少，高濃度七氟醚與麻醉深度相關(guān)性較弱［18］。因此，吸入麻醉后血流動(dòng)力學(xué)與Ai 間的相關(guān)性有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻下胸腔鏡肺葉切除患者M(jìn)AP、HR 與Ai 呈正相關(guān)，臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)變化情況調(diào)整麻醉藥物的劑量。