龐康清，馬洪德，楊汝磊，龐國宏

（平頂山市第一人民醫(yī)院 感染性疾病科，河南 平頂山 467000）

肝衰竭是指肝臟受到多種因素影響使肝細(xì)胞大量死亡，從而導(dǎo)致其功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，引起凝血功能障礙、腹水、肝性腦病等，臨床一般表現(xiàn)為極度乏力、惡心、腹脹、食欲下降等［1］。肝衰竭病情發(fā)展迅速、臨床治療難度較大、病死率較高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［2］。臨床長期實踐表明，早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療對改善患者預(yù)后有著積極的意義。相關(guān)研究顯示，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）是引起肝衰竭的主要原因之 一［3］，機 體 外 周 血HBV-脫 氧 核 糖 核 酸（deoxyribonucleic acid,DNA）載量能夠直接且高效反映病毒的復(fù)制能力［4］，但具體的作用機制尚不完全清楚。近年來有學(xué)者指出，免疫反應(yīng)所引起的炎性損傷貫穿了肝衰竭的發(fā)生及發(fā)展，而炎性因子的增殖、活化以及凋亡能夠有效調(diào)控該過程［5］。肝纖維化是所有肝臟損傷性疾病在愈合修復(fù)過程中所經(jīng)歷的一個生理病理過程，不僅能夠有效反映肝衰竭的發(fā)展過程，而且還與肝衰竭的預(yù)后密切相關(guān)［6］。目前已有研究證實，HBV 復(fù)制可激發(fā)和啟動肝臟組織的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而引起肝損傷［7-8］，因此推測HBV-DNA 載量與炎性因子和肝纖維化指標(biāo)之間存在了一定的聯(lián)系，但目前國內(nèi)很少有關(guān)于該方面的研究，值得深入探討。因此，本研究主要是探究肝衰竭患者HBV-DNA 載量與炎性因子及肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性，旨在臨床肝衰竭的診治提供更多參考思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月至2020 年11 月就診于平頂山市第一人民醫(yī)院的120 例肝衰竭患者作為研究對象，根據(jù)HBV-DNA 載量［9］將其分為陰性組（HBV-DNA 載量＜103copies/mL）26 例、低載量組（103copies/mL≤HBV-DNA 載量＜105copies/mL）46例、中載量組（105copies/mL≤HBV-DNA 載量≤107copies/mL）29 例和高載量組（HBV-DNA 載量＞107copies/mL）19 例。陰性組：男14 例，女12 例；年齡32～65 歲，平均（49.57±8.62）歲；病程7～78 個月，平均（38.59±9.32）個月。低載量組：男25 例，女21 例；年齡31～68 歲，平均（50.10±8.65）歲；病 程 7～76 個 月，平 均（38.63±9.24）個月。中載量組：男16 例，女13例；年齡32～67 歲，平均（49.41±8.53）歲；病程5～79 個月，平均（38.92±9.19）個月。高載量組：男10 例，女9 例；年齡31～63 歲，平均（49.27±8.81）歲；病 程 7～76 個 月，平 均（38.43±9.33）個月。四組性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《肝衰竭診療指南》［10］中肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均確診為肝衰竭；②近期未接受過相關(guān)治療的患者；③臨床資料完整的患者；④患者或其家屬簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他慢性肝病，例如藥物學(xué)肝損傷、病毒性肝炎、酒精性肝病等患者；②合并代謝性、自身免疫性疾病患者；③先天性肝損傷患者；④合并其他病毒感染的患者；⑤孕婦或哺乳期婦女。

1.3 檢測方法

樣本制備：患者被納入研究后的第2 天清晨抽取其空腹肘靜脈血9 mL，置于EP 管內(nèi)，在常溫下靜置1 h 后，采用離心法分離出血清，等分為三份置于干燥試管內(nèi)，于零下80℃保存待測。

HBV-DNA 載量：取待測樣品一份，采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（polymerase chain reaction,PCR）技術(shù)對HBV-DNA 載量進(jìn)行檢測，所用儀器及配套試劑為泰普生物科學(xué)（中國）有限公司提供的TIB-8600。

炎性因子：取待測樣品一份，采用酶聯(lián)免疫吸 附 法（enzyme-linked immumosorbent assay,ELISA）對血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor,TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6,IL-6）水平進(jìn)行檢測，所用試劑盒由上海撫生實業(yè)有限公司提供；采用全自動熒光免疫儀（煙臺艾德康生物科技有限公司，型號：ADC FIA 400）對血清超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）水平進(jìn)行檢測。

肝纖維化指標(biāo)：取待測樣品一份，采用ELISA 對血清Ⅳ型膠原（type Ⅳcollagen,CⅣ）、透明質(zhì)酸（hyaluronic acid,HA）、層黏連蛋白（laminin,LN）、Ⅲ型前膠原（precollagen type Ⅲ,PCⅢ）水平進(jìn)行檢測，所用試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較不同血清HBV-DNA 載量組血清炎性因子水平；②比較不同血清HBV-DNA 載量組血清肝纖維化指標(biāo)水平；③分析肝衰竭患者HBV-DNA 載量與炎性因子及肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用成組t檢驗；多組比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗；采用Pearson 相關(guān)系數(shù)分析肝衰竭患者HBV-DNA載量與炎性因子及肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同血清HBV-DNA 載量組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平比較

不同血清HBV-DNA 載量組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中低載量組、中載量組和高載量組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平高于陰性組，中載量組和高載量組高于低載量組，高載量組高于中載量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同血清HBV-DNA 載量組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平比較（）

表1 不同血清HBV-DNA 載量組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平比較（）

注：?與陰性組比較，P＜0.05。

2.2 不同血清HBV-DNA 載量組血清CⅣ、HA、LN、PCⅢ水平比較

不同血清HBV-DNA 載量組血清CⅣ、HA、LN、PC Ⅲ水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中低載量組、中載量組和高載量組血清CⅣ、HA、LN、PCⅢ水平高于陰性組，中載量組和高載量組高于低載量組，高載量組高于中載量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同血清HBV-DNA 載量組血清CⅣ、HA、LN、PCⅢ水平比較（,ng/mL）

表2 不同血清HBV-DNA 載量組血清CⅣ、HA、LN、PCⅢ水平比較（,ng/mL）

注：?與陰性組比較，P＜0.05。

2.3 肝衰竭患者HBV-DNA 載量與炎性因子及肝纖維化指標(biāo)相關(guān)性的分析

肝衰竭患者HBV-DNA 載量與TNF-α、IL-6、hs-CRP、CⅣ、HA、LN、PCⅢ呈正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 肝衰竭患者HBV-DNA 載量與炎性因子及肝纖維化指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

肝衰竭是臨床中較為常見的一種惡性疾病，病死率約為50%～90%，嚴(yán)重影響患者生命安全［11］。慢性HBV 感染是引發(fā)肝衰竭的最主要原因，具體發(fā)病機制雖并未明確，但有研究顯示，HBV 感染后，機體炎性因子分泌增多所介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是引發(fā)肝衰竭的關(guān)鍵因素之一［12-13］。此外，肝纖維化主要是因肝細(xì)胞損傷，肝實質(zhì)的炎癥壞死激活了肝星狀細(xì)胞，細(xì)胞外基質(zhì)異常增多和沉積所導(dǎo)致的，與病情的發(fā)展進(jìn)程緊密相關(guān)［14］。但目前很少有研究探究HBV-DNA 載量與炎性因子及肝纖維化指標(biāo)的相關(guān)性。

喻茂文等［15］研究表明，隨著HBV-DNA 載量的增加，IL-6 水平不斷升高；王柳青等［16］研究結(jié)果顯示，經(jīng)有效治療患者HBV-DNA 載量和TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平均降低，且治療效果越好，降低越顯著；在本研究中，低載量組、中載量組和高載量組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 水平較陰性組高，而中載量組和高載量組又高于低載量組，高載量組高于中載量組；與喻茂文等、王柳青等研究結(jié)果基本相符，表明隨著肝衰竭患者HBV-DNA 載量的升高，TNF-α、IL-6、hs-CRP 炎性因子水平也逐漸升高。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，HBV-DNA 載量與TNF-α、IL-6、hs-CRP 呈正相關(guān)，與雷曉燕等［17］研究結(jié)果基本符合。HBV-DNA 載量能夠有效反映HBV 復(fù)制的活躍程度，HBV 在體內(nèi)復(fù)制可使機體的免疫應(yīng)答機制被激活，進(jìn)而對肝細(xì)胞造成間接損傷，且HBV-DNA 載量越高，損傷越嚴(yán)重［18］。臨床長期研究表明，肝病的發(fā)生與炎性活動、病毒變異、遺傳、年齡等存在一定的相關(guān)性，而肝細(xì)胞的病變又與免疫系統(tǒng)狀態(tài)相關(guān)，炎性因子能夠有效調(diào)控機體的免疫系統(tǒng)，TNF-α、IL-6、hs-CRP 作為炎癥反應(yīng)常見的炎性指標(biāo)，參與了肝細(xì)胞損害的介導(dǎo)過程，對成纖維細(xì)胞的分裂增殖以及纖維蛋白的沉著產(chǎn)生刺激作用［19］。巨噬細(xì)胞廣泛存在于肝臟中，肝細(xì)胞一旦被損害，即會大量釋放TNF-α、IL-6 等炎性因子，使機體發(fā)生級聯(lián)反應(yīng)，TNF-α 能夠誘導(dǎo)肝星狀細(xì)胞的增殖和膠原的合成，進(jìn)而促進(jìn)轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β,TGF-β）、血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor,PDGF）等細(xì)胞因子的釋放，加強正反饋作用［20］；IL-6 則是受TNF-α 刺激所產(chǎn)生，能夠使中性粒細(xì)胞活化、聚集加快，進(jìn)而引起腎小管壞死、肝纖維化、凝血功能異常，加重組織損傷程度［21］。hs-CRP 是一種重要的急性時相蛋白，主要在肝臟內(nèi)合成，在正常人體內(nèi)，其濃度較低，幾乎檢測不到，但當(dāng)機體發(fā)生感染時，hs-CRP 濃度迅速升高，其能夠通過誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞的趨化作用推動炎癥反應(yīng)的進(jìn)程［22］。因此，HBV-DNA 載量越高，機體病毒復(fù)制能力越強，血清TNF-α、IL-6、hs-CRP 炎性因子水平越高，肝損傷程度越嚴(yán)重。

劉嬌等［23］研究顯示，隨著HBV-DNA 載量的升高，CⅣ、HA、LN、PCⅢ逐漸升高；羅艷［24］研究結(jié)果表明，HBV-DNA 載量越高，肝纖維化的四項指標(biāo)越高，且HBV-DNA 載量與LN、PCⅢ呈正相關(guān)；在本研究中，與陰性組比較，低載量組、中載量組和高載量組血清CⅣ、HA、LN、PCⅢ水平異常升高，而中載量組和高載量組又較低載量組高，高載量組較中載量組高，且與HBV-DNA 載量呈正相關(guān)，與劉嬌等、羅艷研究結(jié)果完全相符，因此HBV-DNA 載量與肝纖維化指標(biāo)密切相關(guān)。肝纖維化是肝病發(fā)展為肝硬化的重要路徑，而CⅣ、HA、LN、PCⅢ是肝纖維化的四項指標(biāo)，通過其水平變化情況，能夠判斷機體肝纖維化情況。CⅣ是組織基底膜的主要構(gòu)成成分之一，能夠較好的反映出基質(zhì)膠原的更新變化情況；HA 是組成肝細(xì)胞外的間質(zhì)內(nèi)蛋白多糖成分，當(dāng)肝臟受到損傷時，會引起HA 水平的改變，引發(fā)標(biāo)志肝臟的急慢性損傷；LN 可及時反映出基質(zhì)膠原的更新率，可與CⅣ綜合反映機體肝纖維化的狀態(tài)；PCⅢ是判斷肝纖維化的早期合成以及程度的重要指標(biāo)［25］。因此，HBV-DNA 載量越高，肝纖維化越嚴(yán)重，促進(jìn)了肝衰竭的發(fā)生與發(fā)展。

綜上所述，肝衰竭患者HBV-DNA 載量與炎性因子及肝纖維化指標(biāo)緊密相關(guān)，利于肝衰竭的臨床診斷、治療、病情及預(yù)后的評估等。