阮柳紅，向水芝，黎 華

（肇慶市中醫(yī)院梁劍波學(xué)術(shù)研究中心 廣東 肇慶 526020）

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease, CKD）在臨床上比較常見，指病程在3 個月以上的腎臟疾病，包括慢性腎功能不全、慢性腎小球腎炎以及腎病綜合征等。CKD以代謝紊亂為主要特征，早期CKD 患者自身存在著不同的原發(fā)性疾病，其后續(xù)的病情發(fā)展和演變也存在相應(yīng)的差異，同時患者的腎功能情況會隨著病情發(fā)展而不斷惡化，從而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作和遷延不愈的現(xiàn)象，最終發(fā)展成尿毒癥，因此在CKD 早期階段，積極地采取治療措施阻斷和延緩病情進(jìn)展尤為重要。目前臨床對CKD 多采用藥物及替代治療來緩解患者的癥狀，減輕患者的痛苦，保護(hù)患者的腎功能，達(dá)到治療疾病的目的。但是，CKD 自身是一種消耗性疾病，再加上治療時需要對患者的能量和蛋白質(zhì)的攝入量進(jìn)行嚴(yán)格控制，使得大部分患者攝入的營養(yǎng)量不足，最終促使病情進(jìn)展為慢性腎衰竭。因此，臨床加強(qiáng)對患者的營養(yǎng)狀態(tài)干預(yù)是非常重要的。臨床發(fā)現(xiàn)，3 d 飲食記錄法能夠?yàn)榛颊哒{(diào)節(jié)飲食方案，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。為了進(jìn)一步證實(shí)上述觀點(diǎn)，本文選取60 例CKD 患者為研究對象進(jìn)行分析，旨在探討3 d 飲食記錄法對患者的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2020 年10 月在肇慶市中醫(yī)院治療的60 例CKD 患者，采用奇偶數(shù)法進(jìn)行分組分為對照組與實(shí)驗(yàn)組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《美國腎臟病和透析患者的生活質(zhì)量指導(dǎo)指南》對CKD 患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白排泄率20 ～300 μg/min，肌酐清除率20 ～60 mL/min；②患者入組前6 個月不存在全身感染或傳染性疾??；③患者沒有接受過血液透析及腹膜透析治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者的心肝肺等臟器功能發(fā)生嚴(yán)重病變；②患者并發(fā)嚴(yán)重心腦血管疾病或惡性腫瘤疾?。虎刍颊叽嬖谀δ苷系K；④患者的精神異?；虼嬖谡J(rèn)知障礙，不能配合完成治療；⑤患者的預(yù)計(jì)生存時間不超過3 個月；⑥依從性差者。對照組中男17 例，女13 例；患者年齡18 ～80 歲，平均年齡（50.36±10.28）歲；病程最短3 個月，最長10 年，平均（5.34±1.26）年。實(shí)驗(yàn)組中男16 例，女14 例；患者年齡19 ～80 歲，平均年齡（50.34±10.26）歲；病程最短4 個月，最長10 年，平均（5.36±1.24）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)護(hù)理管理：（1）組織建立專病一體化飲食護(hù)理小組。小組成員包括醫(yī)師、護(hù)士長、營養(yǎng)師、專病護(hù)士，定期由營養(yǎng)師、專職醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，提升護(hù)理技能。（2）積極強(qiáng)化健康宣傳教育。測量各項(xiàng)人體參數(shù)，包括體重、上臂肌圍、身高等，同時測量白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，應(yīng)用營養(yǎng)不良-炎癥評分（Malnutrition Inflammation Score, MIS）系統(tǒng)對患者的營養(yǎng)狀態(tài)予以全面評估，結(jié)合患者病情、體質(zhì)以及營養(yǎng)狀態(tài)擬定個性化飲食方案。安排專職人員對患者實(shí)施持續(xù)性營養(yǎng)飲食指導(dǎo)。（3）專病一體化飲食護(hù)理具體實(shí)施內(nèi)容。①詳細(xì)與患者及其家屬展開溝通，告知營養(yǎng)指導(dǎo)的意義與目的，積極強(qiáng)化營養(yǎng)飲食意識。②獲知患者飲食喜好，對患者的改變意向予以評估，溝通交流患者存在的問題，提升患者的配合度。③配合透析治療過程展開同步同階段的針對性飲食指導(dǎo)。④血液透析治療結(jié)束后與透析期間通過微信、電話等多種方式強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵內(nèi)容，保證飲食指導(dǎo)可持續(xù)性。（4）飲食指導(dǎo)。在控制鈉、磷、鉀、蛋白質(zhì)、熱量、脂肪的同時積極指導(dǎo)患者做好飲食相關(guān)記錄工作，為患者發(fā)放科室擬定的膳食食物表，主動規(guī)避高鈉、高鉀、高磷食物，蛋白質(zhì)補(bǔ)充以高生物效價的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，并補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)，積極結(jié)合患者飲食喜好和營養(yǎng)需求調(diào)整飲食方案。對照組開展常規(guī)營養(yǎng)管理：（1）制定營養(yǎng)管理方案。根據(jù)患者的病情和身體狀況，結(jié)合患者的受教育程度、飲食習(xí)慣以及家庭情況等，給患者制定具有個性化和針對性的營養(yǎng)管理方案。同時，仔細(xì)向患者和家屬科普營養(yǎng)管理方案對病情穩(wěn)定的重要性，著重科普營養(yǎng)管理方案的方法和目標(biāo)等內(nèi)容，囑患者遵醫(yī)囑飲食。（2）營養(yǎng)管理方案的應(yīng)用。囑患者注意飲食，嚴(yán)格控制含高嘌呤和氮元素食物的攝入量，比如芹菜、豆制品、沙丁魚、魚湯、雞湯以及肉湯等；嚴(yán)禁食用高鹽分食物，比如腌咸菜、罐頭等，每天的鹽分?jǐn)z入量控制在2 ～4 g 以下；限制食用植物蛋白，多食用優(yōu)質(zhì)蛋白，比如牛奶、大豆以及堅(jiān)果等；嚴(yán)格控制脂肪量高的食物，比如動物肝臟；盡可能食用新鮮的瓜果蔬菜，比如患者的尿量＜1 000 mL 時，可以多攝入瓜果蔬菜，若是患者的尿量＞2500 mL，需要減少攝入含鉀量高的水果和蔬菜，比如橘子、香蕉、芒果、海帶、胡蘿卜等。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)營養(yǎng)管理的基礎(chǔ)上開展3 d飲食記錄法干預(yù)：（1）CKD 患者回家后接受營養(yǎng)管理，囑患者每個月做1 次3 d 飲食記錄，連續(xù)3 d 內(nèi)（必須包含2 個工作日和1 個周末）將每天攝入的所有食物的名稱和攝入量完整地記錄下來，等到復(fù)查的時候上交給醫(yī)護(hù)人員。（2）醫(yī)護(hù)人員利用飲食分析軟件統(tǒng)計(jì)和計(jì)算患者平均每天的營養(yǎng)攝入量，結(jié)合患者的實(shí)際病情和飲食執(zhí)行情況仔細(xì)分析患者的營養(yǎng)狀態(tài)，明確患者飲食攝入情況與飲食醫(yī)囑之間的差異，從而調(diào)整和優(yōu)化患者的飲食結(jié)構(gòu)，使得患者的飲食結(jié)構(gòu)與營養(yǎng)狀態(tài)達(dá)到平衡狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析兩組的營養(yǎng)狀態(tài)與飲食依從性以及護(hù)理滿意度。（1）營養(yǎng)狀態(tài)：空腹抽取2 mL 外周靜脈血，做好離心處理后，檢測患者的血紅蛋白與白蛋白水平。（2）飲食依從性：①患者能夠完全遵照醫(yī)囑攝入食物，評定為完全依從；②患者部分遵照醫(yī)囑攝入食物，評定為部分依從；③患者沒有遵照醫(yī)囑攝入食物，評定為完全不依從?？傄缽穆?（完全依從+部分依從）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（3）滿意度判定：分值總計(jì)100 分；80 ～100 分為滿意；60 ～79 分為基本滿意；＜60 分為不滿意。護(hù)理滿意度=（滿意+非常滿意）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)比較

護(hù)理前，兩組患者血紅蛋白與白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組血紅蛋白與白蛋白水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組慢性腎臟病患者營養(yǎng)狀態(tài)比較（± s, g/L）

2.2 兩組飲食依從率比較

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組飲食總依從率（96.67%）高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組慢性腎臟病患者飲食依從率比較[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理滿意比較

護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度（93.33%）高于對照組（73.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組慢性腎臟病患者護(hù)理滿意比較[n（%）]

3.討論

CKD 屬于慢性疾病之一，其臨床特點(diǎn)可表現(xiàn)為不可逆性與預(yù)后不良，屬于代謝功能紊亂的臨床綜合征之一。近些年來，隨著生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的改變，CKD 的患病人數(shù)不斷增加，已成為世界各國重要的公共衛(wèi)生問題。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國CKD 的患病率達(dá)到了9.4%～12.1%，對患者的身體健康與生命安全構(gòu)成極大的威脅。CKD 具有病程長、病情重、根治難等特點(diǎn)，若沒有及時得到有效治療，不僅會加重患者的腎功能損傷，誘發(fā)腎衰竭，病情嚴(yán)重的患者還會危及生命，導(dǎo)致患者死亡。因此，臨床加強(qiáng)CKD 患者的治療是非常有必要的?，F(xiàn)階段，臨床主要通過腹膜透析、血液透析、藥物治療等來穩(wěn)定患者的病情，延長患者的生存時間。但是，由于CKD 是一種慢性病，透析等治療的時間比較長，再加上疾病自身的消耗以及對飲食控制等原因的影響，導(dǎo)致患者的身體營養(yǎng)下降，這容易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良甚至免疫功能下降，影響疾病治療效果，故需要做好對患者的營養(yǎng)狀態(tài)管理。有流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)表明，我國CKD 的發(fā)病率高達(dá)10%，且絕大多數(shù)患者在發(fā)病后的數(shù)年或數(shù)十年后會轉(zhuǎn)變成慢性腎功能不全，最終演變成尿毒癥。高血壓腎病和原發(fā)性腎小球腎炎等是CKD 的重點(diǎn)致病因素。積極地改善腎血流，合理抑制血小板聚集現(xiàn)象，預(yù)防腎臟再灌注損傷，對應(yīng)降低慢性腎衰竭發(fā)生，保護(hù)腎臟功能有著重要作用。

常規(guī)營養(yǎng)狀態(tài)管理是CKD 患者常用的管理模式，其通過制定營養(yǎng)管理方案、強(qiáng)化飲食指導(dǎo)等為患者提供管理服務(wù)，促使患者能夠遵照醫(yī)囑攝入食物，從而改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，防止患者發(fā)生營養(yǎng)不良。然而在臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，受疾病的影響，患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，再加上CKD 的病程比較長，缺少對患者的監(jiān)督，降低了患者對管理方案的執(zhí)行力度，一定程度上影響了營養(yǎng)狀態(tài)管理的效果。3 d 飲食記錄法是在營養(yǎng)狀態(tài)管理的基礎(chǔ)上延伸而來的干預(yù)方法，其要求CKD患者回家后仔細(xì)記錄3 d 攝入食物的名稱和攝入量，隨后在復(fù)查的時候醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的記錄情況，借助飲食分析軟件來分析和計(jì)算患者平均每天的營養(yǎng)攝入量，從而調(diào)整和優(yōu)化患者的飲食方案，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者血紅蛋白與白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組血紅蛋白與白蛋白水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組飲食依從率（96.67%）顯著高于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度（93.33%）顯著高于對照組（73.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示3 d 飲食記錄法的干預(yù)效果更佳，可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高患者飲食的依從性。

綜上所述，3 d 飲食記錄法用于CKD 患者的管理效果顯著，在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)方面發(fā)揮著巨大的作用，有利于提高患者的飲食依從率，改善患者的預(yù)后，值得臨床應(yīng)用。