鄭立冠，陳 薇

（1 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院 廣東 汕頭 515011）

（2 汕頭市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東 汕頭 515011）

（3 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東 汕頭 515011）

腔隙性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見病，占腦梗死的20%～30%，指的是大腦半球或腦干深部的深穿支動脈狹窄，管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，形成小的梗死。在臨床研究調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，很多高血壓合并腔隙性腦梗死的患者在治療中，經(jīng)常使用抗血小板治療，甚至雙聯(lián)抗血小板、抗凝治療，部分患者使用后出現(xiàn)出血性腦卒中等并發(fā)癥，增加了致殘率及致死率。腦微出血是指腦內(nèi)微小血管發(fā)生病變，而導(dǎo)致的以微量出血為典型臨床特征的腦部損傷，臨床表現(xiàn)多隱匿，影像學(xué)診斷難度較大。我院自2019 年10 月—2021 年7 月對本院收治的56 例高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死患者通過磁敏感加權(quán)成像（SWI）的檢查，并選取30 例健康體檢者做對照組，比較兩組腦微出血（CMB）的結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月—2021 年7 月汕頭市第二人民醫(yī)院收治的56 例高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死的患者，設(shè)為觀察組；觀察組56例，男38例（67.85%），女18例（32.14%），年齡40 ～79 歲，平均年齡（60.4±5.5）歲。選取同期頭顱MR 平掃未見異常、既往健康體檢者30 例，設(shè)為對照組；對照組，男18 例（60.00%），女12 例（40.00%），年齡40 ～79 歲，平均年齡（57.1±5.2）歲。兩組在性別、年齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。納入標準：①年齡40 ～79 歲；②觀察組患者有高血壓及腔隙性腦梗死診斷，對照組檢查者為無腔隙性腦梗死且血壓正常者；③檢查者知情同意，自愿參與，簽署知情同意書；④倫理委員會通過。排除標準：①凝血功能異常或血液病患者；②多器官功能損害（嚴重心肝腎功能障礙）；③惡性腫瘤、精神病、無法配合患者、意識障礙、顱內(nèi)其他器質(zhì)性病變?nèi)顼B內(nèi)感染或中毒性腦病、免疫性腦損害、大面積腦梗死、腦出血患者；④無法耐受MRI 檢查。

1.2 方法

診斷標準：（1）觀察組：高血壓診斷參考《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》，經(jīng)頭顱MRI 證實有急性或非急性腔隙性腦梗死患者（梗死病灶最大直徑不超過1.5 cm）。（2）入組者均行頭顱MRI+SWI 檢查，由我院兩名不了解患者病情的神經(jīng)影像科醫(yī)師審閱并達成一致意見，記錄影像學(xué)檢查結(jié)果。CMB 定義為：SWI 上小圓形或卵圓形、邊界清楚的低信號或信號缺失灶，直徑2 ～5 mm，最大不超過10 mm，除外其他具有相似影像學(xué)表現(xiàn)的情況（如鈣化灶、部分容積效應(yīng)、海綿狀血管瘤、小血管流空效應(yīng)等）。按腦葉、深部、幕下3 個區(qū)域分別計數(shù)CMB 個數(shù)。嚴重程度分為：無；輕度，1 ～5 個；中度，6 ～15 個；重度，15 個以上。

1.3 觀察指標

（1）CMB 檢出情況：兩組檢出CMB 者，分為輕度、中度及重度，比較組間檢出率差異。（2）血壓：比較兩組24 h 平均收縮壓（24 h SBP）及24 h 平均舒張壓（24 h DBP）。（3）觀察組不同亞組指標比較：根據(jù)觀察組是否出現(xiàn)腦微出血分成腦微出血組和無腦微出血組，按照男性、年齡、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、高尿酸、收縮壓水平、舒張壓水平、腔隙性腦梗死病灶數(shù)量（個/例）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、腦白質(zhì)疏松評分、抗血小板聚集治療、同型半胱氨酸（HCY）、血清肌酐（SCR）、纖維蛋白原（FIB）、糖化血紅蛋白（HbA1c）進行統(tǒng)計，比較組間指標差異。（4）觀察組使用抗血小板聚集治療2 周后行頭顱CT 檢查，觀察有無腦出血轉(zhuǎn)化的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組檢查者CMB 情況比較

觀察組CMB 檢出率85.71%高于對照組的16.66%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組檢查者CMB 檢出情況比較[n（%）]

2.2 兩組檢查者血壓水平比較

觀察組24 h SPB 水平、24 h DBP 水平均高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組檢查者的血壓水平比較（± s, mmHg）

2.3 觀察組不同亞組指標比較

腦微出血組年齡、收縮壓水平、腔隙性腦梗死病灶數(shù)量、腦白質(zhì)疏松評分均高于無腦微出血組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；腦微出血組糖尿病史、性別、高血壓史、吸煙史、飲酒史、舒張壓水平、抗血小板聚集治療、高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高尿酸、HCY、SCR、FIB、HBA1c與無腦微出血組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表3。

表3 觀察組不同亞組指標比較

2.4 觀察組患者腦微出血與出血轉(zhuǎn)化的情況

觀察組56 例患者在入院后采用抗血小板聚集等措施進行治療，入院治療2 周后復(fù)查顱腦CT，檢查結(jié)果顯示，未見出血轉(zhuǎn)化患者。

3.討論

腦微出血（CMB）屬于一種腦組織小灶性缺血壞死，其病灶屬于含鐵血黃素沉著灶，在腦微血管壁嚴重損害和血流增加時，血液通過血管壁漏出發(fā)生，可被磁敏感加權(quán)成像（SWI）發(fā)現(xiàn)并記錄，而腔隙性腦梗死是在微血管腔血流明顯減少或閉塞產(chǎn)生，兩者同屬微血管病變引起的腦損害，存在密切相關(guān)性。而有研究認為，高血壓為CMB 發(fā)生的獨立危險因素，高血壓引起CMB 的可能機制為，長期慢性高血壓引起腦內(nèi)微小動脈發(fā)生現(xiàn)脂質(zhì)透明樣變性，微動脈瘤形成、破裂，導(dǎo)致CMB 的發(fā)生。從發(fā)生機制看，高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死的患者，更易發(fā)生腦微血管的病變，導(dǎo)致CMB 的出現(xiàn)，這也意味著其更有血管出血傾向。

本研究通過磁敏感加權(quán)成像（SWI）檢測CMB 的數(shù)量，判斷腦微出血的嚴重程度。這是利用各種組織的磁化率的差異，如顯示靜脈血、鐵離子的沉積、出血等，在微小血管壁嚴重損害時，血液能夠通過血管壁漏出，血細胞的分解產(chǎn)物會導(dǎo)致局部磁場不均勻從而產(chǎn)生相位差異，引起磁敏感效應(yīng)，從而檢測CMB 的數(shù)量，判斷CMB 的嚴重程度，評估患者的出血風(fēng)險。

本文顯示，高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死的患者，CMB發(fā)生率更高。有研究發(fā)現(xiàn)，CMB 的存在與腦卒中風(fēng)險有密切的相關(guān)性，而且更易發(fā)生腦出血風(fēng)險。據(jù)臨床調(diào)研，高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死的患者，往往長期使用抗血小板或抗凝治療，這會增加CMB 甚至腦出血發(fā)生的危險。在制定高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死患者的個體化治療方案中，可以通過SWI 檢查評估CMB 的嚴重程度。研究結(jié)果顯示，影響高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死患者發(fā)生腦微出血的因素包括年齡、收縮壓水平、腔隙性腦梗死病灶數(shù)量、腦白質(zhì)疏松評分，若患者存在上述危險因素，需引起足夠的重視。研究表明糖尿病史、高尿酸、總膽固醇、同型半胱氨酸等指標與腦微出血呈負相關(guān)，但上述因素對腔隙性腦梗死本身疾病的發(fā)生和發(fā)展存在一定的影響，密切監(jiān)測血糖、尿酸、血脂等指標，控制在合理的范圍內(nèi)，也是必要的。高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死的患者進行抗血小板聚集治療，出血風(fēng)險是遠遠小于獲益的，但若發(fā)現(xiàn)，CMB發(fā)生于深部或幕下，需引起足夠的警惕，這些部位屬于高血壓腦出血的高發(fā)部位。

綜上所述，為了減少高血壓出現(xiàn)腔隙性腦梗死患者的出血風(fēng)險，我們在做磁共振檢查時可以加SWI 序列，判斷腦微出血（CMB）的嚴重程度，并分析其危險因素，為其防控提供指導(dǎo)依據(jù)，從而減少致殘率和病死率，提高患者的預(yù)后。