周雯娟

（鎮(zhèn)江市婦幼保健院耳鼻喉科 江蘇 鎮(zhèn)江 212001）

腺樣體肥大是臨床10 歲以下兒童的常見疾患，其主要因腺樣體經(jīng)多種因素的炎癥反復(fù)刺激，發(fā)生增生肥大且引起相關(guān)癥狀。由于腺樣體處于鼻咽頂后壁部位，當(dāng)出現(xiàn)病理性肥大后患兒可出現(xiàn)耳悶、聽力下降、張口呼吸等表現(xiàn)，且病情發(fā)展至一定情況后可導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、慢性鼻竇炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，對患兒的頜面骨及智力發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重影響。臨床針對腺樣體肥大的治療主要以傳統(tǒng)刮除術(shù)為主，但仍存在術(shù)中視野受限、出血量較多、刮除不夠徹底等缺點(diǎn)，切割吸引術(shù)雖能徹底切除病變，但不能減少出血量，扁桃體剝離術(shù)出血較多，使用電凝、激光技術(shù)因局部溫度較高，對周圍組織有一定的損傷，術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)方法加重，術(shù)后恢復(fù)時間延長。隨著近年來動力系統(tǒng)及低溫等離子技術(shù)的不斷發(fā)展與推廣，兩者均在臨床兒童腺樣體疾病的治療中具有一定優(yōu)勢，且屬于微創(chuàng)手術(shù)，更易被患兒及家長所接受。但目前兩種治療方式聯(lián)合治療腺樣體肥大是否可提高療效的報道鮮有。本文選取2019 年1 月—2020 年6 月鎮(zhèn)江市婦幼保健院收治的31 例接受動力系統(tǒng)聯(lián)合低溫等離子治療的腺樣體肥大患兒，分析動力系統(tǒng)聯(lián)合低溫等離子治療兒童腺樣體肥大的臨床價值。現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年6 月鎮(zhèn)江市婦幼保健院收治的31 例腺樣體肥大患兒。31 例患兒中男19 例、女12 例，年齡2 ～10 歲，平均年齡（6.20±1.32）歲，病程2 ～24 個月，平均（10.79±2.64）月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受電子鼻咽鏡檢查，提示患者平穩(wěn)呼吸時腺樣體占據(jù)后鼻孔2/3，少部分患者因哭鬧不能配合電子鼻咽鏡檢查者行鼻咽側(cè)位片證實(shí)為腺樣體肥大，即吸氣時鼻咽側(cè)位片腺樣體厚度/鼻咽腔前后的寬度（A/N）≥0.7；②均符合本次手術(shù)治療及麻醉適應(yīng)證；③患兒家屬簽署探究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有先天性發(fā)育不良患兒；②合并免疫功能或多臟器功能障礙者；③近期內(nèi)接受過其他相關(guān)方案治療。

1.2 方法

行氣管插管全麻后，協(xié)助患兒取仰臥位并在肩下放置枕墊。采用Davis 開口器將患兒的口咽部充分暴露，若患兒存在扁桃體Ⅲ度腫大則先進(jìn)行扁桃體摘除。將預(yù)備好的細(xì)小導(dǎo)尿管分別插入患兒的兩側(cè)前鼻孔，一端從口腔處拉出，另一端置于前鼻孔外；將導(dǎo)尿管從患兒軟腭向上提起并將0°內(nèi)鏡于鼻腔進(jìn)入，內(nèi)鏡暴露下詳細(xì)了解鼻咽部的結(jié)構(gòu)及腺樣體增生程度、周圍結(jié)構(gòu)等情況。術(shù)者于內(nèi)鏡直視下采用吸割器經(jīng)口腔進(jìn)入患兒鼻咽部，進(jìn)行切割時由腺樣體下緣起，從上而下、從外而內(nèi)進(jìn)行逐步切割，術(shù)中需注意保護(hù)咽鼓管組織。當(dāng)切除90%腺樣體后將動力系統(tǒng)刀頭退出并更換為低溫等離子刀頭進(jìn)行殘留腺樣體消融治療，對于靠近咽鼓管的未切除組織進(jìn)行邊等離子消融邊凝血處理，在腺樣體消融完成且無活動性出血后完成手術(shù)。術(shù)后叮囑患兒家屬按時服用抗生素及相關(guān)藥物，禁止耳內(nèi)進(jìn)水。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療3 個月后療效。顯效：表示經(jīng)治療后患兒臨床癥狀完全消失，行電子鼻咽鏡檢查無任何異常；有效：表示經(jīng)治療患兒臨床癥狀明顯改善，行纖維鼻咽鏡檢查均已好轉(zhuǎn)；無效：表示經(jīng)治療后臨床癥狀無任何改善甚至加重，電子鼻咽鏡與治療前基本無任何改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）記錄圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、鼻腔恢復(fù)通氣時間和住院時間。（3）術(shù)后并發(fā)癥，如感染、出血、鼻腔粘連等。（4）治療前后癥狀積分。相關(guān)癥狀包括流涕、打鼾、睡眠呼吸暫停（憋氣）、睡眠出汗、異常睡眠姿勢（俯臥位睡姿、膝胸臥位睡姿、伸頸）等。癥狀積分評定標(biāo)準(zhǔn)：0 分表示無癥狀；1 分表示癥狀偶爾發(fā)生；2 分表示癥狀頻繁發(fā)生；3 分表示癥狀每夜發(fā)生和（或）伴發(fā)白日癥狀。于治療前和治療后3 個月評價。（5）睡眠質(zhì)量：采用魁北克睡眠問卷（QSQ）與愛潑沃斯嗜睡量表（ESS）評估患兒治療前后睡眠狀況，在調(diào)查過程中由患兒的照顧者根據(jù)患兒情況進(jìn)行填寫，由調(diào)查員現(xiàn)場指導(dǎo)，對于漏填或填寫不清楚部分及時進(jìn)行補(bǔ)填。QSQ 總分為22 分，評分越高，提示患兒的睡眠質(zhì)量越好。ESS 總分為24 分，評分越低，提示患兒的嗜睡程度越輕微。（6）血管內(nèi)皮功能；患兒治療前后，抽取5 mL 空腹靜脈血，采用離心操作，分離血清，收集上層清液，備用。采用酶聯(lián)免疫雙抗夾心法檢測血小板膜蛋白-140（GMP-140），采用放射免疫法檢測血清內(nèi)皮素-1（ET-1），采用硝酸還原酶法檢測一氧化氮（NO）水平。所有的檢測均有同一組醫(yī)生操作，檢測步驟均按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

31 例患者治療顯效27 例、有效3 例，治療總有效率為96.77%（30/31），1 例無效為扁桃體代償性肥大。治療前患者癥狀積分為（2.41±0.44）分，治療后患者癥狀積分為（1.13±0.30）分，治療后患者癥狀積分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（= 13.383，＜0.05）。

2.2 兩組圍術(shù)期情況比較

31 例患者術(shù)中平均出血量（10.24±0.83）mL、鼻腔恢復(fù)通氣時間（2.41±0.35）d、住院時間（6.24±0.83）d。

2.3 患者治療前后睡眠質(zhì)量、ESS 評分比較

患兒治療后QSQ 評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），治療后ESS 評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 患者治療前后睡眠質(zhì)量、ESS 評分比較（± s，分）

2.4 治療前后患兒血管內(nèi)皮功能比較

治療后，患兒GMP-140 及ET-1 水平均低于治療前，NO 水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 治療前后患兒血管內(nèi)皮功能比較（± s）

3.討論

腺樣體肥大被認(rèn)為與急慢性鼻咽炎反復(fù)發(fā)作、扁桃體炎、鼻腔炎等疾病密切相關(guān)，上述疾病可對鼻咽部造成嚴(yán)重影響從而刺激腺樣體增生?；疾和啻嬖谒邥r打鼾、張口呼吸、鼻塞、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，會影響中耳負(fù)壓，腺樣體肥大時腺體功能活躍，大量釋放組胺，引發(fā)血管周圍擴(kuò)張，若合并腺體樣炎時病毒與細(xì)菌會對咽鼓管產(chǎn)生侵犯，引發(fā)咽鼓管黏膜褶皺粘連，對咽鼓管的平衡與引流功能產(chǎn)生影響。且腺體樣越肥大，患兒的以上特征與癥狀會越明顯，嚴(yán)重影響了患者的正常生活作息。由于腺樣體作為淋巴環(huán)的重要組成部分，故對免疫功能處于發(fā)展階段的兒童無法對腺樣體進(jìn)行切除。傳統(tǒng)對于腺樣體肥大多采用刮除術(shù)進(jìn)行治療，但由于腺樣體存在的位置相對隱蔽在進(jìn)行刮除治療時易出現(xiàn)組織殘留或因術(shù)中視野受限對周圍相關(guān)組織造成損傷，加大術(shù)中出血量。

動力系統(tǒng)與低溫等離子作為目前臨床耳鼻喉科重要的治療方式，兩者均能提高腺樣體肥大的治療效果。本文結(jié)果顯示動力系統(tǒng)聯(lián)合低溫等離子能夠提高腺樣體肥大患兒治療總有效率為96.77%，且術(shù)后出血少，恢復(fù)時間短。分析原因可能如下，動力系統(tǒng)在對腺樣體肥大切除時可借助內(nèi)鏡提供更加清晰的手術(shù)視野，不僅使切除更加精準(zhǔn)還可降低對周圍組織的損傷，減少術(shù)中的出血量。此外，該方式可憑借高轉(zhuǎn)速進(jìn)行切割并對創(chuàng)面進(jìn)行壓迫止血從而保證患者術(shù)后的恢復(fù)速度。而低溫等離子則是利用雙極射頻產(chǎn)生的能量將刀頭與腺樣體組織的電解液轉(zhuǎn)化為蒸汽，在進(jìn)行治療時通過等離子幫助腺樣體組織中的細(xì)胞發(fā)生解體，且在低溫的環(huán)境下可最大程度減少對目標(biāo)及周圍組織的熱損傷。低溫等離子能夠邊進(jìn)行等離子消融邊進(jìn)行凝血處理，大大減少了患者的術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。茍建軍等對腺樣體肥大接受腺樣體手術(shù)的98 例患兒進(jìn)行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低溫等離子可提高治療效果，改善患兒臨床癥狀，說明低溫等離子治療可提高療效。分析原因，這可能與等離子治療時可根據(jù)患兒的鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)選擇不同角度的刀頭，減少了對組織損傷同時可進(jìn)行邊止血邊治療，從而減少并發(fā)癥發(fā)生有關(guān)。1 例患兒經(jīng)聯(lián)合治療結(jié)束3 月后發(fā)生扁桃體代償性肥大，治療無效。研究顯示，生理性Ⅰ～Ⅱ度大的扁桃體，切除腺樣體后同一淋巴環(huán)上的扁桃體可能代償性增生，特別是對于咽淋巴內(nèi)環(huán)中扁桃體切除后，舌扁桃體存在代償性增生，且部分會引起相應(yīng)的咽喉部不適。在本研究中發(fā)現(xiàn)，患兒在接受治療后睡眠質(zhì)量評分提高，嗜睡程度降低。數(shù)據(jù)提示動力系統(tǒng)聯(lián)合低溫等離子技術(shù)在治療兒童腺體樣肥大中能一定程度上緩解患兒上呼吸道阻塞情況，從而改善患兒的鼾癥，以更好地改善患兒睡眠質(zhì)量。既往研究稱，血管內(nèi)皮功能與患兒的腺體樣肥大的發(fā)生與發(fā)展具有密切聯(lián)系，血管內(nèi)皮功能指標(biāo)能較好地預(yù)測患兒的病情與預(yù)后。有研究指出，血清GMP-140、ET-1 及NO 表達(dá)可有效反映腺體樣肥大患兒病情嚴(yán)重程度，血清GMP-140、ET-1 水平越高，NO 水平越低，提示患兒病情越嚴(yán)重。在本研究中發(fā)現(xiàn)，患兒治療后血清GMP-140、ET-1 水平高于治療前，NO 水平低于治療前，提示動力系統(tǒng)聯(lián)合低溫等離子技術(shù)在治療兒童腺體樣肥大中具有重要的意義，能促進(jìn)患兒早期康復(fù)。

總結(jié)動力系統(tǒng)聯(lián)合等離子技術(shù)輔助治療手術(shù)體會：（1）低溫等離子射頻消融系統(tǒng)以0.9%氯化鈉溶液作為遞質(zhì)形成等離子場，打斷細(xì)胞間的生物鍵，從而使周圍組織分子分離，組織體積縮小，達(dá)到組織切割或消融，工作溫度低，手術(shù)創(chuàng)傷減少；（2）內(nèi)鏡下等離子腺樣體切除術(shù)有利于術(shù)中評估腺樣體的大小、范圍及同周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，術(shù)野清晰、直觀，對于一些位于邊緣部位的腺樣體組織可徹底切除，同時低溫操作不傷及顱底神經(jīng)和骨組織。（3）對于Ⅰ～Ⅱ度生理性肥大扁桃體，考慮到腺樣體切除后扁桃體可能代償性增生，提倡預(yù)防性消融處理。

綜上所述，動力系統(tǒng)聯(lián)合低溫等離子應(yīng)用于腺樣體肥大患兒的治療中療效較理想，但是也要注意術(shù)后扁桃體代償性肥大可能。