張雁山

（運城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院骨科 山西 運城 044000）

脊柱骨折是骨科常見的一種疾病，骨折好發(fā)于頸椎和尾椎之間的椎體。常見的骨折原因是間接外力，或直接外力大于脊柱可承受范圍，還有少數(shù)病因是老年性骨病或天生骨質(zhì)缺陷導(dǎo)致，病情嚴(yán)重者，可導(dǎo)致截癱，行動障礙，甚至可以危及生命健康。脊柱骨折患者根據(jù)不同的嚴(yán)重程度，其預(yù)后的情況也不一樣，不伴有脊髓損傷的，預(yù)后情況一般良好，而伴有脊髓損傷的，預(yù)后情況取決于脊髓損傷的程度，神經(jīng)有完全性損傷的發(fā)生長期癱瘓的可能性較大。目前對脊柱骨折的治療有牽引、固定，根據(jù)不同病情選擇適合的治療方案。其中既往常用開放式椎弓根螺釘固定治療胸腰椎段脊柱骨折，在外固定保護(hù)下促進(jìn)患者早期下床活動，可有效恢復(fù)骨折椎體高度，但該術(shù)式損傷較大而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)療效緩慢。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)，損傷小而有利于患者術(shù)后恢復(fù)，已經(jīng)逐漸在臨床治療中推廣開來。本文選取運城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院收治的68 例脊椎骨折患者，分析經(jīng)皮與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療脊柱骨折的療效對比，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取運城市鹽湖區(qū)人民醫(yī)院2020 年1 月—12 月收治的68 例脊椎骨折患者，隨機將其分為觀察組與對照組，每組各34 例。觀察組男性19 例，女性15 例；年齡26 ～45 歲，平均年齡（30.51±2.06）歲，平均BMI（22.09±2.82）kg/m，發(fā)病時間（1.25±0.39）h，致傷原因：高處墜落20 例，車外傷8 例，其他6 例；損傷節(jié)段：T5 例，T12 例，L10 例，L7 例。對照組男患者20 例，女患者14 例；年齡24 ～45 歲，平均年齡（29.97±2.11）歲，平均BMI（22.23±2.67）kg/m，發(fā) 病 時 間（1.12±0.40）h，致 傷 原 因： 高 處 墜 落19 例，車外傷9 例，其他6 例；損傷節(jié)段：T4 例，T13 例，L9 例，L8 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。納入標(biāo) 準(zhǔn)： ①經(jīng)X 線、CT 與MRI 檢 查 確 診 為 脊 柱 骨折；②既往無脊柱骨折史；③病歷完整；④無相關(guān)藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②合并風(fēng)濕性疾?。虎酆喜?yán)重慢性疾??；④感染性疾??；⑤合并病理學(xué)骨折或精神、意識障礙者?；颊呒凹覍僦橥?，并簽署知情同意書，自愿參與。

1.2 方法

1.2.1 對照組行開放性手術(shù)（開放性椎弓根螺釘內(nèi)固定） 術(shù)前30 min 靜滴抗生素，防止出現(xiàn)感染增加手術(shù)難度，以骨折處為中心做切口，可以顯露上下4 ～5 個椎板，剝離椎旁肌和韌帶等軟組織，對無關(guān)節(jié)突交鎖的脫位及壓縮骨折或爆裂骨折，可直接行過伸復(fù)位；復(fù)位后將螺釘內(nèi)固定于椎體，骨折椎的臨近椎體擰入椎弓根螺釘，為避免椎弓根螺釘位置出現(xiàn)偏差，可先插入1 根克氏針，在透視下或經(jīng)拍片確定位置無語后，再擰入椎弓根螺釘，最后安裝連接桿，放平手術(shù)臺。

1.2.2 觀察組微創(chuàng)手術(shù)（經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定）（1）術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前30 min 靜脈點滴抗生素，防止出現(xiàn)感染增加手術(shù)難度；準(zhǔn)備脊椎正側(cè)位片、可透視操作的床和c 臂x 光機；（2）手術(shù)時。采取俯臥位，消毒皮膚并進(jìn)行位置標(biāo)記，確認(rèn)目標(biāo)節(jié)段與終板前后緣重合成一條直線，評估皮膚和椎弓根之間組織深度，在標(biāo)記位置稍偏外側(cè)做1 ～1.5 cm 的切口，切開皮膚及深筋膜，在透視下方便Jamshidi 針插入椎弓根時角度適當(dāng)，經(jīng)切口將Jamshidi 針向椎弓根向前推進(jìn)20 ～25 mm，保證針維持穩(wěn)定在椎弓根內(nèi)壁的外側(cè)，此時Jamshidi 針沒有穿破椎弓根內(nèi)側(cè)，移出穿刺針內(nèi)芯，將導(dǎo)絲插入穿刺針內(nèi)，順沿Jamshidi 針放入克氏針并沿著軌道置入一個椎弓根螺釘固定，保證不將克氏針前進(jìn)穿破椎體前面，移出導(dǎo)絲，將預(yù)彎好的鈦棒進(jìn)行鏈接。全程必須在透視下完成，標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位檢查確定位螺釘置入點和置入軌跡，置入后螺釘頭部不能超過椎體中線。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中出血量、住院時間、下床活動時間、切口大小、手術(shù)時間；（2）疼痛指標(biāo)：采用視覺模擬法，疼痛越重數(shù)值越高；（3）于術(shù)前與術(shù)后2 個月，依據(jù)影像學(xué)檢查記錄兩組患者矢狀位Cobb 角、病椎前緣與后緣高度百分比，比較兩組腰椎功能恢復(fù)情況；（4）并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血、手術(shù)時間、住院時間、下床活動時間，均少于對照組，手術(shù)切口小于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

2.2 兩組疼痛指標(biāo)比較

兩組疼痛程度隨著時間的增長略有下降。術(shù)后3 d、7 d、12 d、18 d 觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間疼痛評分比較（± s，分）

2.3 兩組腰椎功能恢復(fù)情況比較

術(shù)后2 個月，兩組矢狀位Cobb 角均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）；術(shù)后2 個月，兩組病椎前緣與后緣高度均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組腰椎功能恢復(fù)情況比較（± s）

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.88%，低于對照組的23.53%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3.討論

脊柱骨折是一種嚴(yán)重的疾病，若是治療不及會使患者生活質(zhì)量受限，嚴(yán)重者可危及生命健康。常見的發(fā)病原因是間接外傷、直接暴力，好發(fā)于青壯年，骨折絕大多數(shù)發(fā)生在脊柱活動范圍大與活動度小的椎體交界處，即椎體前突后凹處的椎體骨折和脫臼最為常見，約占脊柱骨折的90%以上，而胸腰段（胸11 ～腰1、2）的骨折，又約占脊柱骨折的70%以上，常合并脊髓和馬尾神經(jīng)的損傷，臨床典型表現(xiàn)脊椎畸形、疼痛、脊髓損傷，有完全或不完全的感覺異常和癱瘓的表現(xiàn)。發(fā)生脊椎骨折時，禁止隨便移動搬運，應(yīng)等待專業(yè)人員，避免造成椎體發(fā)生移位、壓迫或刺破脊髓，導(dǎo)致二次損傷。

目前對于脊椎骨折最常見的治療方案是直接牽引和手術(shù)干預(yù)，直接牽引適合不伴有脊髓損傷的輕度骨折，牽引制動后可自行修復(fù)緩解；絕大多數(shù)患者考慮手術(shù)治療干預(yù)，手術(shù)又分兩種常見術(shù)式，經(jīng)皮和開放性椎弓根內(nèi)固定，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，越來越多的患者選擇微創(chuàng)治療。經(jīng)皮行椎弓根內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、耗時短、術(shù)后患者了立即下床活動、椎體穩(wěn)定性能良好的特點。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定通常運用4 釘2 棒，只需要做4 個1 cm 左右的切口將連接棒和螺帽一起置入，因切口小且在透視鏡下操作無需剝離椎旁肌和韌帶等軟組織，創(chuàng)傷面相對來說更小，術(shù)后可立即下床活動、恢復(fù)迅速的優(yōu)點；因切口小，術(shù)中暴露面也小，術(shù)中出血量與開放性手術(shù)相比更少，間接降低了術(shù)中風(fēng)險性；恢復(fù)快，因無需剝離椎體旁肌和韌帶組織，對機體的傷害性能更小一點，術(shù)后遺留慢性腰背肌疼痛的概率降低，因此不僅可以恢復(fù)的更快還可以降低患者痛苦感；在透視下，置釘?shù)臏?zhǔn)確率更高，對置入點和置入軌跡有更加的明確清晰，避免了損傷神經(jīng)的可能性。經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定與開放性椎弓根內(nèi)固定相比，經(jīng)皮內(nèi)固定更具有顯著的優(yōu)點。

本次研究中，觀察組圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于照組，且術(shù)后2 個月研究組Cobb 角低于對照組，而病椎前緣與后緣高度百分比均高于對照組，顯示經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)對患者機體損傷小，具有良好的近期療效，且可改善患者預(yù)后而有利于患者術(shù)后恢復(fù)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，顯示應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療脊柱骨折可降低并發(fā)癥，安全性較高。這與經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)術(shù)前進(jìn)行準(zhǔn)確定位，通過穿刺針與導(dǎo)絲建立手術(shù)通道，全程可視角度下進(jìn)行手術(shù)操作，在修復(fù)骨折的同時減少手術(shù)創(chuàng)傷的優(yōu)點有關(guān)。

綜上所述，對脊椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)，不僅具有較高的臨床治療效果，同時還具有減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低風(fēng)險性的優(yōu)點。在改善患者的生存質(zhì)量的同時縮短住院時間，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和緩解患者痛苦感，提高了患者對治療的依從性。因此，對脊椎骨折患者行經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)，效果顯著。