劉永輝，陳曉花

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師總醫(yī)院圖木舒克市院區(qū)消化內(nèi)科 新疆 圖木舒克 843900）

近些年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步、發(fā)展，上消化道早癌檢出率日趨升高，極大程度改善我國(guó)消化道癌癥患者的生存率。而外科手術(shù)治療依舊是臨床針對(duì)上消化道早癌患者的主要治療方式，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection, ESD）是近些年來(lái)新興的一種治療消化系統(tǒng)疾病的手段，相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)具有創(chuàng)傷小、成功率及安全性高、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，正因如此這種術(shù)式也易被上消化道早癌患者接受。但由于ESD 操作難度較大，手術(shù)治療過(guò)程中由于不能充分暴露病灶黏膜下層，會(huì)加大手術(shù)難度，提升術(shù)中出血穿孔的風(fēng)險(xiǎn)性，由此可見(jiàn)，清晰的操作視野對(duì)患者手術(shù)成功具有積極作用。為了創(chuàng)造更好的手術(shù)視野，明確病灶后予以精準(zhǔn)切割，各類(lèi)內(nèi)鏡輔助牽引技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，例如金屬夾彈力圈聯(lián)合牽引、圈套器牽引、經(jīng)口牙線牽引等。經(jīng)查閱以往的研究資料，各類(lèi)輔助牽引技術(shù)為本次研究提供有力的指導(dǎo)。本文選取我院消化內(nèi)科2019 年11 月—2020 年11 月收治的66 例上消化道早癌患者，分組觀察，探討對(duì)上消化道早癌患者予以圈套器聯(lián)合橡皮圈輔助ESD 治療的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院消化內(nèi)科2019 年11 月—2020 年11 月收治的66 例上消化道早癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入研究患者經(jīng)病理組織學(xué)診斷確診為上消化道早癌，均符合《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 316-2010）》中上消化道早癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療；③無(wú)精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知正常，能夠有效配合治療；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重精神疾病，認(rèn)知障礙者；②存在淋巴轉(zhuǎn)移者；③對(duì)ESD存在介入治療禁忌證；④合并心律失常、心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。依據(jù)手術(shù)方式不同進(jìn)行分組，對(duì)照組（= 33）與觀察組（= 33）。觀察組：男性19 例，女性14 例，年齡45 ～78 歲，平均年齡（58.45±5.24）歲。對(duì)照組：男性18 例，女性15 例，年齡45 ～77 歲，平均年齡（58.63±5.17）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，醫(yī)護(hù)人員需要在病灶邊緣約3 mm 處應(yīng)用Dual 刀作一標(biāo)記，間隔2 mm標(biāo)記一點(diǎn)，應(yīng)用亞甲藍(lán)1 mL 混合腎上腺素1 mL 和0.9%氯化鈉溶液100 mL 在各個(gè)標(biāo)記外實(shí)施黏膜下注射，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)注射2 mL，同時(shí)應(yīng)用Dual 刀在標(biāo)記點(diǎn)3 mm 處將黏膜切開(kāi)，并進(jìn)一步剝離病灶黏膜下層，如若明確為黏膜下腫瘤，便應(yīng)用IT 刀充分保留瘤體后將其剝離。

觀察組實(shí)施圈套器、橡皮圈輔助ESD 治療，充分保留病灶處，聯(lián)合染色和放大內(nèi)鏡，明確病灶邊界，應(yīng)用Dual 刀在病灶邊緣約3 mm 處作一標(biāo)記，同時(shí)在病灶根部黏膜下注射事先配置的黏膜下注射液（亞甲藍(lán)1 mL 混合腎上腺素1 mL 和0.9%氯化鈉溶液100 mL），注射完成后當(dāng)病變處充分隆起后在內(nèi)鏡前將透明帽固定，將內(nèi)鏡放置于病變處，并應(yīng)用Dual 刀實(shí)施環(huán)周黏膜，Dual 刀沿著病灶黏膜下層剝離，剝離時(shí)視野如若暴露困難則需退鏡，并應(yīng)用橡皮圈穿入圈套器內(nèi)連接固定圈套器，收緊圈套器在透明帽外，圈套器距離透明帽邊緣1 ～2 mm，由醫(yī)師助手手持圈套器手柄。操作完成后再次置入內(nèi)鏡直至已充分剝離的病灶處，釋放圈套器并將其推出，而后適度收緊圈套器，對(duì)圈套器手柄加以調(diào)整，將橡皮圈放置于切開(kāi)黏膜的邊緣處。金屬夾釋放器經(jīng)由內(nèi)徑孔道置入橡皮圈旁，將金屬架牽引橡皮圈打開(kāi)，并應(yīng)用金屬夾在切開(kāi)的病變黏膜緣處固定橡皮圈。手術(shù)醫(yī)師進(jìn)一步牽拉圈套器，將黏膜下層充分暴露后繼續(xù)在黏膜下實(shí)施注射和剝離，直至完全切除病灶為止，病灶同圈套器隨著內(nèi)鏡退出一同撤出體內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院總時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組一次完整切除情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，同時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行6 個(gè)月的出院隨訪，并應(yīng)用腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）對(duì)兩組治療前、治療后6 個(gè)月生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，總分均為100 分，分值越高提示生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院總時(shí)間比較

觀察組手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量、住院總時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量、住院總時(shí)間比較（± s）

2.2 兩組一次性完整切除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，觀察組一次性完整切除率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組一次性完整切除率、并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組治療前、治療后6 個(gè)月QOL 評(píng)分比較

治療前，兩組QOL 評(píng)分相較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療后，觀察組QOL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前、治療后6 個(gè)月QOL 評(píng)分比較（± s，分）

3.討論

胃癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的高速發(fā)展，胃癌的發(fā)病率也在呈上升的走勢(shì)發(fā)展，現(xiàn)目前位居我國(guó)腫瘤發(fā)病率的第一位。對(duì)胃癌患者來(lái)說(shuō)，控制病情的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早診療，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上將內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于上消化道早癌患者的治療中，使得早期胃癌的治愈率呈逐年提升的趨勢(shì)，正因?yàn)橹委熜Ч^佳，所以ESD 逐步成為了上消化道早癌患者治療的首選方式，但是無(wú)論哪一種癌癥治療方式都是利弊共存的，在實(shí)施ESD 治療過(guò)程中，隨著手術(shù)治療的深入，操作空間會(huì)越發(fā)小，從而導(dǎo)致手術(shù)視野無(wú)法充分暴露，手術(shù)難度由此提升。良好的手術(shù)視野是保證ESD 治療黏膜下層腫瘤病灶安全的首要太監(jiān)，可以避免術(shù)中出血，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，牽引技術(shù)可為手術(shù)治療提供更好的視野，從而讓臨床醫(yī)師對(duì)病灶實(shí)施安全剝離和切除。

本次研究中應(yīng)用的圈套器、橡皮圈輔助ESD 治療，相較于單純實(shí)施ESD 治療，優(yōu)勢(shì)較多。（1）所應(yīng)用的材料易于準(zhǔn)備，圈套器和金屬夾均為內(nèi)鏡手術(shù)治療過(guò)程中常用器械，而橡皮圈市場(chǎng)價(jià)格較為低廉；（2）操作技術(shù)簡(jiǎn)單易掌握；（3）圈套器鞘管光滑，與其他牽引線器材相較直徑更大，不會(huì)對(duì)周?chē)つぴ斐蓳p傷；（4）圈套器具有一定的硬度，支撐作用較強(qiáng)；（5）橡皮圈所具備的彈性作用可以維持恒定的牽拉理想，進(jìn)而將手術(shù)視野充分暴露，避免再次損傷病灶；（6）利用圈套器輔助可以滿(mǎn)足牽引結(jié)合推送的輔助過(guò)程，具有較強(qiáng)實(shí)用性；（7）將病灶切除后可以經(jīng)由圈套器-橡皮圈-金屬夾將病灶直接帶出體外，防止再次置入器械將切除的病灶回收。從研究結(jié)果可見(jiàn)，觀察組手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院總時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），可見(jiàn)對(duì)上消化道早癌患者予以圈套器聯(lián)合橡皮圈輔助ESD 治療可縮短治療時(shí)間；觀察組一次性完整切除率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），則提示該輔助技術(shù)可避免并發(fā)癥發(fā)生，并提高病灶一次性完整切除率；另外，治療前，兩組QOL 評(píng)分相較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），治療后，觀察組QOL 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），表明予以圈套器聯(lián)合橡皮圈輔助ESD 治療可以改善患者預(yù)后。

綜上所述，對(duì)上消化道早癌患者予以圈套器聯(lián)合橡皮圈輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療的價(jià)值較高，相較單純性ESD 治療而言，不僅可以縮短治療時(shí)間，還能將腫瘤病灶徹底清除，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后生活質(zhì)量提升，值得臨床應(yīng)用。