李 陽

（眉山市人民醫(yī)院檢驗科 四川 眉山 620010）

糖尿病屬于臨床常見的慢性代謝性疾病，患者以血葡萄糖水平慢性升高為主要特征，多因胰島素相對或絕對分泌不足，以及胰島素利用障礙導致的糖脂代謝紊亂。目前臨床多將尿素氮、血肌酐等指標作為評估糖尿病患者腎功能的主要指標，但對糖尿病腎病早期診斷缺乏敏感性。Cys-C 是反映腎小球濾過率的敏感性標志物，可用于評估糖尿病患者腎功能改變。為探討Cys-C對糖尿病老年患者腎功能的診斷意義，選取2020年7月—2021 年8 月收治的糖尿病患者120 例為研究樣本，觀察Cys-C 水平變化，并分析其與其他腎功能指標的關系。報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取 眉 山 市 人 民 醫(yī) 院2020 年7 月—2021 年8 月收治的糖尿病患者120 例，根據(jù)24 h 尿蛋白排泄率（UAER）分為單純糖尿?。║AER ＜30 mg）和糖尿病腎損傷（UAER 30 ～300 mg），將69 例單純糖尿病患者設為對照組，男41 例，女28 例，年齡61 ～75 歲，平均年齡（68.17±2.83）歲，糖尿病病程2 ～16 年，平均（8.58±2.42）年；51 糖尿病腎損傷患者設為觀察組，男33 例，女18 例，年齡60 ～74 歲，平均年齡（67.47±2.63）歲，糖尿病病程3 ～15 年，平均（8.61±2.49）年。另選擇同期入院體檢的健康自然人72 例設為健康組，男38 例，女34 例，年齡63 ～76 歲，平均年齡（68.23±2.67）歲。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。納入標準：①糖尿病患者符合《美國糖尿病學會2019 年版糖尿病醫(yī)學診療標準》所述的診斷標準；②所有受檢者均簽署知情同意書。排除標準：①合并器質(zhì)性病變的糖尿病患者；②有高血壓病史、糖尿病病史、肝腎功能異常的健康體檢者。

1.2 方法

采集受檢者清晨空腹肘中靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min 后分離上清液，置入EP 管中待檢。同時留取受檢者當天清晨8 點到次日清晨8 點全部尿液，將其置入含防腐劑的容器后混勻，取20 mL 待檢。以免疫透射比濁法檢測血清Cys-C，以肌酐酶法檢測血肌酐（Scr）水平，以尿酶-谷氨酸脫氫酶檢測尿液標本中尿素氮（BUN 水平），以免疫比濁法檢測尿液標本中β2-微球蛋白（β2-MG）水平。檢測步驟嚴格參照儀器和實際操作使用說明書進行，并使用配套的標準液定標，檢測儀器為貝克曼庫爾特AU6800 Series 全自動生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司，國械注進20152221623]，試劑由浙江卓運生物科技有限公司提供。

1.3 觀察方法

（1）對比三組受檢者Cys-C、Scr、BUN、β2-MG水平，正常參考范圍：Cys-C ＜1.03 mg/L、Scr 男性＜133 μmol/L、女性＜106 μmol/L、BUN ＜8.0 mmol/L、β2-MG：31.5 ～100 μg/24 h。（2）統(tǒng)計對比觀察組患者Cys-C、Scr、BUN、β2-MG 陽性檢出率。（3）分析Cys-C 與Scr、BUN、β2-MG 的相關性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 三組受檢者Cys-C、Scr、BUN、β2-MG 水平比較

觀察組、對照組Cys-C、Scr、BUN、β2-MG 均高于健康組，觀察組Cys-C、Scr、β2-MG 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），觀察組與對照組BUN 水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表1。

表1 三組受檢者Cys-C、Scr、BUN、β2-MG 水平比較（± s）

2.2 觀察組患者Cys-C、Scr、BUN、β2-MG 陽性檢出率比較

觀察組51 例患者中Cys-C 陽性率高于Scr、BUN、β2-MG，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 觀察組患者Cys-C、Scr、BUN、β2-MG 陽性檢出率比較

2.3 Cys-C 水平與Scr、BUN、β2-MG 相關性分析

直線回歸分析（Yc=a+bx、Xc=c+dy），Cys-C 與Scr呈正相關（= 0.747，= 0.001），與BUN 相關性不顯著（= 0.084，= 0.100），與β2-MG呈正相關（= 0.418，= 0.004）。

3.討論

糖尿病患者腎損傷早期發(fā)病隱匿，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且老年患者新陳代謝緩慢，腎損傷癥狀容易被其他合并癥掩蓋，易導致誤診和漏診，從而失去治療時機。糖尿病引發(fā)的腎功能損傷以腎血流量降低、腎小球毛細血管灌注壓上升、腎小球內(nèi)壓上升、腎體積變大為主要臨床表現(xiàn)，若患者病情進展至持續(xù)性蛋白尿則無法逆轉，但若早期發(fā)現(xiàn)腎損害，采取有效治療措施則能大幅度降低腎衰竭風險，因此做好糖尿病老年患者腎功能檢查，盡早識別糖尿病腎損害對改善患者預后有重要意義。糖尿病患者腎損傷對腎功能造成的損失一般情況下是不可逆轉的，腎損失早期，腎功能損傷程度較輕，若進行及時的治療，血糖控制在正常范圍內(nèi)，配合治療，大多數(shù)可長期維持腎功能不惡化；但糖尿病腎損傷達到中度及以上的損傷時，就很難再恢復了，因此，糖尿病腎損傷也是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥，也是導致糖尿病患者死亡的主要原因。隨著大眾健康意識的提高，糖尿病腎損傷的診斷技術也在提高。目前，糖尿病腎損傷并沒有特殊的臨床表現(xiàn)和實驗室指標，可通過精確的腎功能檢查、超聲或X 線測量腎體積等，但是還不能據(jù)此診斷為糖尿病腎損傷。腎小球濾過率（GFR）、微量白蛋白的測定（UAE）等成為判斷糖尿病腎損傷的常用指標，早期GFR 升高的糖尿病患者比無GFR 升高的患者后期更容易引發(fā)腎損傷；UAE 是診斷糖尿病腎損傷的重要指標，但當患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時，糖尿病病程基本已在5 年以上，大部分患者在之后的10 年內(nèi)會引發(fā)腎損傷，當UAE 持續(xù)升高就可被診斷為糖尿病腎病。但是大部分蛋白尿對臨床糖尿病腎損傷不具有特異性，也有其他疾病導致的UAE 上升的情況。且老年糖尿病腎病患者多存在微血管病變，在疾病的診斷上受到年齡、機體功能衰退等方面的影響，這就更加增加了診斷的難度，使得早期糖尿病腎損傷較難發(fā)現(xiàn)。近些年，專家都在尋找疾病相關預測因子和血清生物學指標，對疾病的早診斷、早治療具有很大作用，有助于延緩疾病進展，改善預后。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，CysC 成為糖尿病腎損傷的危險因子之一。

Cys-C 是一種組織蛋白酶抑制劑，是機體內(nèi)表達較為關鍵和穩(wěn)定的因子，多存在于核細胞組織及體液中，包括唾液、血清、腦脊液及尿液中，屬于13 KDa 的非糖基化半胱氨酸蛋白酶抑制劑。在生物體中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的含量最高，尤其是在腦脊液中，Cys-C 水平不受性別、年齡、肌肉和種族的影響。Cys-C 可抑制組織蛋白酶B，被認為預測腎臟功能的高敏物及生物標記物，Cys-C 分子量低，經(jīng)腎小球膜自由過濾，代謝依賴近端管狀細胞，此特性使其成為評估腎小球濾過率指標，當其水平高于1 mg/L、腎小球過濾率低于60 mL/min/1.73 m的糖尿病患者，可劃分為糖尿病腎損失。近些年，Cys-C不僅在神經(jīng)系統(tǒng)中作為腦血管疾病的診斷指標，在腎臟疾病中應用最為廣泛。Cys-C 被認為參與了腎臟的炎癥反應及腎血管狹窄的病理過程。CysC 在腎臟疾病的作用機制尚不完全明確，可能與其修復和保護腎臟有一定的關系，可抑制組織蛋白酶的生物活性，可調(diào)節(jié)細胞的生存與死亡。相關研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎損失患者體內(nèi)存在較多組織蛋白酶，會導致CysC 水平升高，與健康人比，水平含量相差較大。本文結果顯示：觀察組、對照組Cys-C、Scr、BUN、β2-MG 均高于健康組，觀察組Cys-C、Scr、β2-MG 均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），觀察組與對照組BUN 水平對比差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。觀察組51 例患者中Cys-C 陽性率高于Scr、BUN、β2-MG（＜0.05）。原因分析為：（1）Cys-C 屬于半胱氨酸酶抑制劑家族一員，在所有有核細胞內(nèi)，Cys-C 均能以恒定速度持續(xù)轉錄表達，并分布在各種體液當中，其不存在組織學特異性，且不受體質(zhì)量、肌肉量、性別、年齡、急性炎癥反應等因素影響。郝艷等認為Cys-C 分子量小，可自由通過腎小管濾過系統(tǒng)，并被腎小管上皮細胞吸收降解，不會重新回到血液循環(huán)當中，此外腎小管上皮細胞也不會分泌Cys-C 到管腔中。因此腎臟是清除體液循環(huán)中Cys-C 的唯一器官，當Cys-C 水平上升時則意味著腎小球損傷越嚴重，可作為評價糖尿病老年患者早期腎功能損傷的重要指標；（2）以往診斷通常采取Scr、BUN、β2-MG 等指標檢測患者腎功能，但Scr、BUN 容易受年齡、體溫等因素影響，檢測結果缺乏準確性。BUN 屬于氨代謝產(chǎn)物，腎功能異常時其濾過率會降低，檢測結果通常比真實情況略低，因此無法有效評定腎功能受損程度，而Scr 檢測結果與BUN 相反，通常比真實情況略高，因此兩個指標均不能作為評價糖尿病老年患者腎功能的敏感指標。β2-MG 分子量小，可自由通過腎小球濾過膜，經(jīng)過腎小管時被重吸收，若尿液標本中β2-MG 排出增多則說明腎小管重吸收障礙。但β2-MG 檢測需收集患者24 h 尿液，且容易受到藥物因素的影響，導致檢測結果失真；（3）直線回歸分析Cys-C 與Scr、β2-MG 均呈正相關，與BUN相關性不顯著。提示Cys-C 可準確反映糖尿病患者腎功能變化，腎損傷早期癥狀不明顯時，腎臟仍存在代償能力，BUN 仍會表現(xiàn)為正常水平，若姑息治療則會延誤最佳時機。Cys-C 作為評估腎小球損傷的主要指標，其水平上升則表示腎小球和腎小管損傷越嚴重，Scr、β2-MG均會異常升高，且Cys-C 在糖尿病腎損傷患者中的陽性率最高，可準確評估糖尿病患者是否存在腎代償能力異常，及時檢出糖尿病腎病。吳祖高等研究對148 力糖尿病腎病患者、單純糖尿病及體檢健康的患者進行診斷，糖尿病腎病患者的Cys-C、尿微量白蛋白排泄率、血肌酐、尿素氮、糖化血紅蛋白等水平均高于單純糖尿病及健康組，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），得出糖尿病腎病患者Cys-C 水平與腎功能指標聯(lián)合檢測可提高早期腎功能損害的診斷效能。劉媛研究對腎臟疾病及健康受檢者進行診斷，結果得知，腎病患者的Cys-C 水平顯著高于健康體檢者，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），且不同腎小球濾過率患者的Cys-C 水平也存在差異，水平高的得分低，得出Cys-C 是檢驗腎臟疾病中判斷腎功能的重要指標，可作為腎病診斷的主要依據(jù)。本文結果和上述研究結果基本相符，得出Cys-C 在糖尿病腎損傷中具有較高的敏感性。

綜上所述，Cys-C 檢測腎損傷的敏感性高，且與Scr、β2-MG 等腎功能指標存在顯著相關性，可及時準確的反應糖尿病老年患者腎功能損傷情況，有臨床應用價值。