傅洪芳，梁惠林

（江門市新會區(qū)中醫(yī)院脊柱科 廣東 江門 529100）

腰椎間盤突出是脊柱外科中常見的疾病，多發(fā)于老齡群體中，采用手術方法可以實現(xiàn)有效治療。傳統(tǒng)治療方法采用經(jīng)椎間孔腰椎間融合術（TLIF）手術方法進行治療，這一方法具有一定臨床優(yōu)勢，但也存在出現(xiàn)手術效果一般，術后疼痛嚴重等問題。椎間孔鏡是穩(wěn)定性較好的一種新型臨床手術方式，臨床優(yōu)勢較為明顯，不僅改善了手術創(chuàng)傷與出血量大的問題，同時也有利于術后患者的恢復?；诖?，本文選取80 例腰椎間盤突出的患者，分組分別手術觀察，分析椎間孔鏡手術與腰椎后路經(jīng)椎間孔腰椎間融合術在腰椎間盤突出治療的效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取江門市新會區(qū)中醫(yī)院于2019 年3 月—2020 年6 月收治的腰椎間盤突出的患者80 例，隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各40 例。觀察組男性22 例，女性18 例，年齡43 ～77 歲，平均年齡（62.23±3.24）歲。對照組男性19 例，女性21 例，年齡44 ～72 歲，平均年齡（61.33±3.27）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性。納入標準：①依據(jù)《全國高等學校醫(yī)學研究生規(guī)劃教材?骨科學》中設計的診斷標準確診腰椎間盤突出的患者；②于我院進行手術治療并存在完整、詳細的臨床資料；③依從性較高的患者；④患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①開始研究前6 個月使用過激素類藥物進行治療的患者；②合并發(fā)生嚴重臟器類疾病的患者；③合并發(fā)生語言功能類疾病，或精神類疾病，無法進行充分溝通的患者。

1.2 方法

患者術前行全身麻醉，取俯臥位進行手術，使用C-臂機進行定位，監(jiān)測患者體征并做出相應記錄，術前行常規(guī)消毒。

觀察組采用椎間孔鏡術方式進行手術?；颊呷扰P位，保持患側在上，通過腰下墊物的方式撐開患者患側的椎間孔，患者保持下肢彎曲的狀態(tài)。通過X 線的引導，通過細金屬桿定位的穿刺的路徑，進行穿刺。穿刺結束后，拔出穿刺針，但留置導絲，以導絲為中心，半徑0.8 cm范圍內(nèi)做直切口，切口逐層為3.5 cm、4.5 cm 及5.5 cm。置入工作套管及內(nèi)鏡，以咬骨鉗清除椎間盤組織，當見到神經(jīng)根隨心跳出現(xiàn)波動并且切除的椎間盤組織量與磁共振所見相當時，即認為減壓已充分。最后撤出工作通道，逐層縫合。

對照組患者采用腰椎后路TLIF 手術方式進行手術，取腰背部正中位置做切口，依次切開皮膚，皮下組織及筋膜，剝離椎旁肌，直到顯露椎板及關節(jié)突為止，切除患側上位椎體部分下關節(jié)突及下位椎體部分上關節(jié)突。于腰椎病變節(jié)段上下雙側分別植入4枚椎弓根螺釘固定。針對病變節(jié)段的椎體上位部分進行咬除處理，針對環(huán)節(jié)突出處及下椎部分、黃韌帶與棉片保護神經(jīng)根部分進行減壓。其后，上連接棒固定，將切除的骨質(zhì)置入椎間隙。在切口兩側放置引流管后進行縫合，關閉切口。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者手術情況，具體包括手術時間、出血量、切口長度。手術時間的計算方式從患者進入手術室開始計算，至主治醫(yī)師宣布手術結束時，停止計算；出血量采用紗布稱重法進行計算、切口長度以手術總結報告中的數(shù)值為基準。（2）使用Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）評分量表，評價患者的功能性障礙情況。主要包括疼痛程度。日常生活自理能力、提物能力、行走、坐及站立六部分內(nèi)容。設計滿分為60 分，采用得分制方式進行評分，認定得分越高，功能障礙情況越嚴重。由護理人員協(xié)助患者進行測評，分別統(tǒng)計術后3 d、術后3 個月，術后6 個月情況。（3）使用視覺模擬評分法（VAS）評分量表，評價患者術后疼痛情況。認定滿分為10 分，采用得分制方式進行評分，認定得分越高，疼痛情況越嚴重。由護理人員負責統(tǒng)計，分別統(tǒng)計術后3 d、術后3 個月，術后6 個月情況。（4）使用SF-36生活質(zhì)量評分量表對患者出院后生活質(zhì)量情況進行評分，主要包括軀體能力、生活能力、心理健康、情緒控制及社會職能五部分內(nèi)容，設計每部分內(nèi)容的滿分均為100分，采用扣分制方式進行評分，認定得分越高，生活質(zhì)量情況越好。綜合評分為各部分評分的均分。由護理人員采用隨訪的方式，于出院后3 個月對患者進行測評。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩組手術情況比較

觀察組與對照組相比，手術用時較少、出血量較少、切口長度較小，觀察組以上手術指標均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較（± s）

2.2 兩組ODI 情況比較

術后兩組ODI 情況均改善，且觀察組患者于術后3 d、3 個月、6 個月的ODI 評分均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組ODI 評分比較（± s，分）

2.3 兩組腰部、下肢疼痛VAS 評分比較

術后兩組患者腰部及下肢VAS 評分均降低，觀察組患者術后3 d、3 個月、6 個月的VAS 評分均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組腰部、下肢疼痛VAS 評分比較（± s，分）

2.4 兩組出院后生活質(zhì)量評分情況比較

觀察組生活質(zhì)量各項目評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；觀察組綜合評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者出院后生活質(zhì)量評分情況比較（± s，分）

3.討論

腰椎間盤突出是脊柱外科中常見的疾病，主要發(fā)生原因為腰椎間盤中髓核、纖維環(huán)或軟骨組織退變形成的。同時，因強力纖維環(huán)破壞，髓核突出也是誘發(fā)這一疾病的主要原因。腰椎間盤突出多發(fā)于老齡群體中，采用手術方法可以實現(xiàn)有效治療。腰椎間盤突出癥的患者一般會發(fā)生功能性障礙，同時患者手術后一般會伴有一定程度的疼痛。因而評價手術治療的效果，可通過患者ODI 與VAS 兩項指標進行評價。

目前的臨床治療中依然以手術治療為主，主要使用腰椎后路TLIF 術進行手術治療。這一手術方法具有一定臨床優(yōu)勢，保留患者棘突、后縱韌帶及部分骨骼結構，有助于患者預后。椎間孔鏡屬于腰椎手術的一種，是穩(wěn)定性較好的一種新型臨床手術方式，同時，手術過程使用孔鏡，提供了較為充分的手術視野，減壓范圍也更為顯著，為椎間融合提供了較大的空間，促進了治療效果的實現(xiàn)。臨床優(yōu)勢較為明顯，不僅改善了手術創(chuàng)傷與患者出血的問題，同時也有利于術后患者的恢復。臨床研究提示：使用腰椎后路TLIF 術后，實現(xiàn)了較好的臨床效果?；颊呤中g時間較短，腰椎功能恢復較好，且痛感較輕，出院后生活質(zhì)量較好。較為充分地滿足了臨床治療的要求。

本次研究統(tǒng)計了兩組患者的手術情況，研究結果提示：觀察組患者手術用時較少、出血量較少、切口長度較小，手術情況均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。這一結果突出了椎間孔鏡的臨床手術優(yōu)勢，因使用椎間孔鏡進行手術，因而其切口較小，患者出血量較少，在具體手術的過程中使用孔鏡，提供了較為充分的手術視野，減壓范圍也更為顯著，患者的出血量與引流量均較小，同時，操作方式簡單也在一定程度上減少了手術時間。而這一結果與其他臨床研究提示手術時間低于90 min、術中出血量低于60 mL 及切口長度低于5 cm 的研究結果具有相似性，均充分提示了椎間孔鏡手術的臨床優(yōu)勢。同時本次研究分析了患者腰椎功能障礙情況，研究結果提示：術后兩組ODI 情況均改善，觀察組患者于術后3 d、3、6 個月的ODI 評分均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。這一結果突出了椎間孔鏡的臨床優(yōu)勢，椎間孔鏡術能在最大程度上保留患者的腰椎后方的結構，對脊椎生物力學的破壞較小，患者術后康復時間明顯縮短。因而椎間孔鏡術比傳統(tǒng)腰椎后路TLIF 術對患者腰椎后路的破壞性較小。在其他研究中，學者通過MRI 觀察患者椎旁肌的損傷情況，結果顯示：椎間孔鏡手術對患者椎旁肌的傷害較小，而傳統(tǒng)腰椎后路TLIF 術會在一定程度上損壞患者的椎旁肌，進而影響到患者的脊柱穩(wěn)定，影響患者術后恢復效果。本文結果中，對照組患者術后6 個月的ODI評分與觀察組評分差異較小，這提示采用傳統(tǒng)手術方式患者至少需要六個月才能實現(xiàn)充分恢復。同時，本次研究也分析了患者VAS 評分，結果顯示，術后兩組患者腰部及下肢VAS 評分均實現(xiàn)了降低，觀察組患者術后3 d、3 個月及6 個月的VAS 評分均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。這一結果突出了椎間孔鏡手術的臨床穩(wěn)定性優(yōu)勢，且創(chuàng)傷小的優(yōu)勢會在術后體現(xiàn)為患者的疼痛情況。而對照組患者術后3 個月的評分與觀察組患者的評分差異較小，這說明，采用傳統(tǒng)手術方法需至少3 個月才能實現(xiàn)疼痛感的恢復。而這一研究結果與其他臨床研究提示的治療后6 個月疼痛評分不超過5 分的研究結論具有相似性，均充分突出了椎間孔鏡手術的創(chuàng)傷小，疼痛小的臨床優(yōu)勢。最后，本次研究還分析了患者術后生活質(zhì)量情況，研究結果提示：觀察組各項目生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；觀察組綜合評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。因手術造成的創(chuàng)傷較少，患者恢復較快，且恢復效果較好，因而出院后的生活質(zhì)量較高。而這一研究結果與其他臨床研究提示的出院后生活質(zhì)量綜合評分超過80 分的研究結論具有相似性，均充分突出了椎間孔鏡手術在出院后生活質(zhì)量恢復方面的作用。

部分學者也提示了椎間孔鏡手術的改進方向，結果顯示：椎間孔鏡術手術時所獲得的視野較少，因而要求手術人員熟練掌握腰椎解剖學知識，并熟悉患者的腰椎情況，且要具備豐富的臨床手術經(jīng)驗。同時，這一手術方式也無法針對腰椎管狹窄、滑脫，或發(fā)生后韌帶鈣化問題的患者，這些患者使用傳統(tǒng)方式治療較為合理。

綜上所述，較傳統(tǒng)腰椎后路TLIF 術方法而言，椎間孔鏡術的臨床效果更為突出，建議在臨床中應用。