葉 敏，李新梅

（賀州市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 廣西 賀州 542899）

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指社區(qū)發(fā)病的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥，包括具有明確感染潛伏期的病原微生物入院后在潛伏期內(nèi)發(fā)病者，需除外院內(nèi)感染、非感染性肺炎、炎癥型肺癌、肺栓塞等疾病，致病的病原微生物包括細(xì)菌、支原體、衣原體、吸入性呼吸道病毒、軍團(tuán)菌、真菌、非結(jié)核分枝桿菌等，部分為耐藥菌感染。老年人呼吸系統(tǒng)的局部解剖結(jié)構(gòu)、生理功能發(fā)生隨齡性機(jī)體老化，導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)局部或全身的防御功能、免疫功能下降，使之成為社區(qū)獲得性肺炎的高危群體，且其起病隱匿、癥狀不典型、缺乏特異性體征、易合并多種并發(fā)癥，同時(shí)近年來(lái)伴隨感染病原菌的變遷及細(xì)菌耐藥菌株增高，導(dǎo)致其臨床診治工作面臨許多新問(wèn)題。本文旨在了解老年人社區(qū)獲得性肺炎T淋巴細(xì)胞亞群、免疫球蛋白及補(bǔ)體水平，為這類患者的免疫支持治療提供科學(xué)依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2021 年1 月我院收治的老年社區(qū)獲得性肺炎患者（A 組）55 例，其中男性35 例，女性20 例，年齡60 ～98 歲，平均年齡（77.4±7.5）歲；非老年肺炎患者（B 組）55 例，其中男性31 例，女性24 例，年齡19 ～59 歲，平均年齡(42.9±6.2)歲；同時(shí)選取55 例在我院同期健康體檢者作為對(duì)照組（C 組），其中男性28 例，女性27 例，年齡18 ～92 歲，平均年齡（53.7±8.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2016 年4 月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有入選的患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有入組者均排除糖尿病、惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重腎功能不全、HIV/AIDS 患者、半年內(nèi)曾應(yīng)用免疫抑制劑及免疫調(diào)節(jié)劑。

1.2 方法

老年社區(qū)獲得性肺炎患者組及非老年社區(qū)獲得性肺炎組患者均于住院24 h 內(nèi)應(yīng)用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝采血管抽取2 mL 外周靜脈血液測(cè)定T 淋巴細(xì)胞亞群，應(yīng)用普通血清采血管抽取3 mL 外周靜脈血液測(cè)定免疫球蛋白及補(bǔ)體水平。健康對(duì)照組則參照上述方案抽取空腹外周靜脈血進(jìn)行T 淋巴細(xì)胞亞群、免疫球蛋白及補(bǔ)體相關(guān)檢測(cè)。應(yīng)用美國(guó)BD 公司生產(chǎn)的FACSCaLibur 流式細(xì)胞儀及配套試劑采用雙平臺(tái)法測(cè)定T 淋巴細(xì)胞亞群。應(yīng)用美國(guó)Beckman 公司生產(chǎn)的AU5800 自動(dòng)化免疫化學(xué)分析系統(tǒng)，采取免疫比濁法測(cè)定血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和補(bǔ)體（C3、C4）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組的T 淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)（CD3、CD4、CD8）、CD4/CD8、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和補(bǔ)體（C3、C4）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 三組間T 淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)比較

A 組CD3T 淋巴細(xì)胞、CD4T 淋巴細(xì)胞、CD8T 淋巴細(xì)胞水平低于B、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組間T 淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)比較（± s）

表1（續(xù)）

2.2 三組間免疫球蛋白、補(bǔ)體水平比較

A、B 組C3 水平均低于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；A 組C4 水平高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組間疫球蛋白、補(bǔ)體水平絕對(duì)計(jì)數(shù)比較（± s）

3.討論

機(jī)體的免疫功能防御機(jī)制包括特異性免疫和非特異性免疫兩方面，二者與細(xì)胞免疫及體液免疫密切相關(guān)。多功能T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫占據(jù)機(jī)體免疫功能的重要地位，其數(shù)量及功能的完整對(duì)維持免疫功能狀態(tài)良好有重要的意義，根據(jù)其表面標(biāo)志，CD3 表面標(biāo)志代表外周血T 淋巴細(xì)胞總數(shù)，CD4 表面標(biāo)志代表輔助T 細(xì)胞（Th）和效應(yīng)T 細(xì)胞，CD8 表面標(biāo)志代表細(xì)胞毒T 細(xì)胞和抑制T 細(xì)胞（Ts）。根據(jù)CD4輔助T 細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子及生物學(xué)功能的差異，可分2 個(gè)亞群：Th1 細(xì)胞及Th2細(xì)胞，具有上調(diào)機(jī)體細(xì)胞免疫、體液免疫的效應(yīng)；活化的CD8T 淋巴細(xì)胞可分泌白介素2、白介素4、γ 干擾素、腫瘤壞死因子α、粒溶素、穿孔素等細(xì)胞因子，介導(dǎo)不同機(jī)制的免疫應(yīng)答。同時(shí)，CD8T 淋巴細(xì)胞作為細(xì)胞毒性T 細(xì)胞的效應(yīng)細(xì)胞，通過(guò)其介導(dǎo)的免疫調(diào)控，抑制Th細(xì)胞分泌白介素2、抑制B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體，是關(guān)鍵的免疫調(diào)控。CD4T 淋巴細(xì)胞和CD8T 淋巴細(xì)胞在抗胞內(nèi)菌感染及抗病毒中發(fā)揮著極其重要的意義。在免疫衰老的進(jìn)程中，機(jī)體免疫系統(tǒng)功能隨增齡性改變而不斷下降，突出表現(xiàn)之一為T 淋巴細(xì)胞數(shù)量減少及功能的減退。何孔琴等報(bào)道，老年人外周血中CD4、CD8T 淋巴細(xì)胞的初始T 細(xì)胞下降，CD4、CD8記憶T 淋巴細(xì)胞增加，CD4/CD8比值倒置，且初始CD4T 淋巴細(xì)胞的細(xì)胞因子分泌譜及分泌水平發(fā)生變化，以及輔助B 細(xì)胞產(chǎn)生抗體的能力低下，表明老年人T 細(xì)胞除了出現(xiàn)隨齡性數(shù)量減少、CD4/CD8比值改變的同時(shí)伴隨功能性障礙。相關(guān)研究表明，老年人肺炎患者免疫功能失調(diào)主要表現(xiàn)為CD3、CD4T 細(xì)胞數(shù)量減少，CD4/CD8降低，T 淋巴細(xì)胞免疫功能呈抑制狀態(tài)，其參與肺炎發(fā)生的同時(shí)，與肺炎的嚴(yán)重程度相關(guān)。本文結(jié)果顯示，與非老年人社區(qū)獲得性肺炎、健康對(duì)照組比較，老年社區(qū)獲得性肺炎患者組CD3、CD4、CD8T 細(xì)胞的水平下降（＜0.001），提示老年社區(qū)獲得性肺炎患者存在T淋巴細(xì)胞免疫功能下降。老年人肺炎發(fā)生后伴隨的感染性因素，抑制了機(jī)體的T淋巴細(xì)胞免疫功能，抗原提呈細(xì)胞功能下調(diào)，引起細(xì)胞免疫應(yīng)答反應(yīng)遲滯，導(dǎo)致T 細(xì)胞殺傷作用、分泌細(xì)胞因子水平減弱，是導(dǎo)致高齡老年人呼吸道感染者發(fā)病后病情嚴(yán)重、遷延不愈、病死率居高不下的重要因素之一。

體液免疫主要包括免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 等抗體系統(tǒng)及C3、C4 等補(bǔ)體系統(tǒng)。IgG 在抗感染中起主力作用，具有中和病毒抗原使病毒喪失感染宿主、中和細(xì)菌毒素及促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞的吞噬作用的功能；IgA 可分為血清型及分泌型，前者具有介導(dǎo)調(diào)理吞噬ADCC（抗體依賴性的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)菌毒作用）作用，后者則是呼吸道、腸道、泌尿系統(tǒng)等黏膜防御系統(tǒng)的主要成分，抑制病原微生物附著、定植、繁殖，是對(duì)病毒、細(xì)菌等外來(lái)抗原的第一道防線，是黏膜功能的重要屏障；IgM 是機(jī)體受到抗原刺激后最早產(chǎn)生的抗體，具有較強(qiáng)凝集抗原的能力，可視為近期感染的指標(biāo)。補(bǔ)體C3 是由α、β 兩條鏈構(gòu)成的功能最復(fù)雜多樣的蛋白，其極為重要生物學(xué)功能之一是參與細(xì)菌殺傷。作為補(bǔ)體系統(tǒng)中心成分的C3 缺失，可導(dǎo)致機(jī)體吞噬、殺傷病原體等免疫作用明顯減弱，極易誘發(fā)肺炎、腦膜炎、敗血癥等化膿性感染。本文結(jié)果顯示，老年社區(qū)獲得性肺炎患者組、非老年社區(qū)獲得性肺炎患者組C3 水平均低于健康對(duì)照組（＜0.05），老年社區(qū)獲得性肺炎組C4 水平則高于健康對(duì)照組（＜0.05），提示肺炎組患者均存在C3 水平下降，老年社區(qū)獲得性肺組存在C4 水平升高，機(jī)體出現(xiàn)補(bǔ)體水平紊亂。補(bǔ)體既有生理性防御功能，亦可能造成病理性損傷，在感染刺激作用下，C4 合成增高，激活巨噬細(xì)胞及促使成纖維細(xì)胞進(jìn)入生長(zhǎng)期期而引起肺纖維粘連，導(dǎo)致肺組織出現(xiàn)纖維化表現(xiàn)；另外，C4a 的激肽樣作用可因誘導(dǎo)肥大細(xì)胞釋放組織胺而導(dǎo)致血管活性增加，導(dǎo)致滲出性炎癥。

綜上所述，老年社區(qū)獲得性肺炎患者伴隨細(xì)胞免疫功能下降及補(bǔ)體水平紊亂，臨床醫(yī)生應(yīng)充分重視，積極地評(píng)估其免疫狀態(tài)，為對(duì)細(xì)胞免疫、體液免疫功能合理有效的干預(yù)提供參考，以更科學(xué)地優(yōu)化老年社區(qū)獲得性肺炎的防治方案。三組年齡差距太大，會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。