敖 娟，陳 杰，張建安，歐陽櫻君（通信作者）

（廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院神經內科 廣東 廣州 511457）

據(jù)2017 年最新調查結果顯示，我國每年新發(fā)腦卒中患者約240 萬，其中急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS）約占全部卒中類型的70%。卒中給患者家庭帶來經濟及心理負擔的同時，也帶來了巨大的社會負擔。隨著人口老齡化進程的加快，卒中問題日益嚴重，AIS 的防治水平直接影響我國居民的健康水平。對于AIS，早期血管再通是降低患者致殘率和致死率的唯一有效方法。缺血性卒中治療指南推薦應用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasmmogen activator, rt-PA）靜脈溶栓治療作為首選治療方法，溶栓治療可改善缺血性腦卒中的臨床預后，降低致殘率和致死率。但溶栓治療有嚴格時間窗限制。由于卒中救治體系在基層醫(yī)院普及不到位，公眾對卒中的先兆體征和危險因素認識不足、院前急救系統(tǒng)輸送不及時、臨床及檢驗、影像科室各環(huán)節(jié)溝通不暢等原因，導致我國AIS 患者中只有約20%于發(fā)病3 h 內到達急診室，僅2.4%的患者進行了溶栓治療。因此，在很大程度上縮短患者的就醫(yī)時間，提高靜脈溶栓率是AIS 防治工作的重中之重。本文分析了醫(yī)聯(lián)體建設前后所接受靜脈溶栓治療病例的臨床資料，分析醫(yī)聯(lián)體卒中網絡模式的有效性，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院2016 年12 月—2020 年12 月進行靜脈溶栓的165 例AIS 患者，根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》溶栓適應證、禁忌證及相對禁忌證篩選靜脈溶栓患者。納入標準：入院后接受溶栓治療的患者。排除標準：擴大時間窗溶栓（6 例）、醒時卒中（4 例）、數(shù)據(jù)不全（1 例）、住院不足24 h（3 例）、入院溶栓后急診行腦血管造影或血管內治療（45 例）的患者。最后共106 例納入分析。以醫(yī)聯(lián)體成立時間2017 年12 月為限，將所有患者分為醫(yī)聯(lián)體前（26 例）和醫(yī)聯(lián)體后（80 例），其中醫(yī)聯(lián)體后組又分為醫(yī)聯(lián)體網絡醫(yī)院轉入患者34例，院內首診組46例。

1.2 方法

符合靜脈溶栓納入標準的患者按0.9 mg/kg（最大劑量90 mg）予rt-PA（愛通立，勃林格殷格翰公司）靜脈溶栓治療。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計所有患者的發(fā)病至靜脈溶栓時間（onset to needle time, ONT）及入院至靜脈溶栓時間（door to needle time, DNT）。分別于溶栓前、溶栓后24 h 和出院時進行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale, NIHSS）評分，出院時進行改良Rankin 量表（modified Rankin Scale, mRS）評分，評價患者神經功能缺損程度和預后。療效評價標準：以溶栓前NIHSS 評分減溶栓治療后24 h NIHSS 評分計算改善分數(shù)，改善分數(shù)＞3 分或神經功能缺損癥狀完全消失為良好；改善分數(shù)≤3 分，為不良。預后評價標準：出院時mRS 評分＜2 分為預后良好（完全無癥狀或有癥狀，但無明顯神經功能障礙，能完成所有日常工作和生活）；mRS 評分≥2 分（輕殘、中至重殘、重殘）為預后不良。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 醫(yī)聯(lián)體前后救治效果對比

醫(yī)聯(lián)體后，醫(yī)院靜脈溶栓數(shù)量較前增加，溶栓患者的平均住院時間、DNT 均顯著縮短，入院NIHSS 評分、出院mRS 評分均降低，預后良好比例升高，前后對比差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05），而ONT 分數(shù)等與醫(yī)聯(lián)體前比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表1。

表1 醫(yī)聯(lián)體前后數(shù)據(jù)對比

2.2 醫(yī)聯(lián)體后院內首診與網絡醫(yī)院轉診救治效果對比

首診與轉診患者在年齡、性別、發(fā)病時NIHSS 評分、療效、預后、出血不良反應方面對比，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。網絡醫(yī)院轉診患者DNT 短于院內首診患者，ONT 長于院內首診患者，但差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表2。

表2 醫(yī)聯(lián)體后組院內首診與網絡醫(yī)院轉診患者數(shù)據(jù)對比

3.討論

本結果顯示，醫(yī)聯(lián)體卒中網絡的建設對AIS 防治有著積極的作用。在醫(yī)聯(lián)體成立前的18 個月內，南沙醫(yī)院完成靜脈溶栓26 例，在醫(yī)聯(lián)體成立的3 年里，南沙醫(yī)院靜脈溶栓數(shù)量達165 例，達到醫(yī)聯(lián)體前的3 倍。溶栓數(shù)量的增加一方面得利于各網絡醫(yī)院醫(yī)師的對超急性期AIS 患者的早期識別，另一方面與醫(yī)聯(lián)體加急轉運，開設綠色通道，縮短了DNT 時間密不可分。

卒中的救治一直強調時間的重要性，早期再通每延誤1 min，患者腦部將損失200 萬神經細胞，DNT 每縮短15 min，可降低5%的病死率。DNT 越短溶栓后出血轉化風險也越低。在醫(yī)聯(lián)體成立后，有50%以上的患者在60 min 內接受阿替普酶靜脈溶栓，這是所有卒中團隊的首要DNT 時間目標。醫(yī)聯(lián)體成立后的DNT 較醫(yī)聯(lián)體前顯著縮短，一方面考慮為各科室配合默契度增加、院內綠色通道優(yōu)化、靜脈溶栓流程持續(xù)改進，另一方面與醫(yī)聯(lián)體協(xié)作密不可分。醫(yī)聯(lián)體協(xié)作的優(yōu)勢體現(xiàn)在：醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)院加強合作交流，擴大科普宣傳，使患者及家屬對卒中的了解程度提升，對靜脈溶栓接受度增加；患者在首診醫(yī)院或院間轉運途中提前進行靜脈溶栓的知情告知，縮短了簽署同意書的時間；此外，通過卒中120網絡院間轉診，大大縮短了轉運時間，簡化了轉院就診流程，讓更多AIS 患者爭取在溶栓時間窗內達到有溶栓條件的醫(yī)院。

依托醫(yī)聯(lián)體建設區(qū)域性卒中急救網絡平臺，不僅可明顯提高區(qū)域內AIS 的溶栓率，縮短DNT、住院時間，改善預后，降低致殘率，還有利于合理分配醫(yī)療資源、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務質量，也完全符合目前國家的醫(yī)療資源下沉、醫(yī)聯(lián)體建設以及?？坡?lián)盟建設的策略。南沙醫(yī)聯(lián)體卒中網絡建設已初見成效，但仍任重而道遠，DNT仍有較大改進空間，血管內治療水平正逐漸提高，未來將繼續(xù)通過制定多種措施和優(yōu)化管理，進一步規(guī)范區(qū)域內AIS 溶栓救治流程并縮短溶栓時間，從而盡早實現(xiàn)健康中國2030 規(guī)劃中的整體高質量的醫(yī)療水平。

綜上所述，靜脈溶栓是安全性非常高的一項治療，在嚴格把握適應證、禁忌證的前提下，在各級醫(yī)院、不同水平卒中中心均能安全展開，并獲得較好的療效。