胡雪紅 譚琛 劉興鵬 張娜 王鳳楠 安立敏 李占兵 李勝朝 王玉朋 王志娟 郭輝

摘要：目的：探討房顫腦栓塞后不同再治療方法的效果比較。方法：將384例房顫合并腦卒中這分成甲乙丙每組128例，甲組應(yīng)用達(dá)比加群酯治療，乙組應(yīng)用左心耳封堵后給藥治療，丙組應(yīng)用導(dǎo)管射頻消融房顫后給藥治療，比較隨訪1年各組左心功能（左房大小、LVEF、NT-BNP）、栓塞再發(fā)生率、認(rèn)知功能與死亡率。結(jié)果：治療后1年，導(dǎo)管消融組左心功能改善最明顯，左心耳封堵組次之，兩組間對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），單純藥物治療組無明顯改善，與前兩組對(duì)比差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;3組栓塞再發(fā)生率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）：左心耳封堵組無再栓塞發(fā)生，導(dǎo)管消融組與單純藥物治療組均有再栓塞發(fā)生，兩組間對(duì)比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;三組死亡率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：房顫腦栓塞后再治療，采取左心耳封堵、導(dǎo)管射頻消融房顫、達(dá)比加群酯給藥均可取得一定效果，但導(dǎo)管射頻消融房顫能夠明顯改善左心功能，而左心耳封堵明顯降低腦栓塞發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：房顫、栓塞;再治療;達(dá)比加群酯;左心耳封堵;導(dǎo)管射頻消融房顫

【中圖分類號(hào)】? R743.33【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）14--01

房顫是一種心血管流行病，發(fā)病率逐年增高[1]。房顫常常見的并發(fā)癥是卒中及心功能不全，房顫致殘、致死主要原因。卒中史是房顫患者卒中復(fù)發(fā)的高危因素，也是房顫患者大出血和顱內(nèi)出血的高危因素。因此對(duì)房顫腦栓塞的患者需要進(jìn)行再治療[2]。傳統(tǒng)對(duì)房顫腦栓塞多采取口服抗凝藥華法林治療，但是華法林治療窗窄且容易受食物及合并用藥的影響。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不但進(jìn)步與發(fā)展，新的預(yù)防血栓手段相繼出現(xiàn)，比如導(dǎo)管消融恢復(fù)竇性心律、新型口服抗凝藥、左心耳封堵術(shù)等，而關(guān)于具體何種方法的效果滿意存在爭議[3]。本次研究選取房顫腦栓塞后再治療者，探討三種不同再治療方式的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年1月-2021年3月收治的384例房顫合并腦卒中的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡16-80歲②臨床證實(shí)已經(jīng)存在房顫，通過頭顱影像學(xué)證實(shí)已經(jīng)發(fā)生心源性腦栓塞③臨床無確鑿證據(jù)證實(shí)存在房顫，但是仍高度懷疑發(fā)生的腦卒中為心源性者，通過一下特點(diǎn)進(jìn)行選擇人群：當(dāng)卒中患者符合以下任意一個(gè)條件，應(yīng)當(dāng)高度懷疑心源性卒中：A.發(fā)病急、快，高齡，依據(jù)美國國立衛(wèi)生院所制定的劃分卒中量表1（national institutes of health stroke scale NIHSS）>10分;B.梗塞區(qū)域呈現(xiàn)多發(fā)性，并且梗塞反復(fù)發(fā)生;C.發(fā)生在特定部位，大腦皮層為最常見累及部位，發(fā)性，并且梗塞反復(fù)發(fā)生;C.發(fā)生在特定部位，大腦皮層為最常見累及部位，次之為皮層下的豆紋動(dòng)脈所供血區(qū)域;D.同時(shí)合并其它器官梗塞（脾、腎）;E.大腦中動(dòng)脈通過影像證實(shí)存在高密度影，并且未發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸部動(dòng)脈存在重度狹窄;F.大血管閉塞后很快再通。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動(dòng)性出血（2）NYHA分級(jí)4級(jí)（3）急性心肌梗死（4）造影劑過敏（5）嚴(yán)重的肝腎功能障礙（6）凝血功能異常（7）意識(shí)障礙（8）瓣膜性心臟?。?）甲狀腺功能異常（10）惡性腫瘤（11）腦梗死出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)高（12）未予控制的高血壓按照隨機(jī)數(shù)字表法分成甲、乙、丙三組每組128例。甲組男75例，女53例;年齡17～80歲，平均（48.15±2.45）歲;卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CHA2DS2-VASc）2～4分，平均（3.05±0.42）分;心房顫動(dòng)出血評(píng)分（HASBLED）2～4分，平均（3.01±0.42）分;NIHSS評(píng)分16～22分，平均（18.14±1.52）分。乙組男77例，女51例;年齡18～79歲，平均（47.98±2.42）歲;CHA2DS2-VASc 2～4分，平均（3.08±0.41）分;HASBLED 2～4分，平均（3.04±0.43）分;NIHSS評(píng)分17～22分，平均（17.98±1.54）分。丙組男78例，女50例;年齡16～78歲，平均（48.13±2.41）歲;CHA2DS2-VASc 2～4分，平均（3.12±0.42）分;HASBLED 2～4分，平均（2.89±0.45）分;NIHSS評(píng)分17～22分，平均（19.01±1.52）分。3組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（CHA2DS2-VASc）？分，平均？分;心房顫動(dòng)出血評(píng)分（HASBLED）？分，平均？分;NHISS評(píng)分？

1.2方法

甲組長期口服達(dá)比加群酯110mg/次，2次/d。乙組采取左心耳封堵后，口服達(dá)比加群酯110mg/次，2次/d，口服45d改為口服阿司匹林110mg/次，1次/d，聯(lián)用波立維75mg/次，1次/d，6個(gè)月后改為波立維75mg/次，1次/d。丙組進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融房顫，轉(zhuǎn)為竇性心律后3個(gè)月內(nèi)口服達(dá)必佳群110mg/次，2次/d。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月，6個(gè)月及1年

1.主要終點(diǎn)：①腦卒中再次發(fā)生率（頭顱核磁）②死亡率③神經(jīng)功能損傷程度改變（NIHSS）（量表評(píng)估）

2.次要終點(diǎn)：心臟超聲評(píng)估左房大小、LVEF%;經(jīng)食道超聲左房及左心耳（或殘端）是否有血栓;NT-proBNP

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)量資料用（）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，使用x2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1左心功能（左房大小、LVEF、NT-BNP）對(duì)比3個(gè)月、6個(gè)月、1年

結(jié)果：治療1年，三組左心功能均明顯降低，其中左房前后徑大小，3個(gè)月、6個(gè)月、1年均是丙組低于甲組，甲組低于乙組（P<0.05）;LVEF不同時(shí)間點(diǎn)，均是甲組低于乙組，乙組低于丙組（P<0.05）;NT-proBNP不同時(shí)間點(diǎn)，均是丙組低于乙組，乙組低于甲組（P<0.05），見表1。三組左房大小，分別降低多少？，以導(dǎo)管消融組降低最多，減低是多少？與左心耳封堵組表現(xiàn)出組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，單純藥物組無改變，與前兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;

同樣三組LVEF也是相同的結(jié)果，分別提高多少，以導(dǎo)管消融組提高最多，提高是多少？與左心耳封堵組表現(xiàn)出組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，單純藥物組無改變，與前兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;NT-BNP與左房大小一樣是降低的結(jié)果。

2.2腦卒中再次發(fā)生率、死亡率、神經(jīng)功能損傷程度改變（NIHSS評(píng)分對(duì)比）3個(gè)月、6個(gè)月、1年：左心耳封堵組無再栓塞發(fā)生，導(dǎo)管消融組有？例，單純藥物組？例，后兩組間有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;NIHSS評(píng)分對(duì)比，左心耳封堵與導(dǎo)管消融組均降低，但兩組間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而單純藥物組也有下降，與前兩組間有差異。

三組死亡率無統(tǒng)計(jì)差異，

3組再次發(fā)生率，乙組明顯低于甲乙兩組（P<0.05），而死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。NIHSS評(píng)分對(duì)比，左心耳封堵與導(dǎo)管消融組均降低，但兩組間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），而單純藥物組也有下降，與前兩組間有差異（P<0.05），見表3。

2.3不良事件的對(duì)比：導(dǎo)管消融組有7例穿刺部位出血、假性動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈瘺，均局部壓迫后好轉(zhuǎn)。左心耳封堵組出現(xiàn)1例封堵器脫載死亡，1例食道損傷，經(jīng)過對(duì)癥后好轉(zhuǎn)。兩組均出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，分析與術(shù)者操作技術(shù)相關(guān)，尤其是左心耳封堵作為新出現(xiàn)的技術(shù)，存在一個(gè)學(xué)習(xí)曲線的過程。1例消化道出血，對(duì)癥好轉(zhuǎn)，分析與個(gè)體對(duì)抗凝藥物的個(gè)體化反應(yīng)相關(guān)。

3討論

本次研究結(jié)果顯示合并腦栓塞的房顫經(jīng)過不同的治療方式后導(dǎo)管消融及左心耳封堵均可不同程度的提高心功能，藥物組對(duì)心功能無明顯改善，分析原因：心房顫動(dòng)的發(fā)生可使心房發(fā)生電重構(gòu)進(jìn)展為結(jié)構(gòu)性重構(gòu)，導(dǎo)管消融組降低房顫的負(fù)荷，逆左房重構(gòu)，進(jìn)而改善心功能;左心耳封堵術(shù)后，機(jī)體容量調(diào)節(jié)作用則會(huì)隨之降低，進(jìn)而使得容積變小，而封堵術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)的改變可以引發(fā)左心房的血流速度變快，進(jìn)而降低血栓形成的發(fā)生率，改善心功能。而單純藥物抗凝后，對(duì)房顫負(fù)荷無明顯改善，故改善心功能效果不明顯。

腦再次栓塞的發(fā)生：左左心耳的特殊解剖特點(diǎn)決定了它是房顫發(fā)生的主要部位，成熟的左心耳封堵徹底杜絕血栓形成的部位;而導(dǎo)管消融組之所以再次出現(xiàn)腦栓塞，均為房顫復(fù)發(fā)，再次于左心耳形成血栓導(dǎo)致;單純藥物組對(duì)比手術(shù)干預(yù)而言，既沒有解決形成血栓的根本原因--毫無規(guī)律的心房收縮，也未干預(yù)形成血栓的解剖部位--左心耳，所以栓塞的發(fā)生率明顯高于手術(shù)組。栓塞反復(fù)發(fā)生頻率及部位決定神經(jīng)系統(tǒng)的認(rèn)知功能，NIHSS評(píng)分進(jìn)一步反應(yīng)此指標(biāo)。手術(shù)相對(duì)藥物，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥不可絕對(duì)避免，隨著手術(shù)的技術(shù)的不斷提高，會(huì)逐漸降低，并且可趨于可逆性、可控性。

綜上所述，房顫腦栓塞后再治療，導(dǎo)管射頻消融房顫后應(yīng)用抗凝劑明顯改善心功能左心耳封堵術(shù)降低再次腦栓塞發(fā)生率明顯占優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果存在一定局限性，樣本量小，手術(shù)技術(shù)不成熟，仍需要進(jìn)一步觀察。

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作者簡介：胡雪紅（1978.2）女，碩士，河北唐山人，漢，副主任醫(yī)師，研究方向：心律失常。