姚明 晏益核 黃玉斌 李建軍 蔡小勇

摘要：目的：探討肝臟三維重建測量解剖標(biāo)志與腫瘤的距離引導(dǎo)腹腔鏡下肝腫瘤切除術(shù)的可行性。方法：選取廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科2020年2月至2022年1月診斷為原發(fā)性肝癌行腹腔鏡下肝腫瘤切除術(shù)患者31例作為研究對象，隨機分為實驗組15例采用肝臟三維重建測量解剖標(biāo)志與腫瘤的距離引導(dǎo)腹腔鏡下肝腫瘤切除，對照組16例采取根據(jù)CT結(jié)果腹腔鏡下經(jīng)驗性探查切除。分析研究切除效果及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：兩種方法在術(shù)中調(diào)整手術(shù)平面次數(shù)、術(shù)中出血量及術(shù)后標(biāo)本切緣存在差異（P<0.05），實驗組優(yōu)于對照組。結(jié)論：肝臟三維重建解剖標(biāo)志測量引導(dǎo)的腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)，減少了腹腔鏡術(shù)中調(diào)整切除面的次數(shù)，減少腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)的術(shù)中出血量，并且保證了腫瘤切除的足夠切緣，安全可靠。

關(guān)鍵詞：三維重建 解剖標(biāo)志測量 腹腔鏡 肝腫瘤切除術(shù)

【中圖分類號】? R735.7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）14--01

近10年來隨著治療方案的不斷改進(jìn)，原發(fā)性肝癌患者的整體預(yù)后得到明顯改善，但肝腫瘤切除術(shù)仍是肝癌首選治療方式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)因為其微創(chuàng)、恢復(fù)快成為了肝腫瘤切除的重要手術(shù)方式[1]。腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)由于缺乏術(shù)中觸覺，肝臟腫瘤深部切緣難以確定，為患者腫瘤復(fù)發(fā)埋下隱患?，F(xiàn)在應(yīng)用于臨床的腹腔鏡術(shù)中定位技術(shù)包括，根據(jù)術(shù)前CT定位應(yīng)用腹腔鏡器械經(jīng)驗性探查，術(shù)中B超定位引導(dǎo)，術(shù)中吲哚菁綠分子熒光影像技術(shù)，術(shù)中融合影像導(dǎo)航技術(shù)[2，3]，但上述方法均存在不足之處。因此我們設(shè)計了術(shù)前三維重建測定肝臟解剖標(biāo)志形成的經(jīng)線定位肝腫瘤切緣的方法，引導(dǎo)腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科2020年2月至2022年1月診斷為原發(fā)性肝癌行腹腔鏡下肝腫瘤切除術(shù)患者31例作為研究對象，實驗組15例，對照組16例。其中男性28例，女性3例，年齡31～63歲（46.77±8.25）歲。單發(fā)腫瘤患者29例，多發(fā)腫瘤患者2例（均為2個病灶并局限于同一個肝葉）。術(shù)前檢查乙肝陽性患者30例，乙肝陰性患者1例。術(shù)前甲胎蛋白升高患者23例，異常凝血酶原升高患者19例。所有患者術(shù)前肝功能Child-Pugh評級A級23例，B級8例，B級患者經(jīng)護(hù)肝對癥治療均調(diào)整到A級。術(shù)后病理證實所有患者均為肝細(xì)胞癌，其中高分化腺癌12例，中分化腺癌15例，低分化腺癌4例。本研究通過我院倫理委員會審批，所有患者治療前均對本研究知情并簽署相關(guān)同意書。

1.2入組及排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究患者入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前血清甲胎蛋白（AFP）測定AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活動性肝病等;（2）術(shù)前超聲造影、增強CT或MRI為典型肝癌表現(xiàn);（3）肝腫瘤穿刺活檢，病理證實為肝細(xì)胞癌;（4）患者術(shù)前肝功能Child-Pugh評級為A或B級;（5）術(shù)前肝腫瘤均能手術(shù)切除，術(shù)后殘肝體積大于40%以上[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌以外的其他良惡性腫瘤，如肝臟轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤等;（2）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;（3）肝功能Child-Pugh評級為C級;（4）術(shù)后殘肝小于40%;（5）患者及其家屬不同意手術(shù)治療。

1.3方法

兩組患者均進(jìn)行肝膽增強CT掃描。實驗組提取CT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，計算肝切術(shù)后殘

肝體積，辨識腫瘤周圍重要解剖標(biāo)志及其距離切緣的距離，制定肝切范圍。具體選取下腔靜脈右緣與肝緣上切跡點為A點，膽囊左緣與肝緣下切跡點為B點，AB連線與身體矢狀面平行形成參考面，稱為AB面。確定腫瘤最邊緣切除點的安全切緣，與AB面的距離，從而明確肝臟表面切緣。對照組按照CT結(jié)果，制定切除范圍，進(jìn)行手術(shù)切除。

手術(shù)操作：兩組患者均麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾，建立氣腹，腹腔鏡探查腫瘤情況。實驗組尋找到AB點后，根據(jù)三維重建結(jié)果及術(shù)中測量AB線，標(biāo)記安全切緣。游離肝臟，對應(yīng)肝葉、肝段血流阻斷后應(yīng)用超聲刀、雙擊電凝切除肝腫瘤，完成手術(shù)。對照組應(yīng)用腹腔鏡器械觸診肝臟，按術(shù)前既定切除范圍應(yīng)用超聲刀、雙擊電凝切除肝腫瘤，完成手術(shù)。

1.4觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)中切除平面調(diào)整次數(shù)、手術(shù)時間、出血量、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、腫瘤切除完整性、標(biāo)本切緣、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，滿足正態(tài)分布則采用t檢驗，如果不滿足正態(tài)分布則采用秩和檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者一般資料

兩組患者在性別、年齡、肝功能Child-Pugh評級、腫瘤個數(shù)、腫瘤直徑、癌栓方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具體詳見表1。

2.2術(shù)中情況比較

兩組患者在術(shù)中調(diào)整手術(shù)平面次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后標(biāo)本切緣存在實驗組與對照組存在差異（P<0.05）。兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、腫瘤完整切除性方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具體詳見表2

2.3術(shù)后情況對比

兩組患者進(jìn)行了3-16個月的隨訪，無死亡病例，在術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后出血、膽漏、切口感染）、術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4典型病例圖示

患者為43歲男性，肝右后葉8cm大小腫瘤，術(shù)前三維重建確定AB線指導(dǎo)術(shù)中安全切緣，腹腔鏡探查后，測量并標(biāo)記完整切除腫瘤。術(shù)后測量腫瘤切緣足夠。如圖1

3 討 論

肝臟腫瘤切緣的確定是肝腫瘤切除術(shù)中的重要步驟，而腹腔鏡下肝腫瘤切除缺少觸覺，容易造成腫瘤切除方向偏移，造成術(shù)中多次調(diào)整腫瘤切面，手術(shù)時間延長，出血量增多，腫瘤殘留及腫瘤切緣不足，并增加腫瘤復(fù)發(fā)的幾率[5]。既往方法如經(jīng)驗性探查切除，容易遺漏病灶，術(shù)中尋找深部腫瘤困難，腫瘤切除邊界難以保證。術(shù)中B超定位、吲哚菁綠、融合影像導(dǎo)航均需要價格昂貴的輔助設(shè)備，并不適合所有醫(yī)院開展。三維重建技術(shù)已廣泛應(yīng)用于骨科、泌尿外科、胸外科等手術(shù)部位的定位，可根據(jù)CT及MRI結(jié)果運算處理定位，該方法簡潔可行，節(jié)約了醫(yī)療成本。

本研究證實了根據(jù)肝臟三維重建解剖標(biāo)志測量引導(dǎo)的腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)，減少了腹腔鏡術(shù)中調(diào)整切除面的次數(shù)，減少腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)的術(shù)中出血量，并且保證了腫瘤切除的足夠切緣。雖然本研究并沒有證實該方法能減少復(fù)發(fā)率，但本研究的病例數(shù)量較少，加之影響肝癌復(fù)發(fā)的因素較多。相信在更多樣本量的研究下可以得到更可靠的結(jié)果。肝臟三維重建解剖標(biāo)志測量引導(dǎo)的腹腔鏡肝腫瘤切除術(shù)是一種為安全、可靠、準(zhǔn)確率高的無創(chuàng)定位方法。該方法避免術(shù)前使用顯影藥物帶來的副作用節(jié)，省了醫(yī)療成本。為不會使用術(shù)中B超的手術(shù)醫(yī)師帶來了新的選擇，可以進(jìn)一步推廣。

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基金項目：2019年度廣西醫(yī)藥衛(wèi)生自籌經(jīng)費計劃課題（Z20190736）