葉大勇，梁勇，陳煒，羅敬賢

性功能障礙為男性常見疾病，包括神經(jīng)障礙、陰莖勃起障礙、性欲障礙等，除文化因素、生物因素等會導(dǎo)致性功能障礙外，心理因素也是造成性功能障礙的常見原因[1-2]。引發(fā)心理性性功能障礙的因素較多，錯誤的性觀念、人際關(guān)系緊張、害怕性生活失敗等均可造成，嚴重影響患者身體健康和家庭和諧[3-4]。臨床針對心理性性功能障礙患者多通過抗焦慮、性激素等藥物治療協(xié)助患者消除焦慮、抑郁等，以緩解性功能障礙相關(guān)癥狀[5]。藥物治療僅為輔助治療方式，單憑藥物治療往往難以治愈[6]。近年來，生物反饋法逐漸應(yīng)用于心理性性功能障礙的治療中，其通過儀器使患者學會隨意控制、調(diào)整體內(nèi)生理活動，從而使全身松弛、消除緊張疲勞，調(diào)整勃起建立正常性興奮信號，消除異常沖動的發(fā)生[7]。有研究指出，血管內(nèi)皮功能障礙及性激素失衡在性功能障礙的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[8]。但臨床尚缺乏生物反饋法對血管內(nèi)皮功能、性激素水平影響的研究?；诖?，現(xiàn)對心理性性功能障礙患者96例從血管內(nèi)皮功能、性激素水平等多方面予以綜合治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年10月—2021年1月自貢市第四醫(yī)院泌尿外科診治心理性性功能障礙患者96例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各48例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過(KY20190925124)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 對照組及觀察組心理性性功能障礙患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①均符合《實用男科學》[9]中男性心理性性功能障礙診斷標準；②有固定配偶；③依從性良好，均配合完成相應(yīng)治療、檢查；④均為首次確診，入組前未進行相關(guān)治療。(2)排除標準：①合并重要器官功能障礙；②其他原因?qū)е碌男怨δ苷系K；③合并自身免疫、血液系統(tǒng)疾病；④伴惡性腫瘤；⑤精神異常、認知功能障礙；⑥生殖器官先天性缺陷；⑦對本研究使用藥物存在禁忌證。

1.3 治療方法 對照組：甲睪酮(廣州白云山光華制藥股份有限公司)5 mg/次口服，早晚各1次；氟西汀(LILLY FRANCE)20 mg，晨服1次。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用生物反饋法。(1)被動電刺激：患者采取適當體位，電極插入肛管及直腸，測肌電基線值，采用生物電對盆底神經(jīng)肌肉刺激15 min，囑患者放松，體會電刺激造成的肌肉收縮感，刺激間歇期盡量放松；(2)肌電觸發(fā)電刺激：治療儀提示用力時，患者自主提肛運動，使肌電閾值超過儀器設(shè)定目標值，激發(fā)儀器電脈沖刺激，間歇期放松盆底肌肉；(3)反饋訓(xùn)練：設(shè)定肌電水平預(yù)置值，若達到目標肌電水平，反饋信號發(fā)出聲音并顯示為黃色，肌電水平高于預(yù)置值時顯示紅色，低時顯示綠色，肌電水平越高聲音越強，如測得基線值為5 μV，預(yù)置值可設(shè)置為4.5 μV。訓(xùn)練開始，醫(yī)生語言引導(dǎo)，盡量放松，患者維持反饋信號向肌電水平下降方向變化，若肌電水平到達預(yù)置標值，囑患者繼續(xù)放松，達到綠燈閃亮狀態(tài)。每次治療結(jié)束，記錄治療當日能維持5～10 min的目標值，作為下次治療參考。患者熟悉指導(dǎo)語并了解如何控制反饋信息后，指導(dǎo)其轉(zhuǎn)換體位實施雙向訓(xùn)練。每次訓(xùn)練30 min，每周2次。2組均治療8周。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 性功能評估：治療前、治療8周后比較2組勃起功能、勃起硬度及射精功能。采用國際勃起功能指數(shù)表-5(IIEF-5)評估勃起功能[10]，量表包含 5個方面，每方面0～5分，總分值為0～25分，分值越高，勃起功能越好。勃起硬度采用自測勃起硬度分級(EHGS分級)評估[11]，陰莖充血，陰莖體積增大，但難以勃起為1級；可輕微勃起，硬度差，無法插入陰道為2級；達到可插入陰道硬度，但無法堅挺持久為3級；完全堅硬勃起，全程堅挺持久為4級。射精功能采用射精功能評分表(CI-PE)評估[12]，量表包括10個條目，每項0～5分，總分值為0～50分，分值越高，射精功能越好。

1.4.2 血管內(nèi)皮功能檢測：于治療前、治療8周后晨起空腹采取患者肘靜脈血4 ml，離心留取血清，采用放射免疫法測定血清內(nèi)皮素(ET-1)，試劑盒購自北京百奧萊博科技公司；硝酸還原酶法測定血清一氧化氮(NO)，試劑盒購自南京建成生物研究所；采用彩色多普勒超聲診斷儀(法國Supersonic Imagine，AixPlorer)測定肱動脈血管舒張功能(FMD)水平。

1.4.3 性激素水平檢測：取上述血清，采用邁瑞全自動生化分析儀(BS-350E)以放射免疫比濁法測定睪酮(T)、雌二醇(E2)、黃體生成素(LH)、促卵泡生成素(FSH)。

1.4.4 改良性生活質(zhì)量量表(mSLQQ-QOL)評分：于治療前、治療8周后，采用mSLQQ-QOL評估性生活質(zhì)量，評分量表包括10個問題，分值為0～100分，得分越高，患者及其伴侶性生活質(zhì)量越好。

1.4.5 不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄不良反應(yīng)，包括肝功能異常、精液減少、皮疹、頭暈、嘔吐等。

1.5 療效評估標準[13]IIEF-5評分>21分，EHGS評分為4級，持續(xù)時間>10 min為臨床治愈；IIEF-5評分較治療前提升≥5分，EHGS分級≥3級，持續(xù)時間>8 min為顯效；IIEF-5評分較治療前提升2～4分，EHGS分級較治療前至少提升1級，持續(xù)時間>5 min為有效；未達到上述標準為無效?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療8周后，觀察組總有效率為87.50%，顯著高于對照組的68.75%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 對照組與觀察組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后性功能比較 治療前2組IIEF-5、EHGS、CI-PE評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療8周后2組IIEF-5、EHGS、CI-PE評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)，見表3。

表3 對照組與觀察組治療前后勃起功能、勃起硬度及射精功能比較

2.3 2組治療前后血管內(nèi)皮功能比較 治療前2組FMD及血清ET-1、NO水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療8周后2組FMD及血清ET-1、NO水平均較治療前改善，且觀察組FMD、血清NO水平高于對照組，ET-1低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01，見表4。

表4 對照組與觀察組治療前后血管內(nèi)皮功能比較

2.4 2組治療前后性激素水平比較 治療前2組血清T、E2、LH、FSH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療8周后2組血清T、E2、LH、FSH水平均較治療前改善，且觀察組血清T、LH水平高于對照組，E2、FSH低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)，見表5。

表5 對照組與觀察組治療前后性激素水平比較

2.5 2組治療前后mSLQQ-QOL評分比較 治療前對照組與觀察組mSLQQ-QOL評分[(45.97±7.56)分vs. (49.15±8.26)分]比較，差異無統(tǒng)計學意義(t/P=1.968/0.052)；治療8周后2組均較治療前升高(t/P=17.681/<0.001、16.908/<0.001)，且觀察組高于對照組[(80.56±9.87)分vs.(75.48±8.75)分，t/P=2.668/0.009]。

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 對照組與觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

男性性功能障礙是影響生殖健康、家庭幸福的常見疾病，生理過程較為復(fù)雜，多數(shù)性功能障礙由心理因素所致，表現(xiàn)為性欲障礙、早泄、陽痿、不射精等，對日常生活及工作均具有一定影響[14]。

心理性性功能障礙不同于生理性性功能障礙，心理性性功能障礙只是一種心理現(xiàn)象，并不是真正的性功能障礙，因此通過有效治療可以達到治愈目的[15]。臨床對于心理性性功能障礙患者多通過藥物進行輔助治療，甲睪酮、氟西汀為常用治療藥物，其中甲睪酮屬于雄激素類藥物，常用于男性性功能減退癥的治療，可促使男性器官及副性征發(fā)育、成熟，并維持其正常功能，對于性功能障礙患者的治療具有一定幫助；而氟西汀為抗抑郁藥物，其屬于高選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，可抑制射精中樞神經(jīng)元攝取5-羥色胺，從而降低射精中樞興奮性，且不會增加兒茶酚類神經(jīng)遞質(zhì)活性，從而發(fā)揮治療性功能障礙的效果[16-17]。但臨床應(yīng)用顯示，仍有部分患者難以達到理想預(yù)期效果，且長期用藥不良反應(yīng)較多。本研究也發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療的對照組患者總有效率僅68.75%，仍有較大提升空間，與上述報道結(jié)論一致。因此，臨床仍需優(yōu)化治療方案，提升治療效果。近年來，行為治療成為心理性性功能障礙的常用治療方式，除傳統(tǒng)經(jīng)典行為療法、性行為訓(xùn)練技術(shù)、操作療法等，生物反饋法通過借助生物工程技術(shù)，使患者感受到日常無法感受的身體信息，并控制其身體及局部反應(yīng)，達到治療效果。所謂反饋，是指將機體連接在一個由其自身產(chǎn)生的生理反應(yīng)回路中，通過專業(yè)設(shè)備，將生理變化信號轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的聲學或視覺信號，傳導(dǎo)給患者，便于患者從直觀視角了解身體內(nèi)部發(fā)生的變化，學會自主調(diào)節(jié)神經(jīng)、肌肉功能，并在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)自身生理特征，反復(fù)練習，向預(yù)期目標改變這些過程[18]?；诖?，本研究在藥物治療的基礎(chǔ)上加用生物反饋法治療心理性性功能障礙患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可將總有效率提升至87.50%，且治療后觀察組患者性功能得到顯著提升，由此說明，生物反饋法聯(lián)合甲睪酮、氟西汀治療心理性性功能障礙患者效果顯著，可有效改善勃起功能、勃起硬度、射精功能，提高性生活質(zhì)量。分析原因是由于生物反饋治療通過反復(fù)訓(xùn)練，有意識地調(diào)節(jié)、控制自身生理活動，形成生物反饋通路，經(jīng)陰部神經(jīng)—骶髓—副交感神經(jīng)及陰部神經(jīng)—胸髓—交感神經(jīng)2條神經(jīng)反射通路，再經(jīng)下丘腦、大腦皮質(zhì)產(chǎn)生神經(jīng)體液變化，調(diào)整生理反應(yīng)，使偏離正常范圍的生理活動得以糾正，從而恢復(fù)正常性功能。通過藥物治療可調(diào)節(jié)陰莖相關(guān)靜脈血管收縮舒張功能，再經(jīng)生物反饋技術(shù)鍛煉陰莖收縮舒張相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)，從多方面發(fā)揮治療效果，因此療效顯著[19]。此外，采用生物反饋法治療并未明顯增加不良反應(yīng)發(fā)生率，故該治療方案安全性較高。

此外，研究指出，陰莖勃起受神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管等多種因素調(diào)控參與，血管功能異常會造成陰莖血流量減少、海綿體平滑肌收縮異常、陰莖組織微循環(huán)障礙等，從而使陰莖無法正常勃起。FMD、NO、ET-1為反映血管內(nèi)皮功能的常用指標，其中FMD可反映血管內(nèi)皮舒張程度，其水平越高，血管內(nèi)皮功能越好；NO、ET-1為共同維持血管舒縮功能的舒張、收縮因子，二者比例失調(diào)可導(dǎo)致血管舒張發(fā)生異常[20-21]。另有研究指出，男性性功能障礙患者性激素水平處于失衡狀態(tài)，E2為一種雌激素，T為雄激素，男性性功能障礙患者由于雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に厮竭^多，導(dǎo)致雄激素代謝增加，雌激素水平升高，從而對FSH、LH等促性腺激素具有一定反饋調(diào)節(jié)作用，抑制下丘腦—垂體系統(tǒng)，引發(fā)性功能障礙[22-24]。本研究顯示，治療8周后觀察組患者的血管內(nèi)皮功能、性激素水平改善更顯著，由此提示生物反饋法對心理性性功能障礙患者血管內(nèi)皮功能及性激素水平具有一定改善作用，這可能也是觀察組效果顯著的原因之一。分析此機制可能是生物反饋法主要是將人體的生理、病理信息以直觀形式反饋給訓(xùn)練者，使患者經(jīng)特殊訓(xùn)練后進行有意識的意念控制及心理訓(xùn)練，而這種訓(xùn)練可通過神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)直接影響內(nèi)部臟器的功能，使人體內(nèi)環(huán)境維持在一個相對穩(wěn)定、平衡的狀態(tài)，繼而改善血管內(nèi)皮功能及性激素水平[25]。但生物反饋法對內(nèi)環(huán)境的調(diào)節(jié)是一個復(fù)雜的過程，涉及多個機制，本研究作為臨床觀察研究，其具體機制尚未完全明確，可作為后續(xù)研究重點。

綜上所述，在甲睪酮、氟西汀的基礎(chǔ)上加用生物反饋法治療心理性性功能障礙患者可有效改善勃起功能、勃起硬度、射精功能，提高性生活質(zhì)量，對血管內(nèi)皮功能及性激素水平具有一定改善作用，是一種安全有效的治療方式。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

葉大勇：提出研究思路，設(shè)計研究方案，課題設(shè)計，論文撰寫，論文修改；梁勇：分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；陳煒：實施研究過程，資料搜集整理；羅敬賢：進行統(tǒng)計學分析