朱青，鄭芳

患者，男，20歲，因發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性1個(gè)月、皮疹4 d于2020年11月13日入院?；颊?020年9月27日于當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心確認(rèn)HIV-1抗體陽性，CD4+計(jì)數(shù)300×106/L。10月23日開始服用拉米夫定、富馬酸替諾福韋二吡呋酯、依非韋倫抗病毒治療。入院前4 d無明顯誘因軀干四肢出現(xiàn)紅色斑疹，無明顯破潰及滲液，不伴發(fā)熱。入院查體：貧血貌，消瘦，皮膚鞏膜無黃染，顏面部、軀干、四肢可見紅斑疹，伴瘙癢，無破潰、脫屑、結(jié)痂，口腔黏膜無白斑，心肺腹未見明顯異常體征。肺部CT平掃無明顯滲出病灶，腋窩較大淋巴結(jié)。入院后立即停用依非韋倫，予地塞米松(10 mg/d)抗炎。11月20日，患者發(fā)熱，皮疹增多，呈紅色斑疹，部分破潰，累及顏面部、軀干四肢。眶周水腫明顯并結(jié)膜下出血。予去甲萬古霉素抗感染，改用甲潑尼龍(120 mg/d)抗炎。11月23日患者最高體溫40℃，PCT 2.0 ng/ml，ALT 1 110 U/L，AST 881 U/L，肌酐113.3 μmol/L，加用美羅培南抗感染、人免疫球蛋白抗炎，暫?？鼓孓D(zhuǎn)錄病毒治療。11月27日患者最高體溫38.5℃，四肢、軀干、生殖器彌漫分布大小不等的紅斑，部分融合，顏面部、雙手掌、腳掌皮疹破潰，PCT 5.0 ng/ml，ALT 553.7 U/L，AST 687.8 U/L，SCr 132 μmol/L，血培養(yǎng)有頭狀葡萄球菌，停去甲萬古霉素，改美羅培南聯(lián)合利奈唑胺抗感染。11月29日皮膚科會診后診斷為中毒性表皮壞死松解癥(TEN)。12月2日行血漿置換(PE)，共置換血漿2 000 ml。2周后患者皮損好轉(zhuǎn)，復(fù)查PCT、肝腎功能均正常。遂重新啟動抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，方案為艾考恩丙替片。12月21日患者出院，出院3個(gè)月后未再發(fā)皮疹，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、PCT均正常。

討 論中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis,TEN)是一種發(fā)病率低但病死率高達(dá)30%～50%的嚴(yán)重藥疹[1]，其病理組織學(xué)特征是角質(zhì)形成細(xì)胞迅速廣泛凋亡，導(dǎo)致表皮與真皮分離，其臨床表現(xiàn)為起病快、大面積表皮反應(yīng)、紅斑、滲出、糜爛或淺表性潰瘍、壞死和剝脫。根據(jù)表皮脫落面積的大小，TEN可分為3種類型：脫落面積<10%的稱為Stevens-Johnson綜合征(SJS)；剝脫面積>30%的稱為TEN；剝脫面積占10%～30%的稱為SJS/TEN重疊[2]。TEN有斑疹型和無斑疹型，致病的藥物多為抗生素、磺胺類藥物、抗驚厥藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥及消化系統(tǒng)藥物等引起[3-4]。

患者用藥史、比較典型的臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)通常作為診斷TEN的依據(jù)。TEN主要與多形紅斑、尋常型天皰瘡、金黃色葡萄球菌燙傷樣綜合征、泛發(fā)性大皰性固定性藥疹等疾病相鑒別。TEN的診斷一旦確定，通常按照燒傷原則治療，同時(shí)使用TEN嚴(yán)重程度量表(SCORTEN)評分系統(tǒng)評估TEN的嚴(yán)重程度，確定治療方案及預(yù)測預(yù)后[5]，基于7個(gè)獨(dú)立指標(biāo)(年齡、有無惡性腫瘤、心率、表皮剝脫面積、血清尿素、血糖及碳酸氫鹽)進(jìn)行評價(jià)，將3分及以上的患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房。

TEN的最佳治療方案一直備受爭論，也沒有推薦的首選治療方案，目前針對TEN的治療主要包括立即停用可疑藥物，使用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物，靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunogloblin, IVIg)，使用英夫利昔單抗等腫瘤壞死因子抑制劑、環(huán)孢素及血漿置換等。人免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)等作為TEN的一線治療方案，但臨床療效欠佳。GC是治療重癥藥疹的首選藥物，但伴有糖尿病、高血壓等病史的患者大劑量使用GC后極易引起其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此非激素治療重癥藥疹變得越來越重要[6]。近年來有研究分析發(fā)現(xiàn)，GC與IVIg聯(lián)合治療可更快地控制癥狀，縮短住院時(shí)間，減少GC總使用量。在TEN的治療方法中，血漿置換是其他治療方法無效時(shí)的一種有效的治療方法[7]。血漿置換可以迅速清除血液循環(huán)中的藥物、抗原、抗體和免疫復(fù)合物，迅速改善病情，減少GC用量，降低各種不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。血漿置換療法對有較嚴(yán)重和難治性肝腎功能損傷者尤為積極。有研究發(fā)現(xiàn)，在GC和IVIg無明顯療效的情況下，改用血漿置換，不僅患者的表皮細(xì)胞迅速再生，而且其整體癥狀也得到了改善。血漿置換法治療在國內(nèi)外報(bào)道中不斷增多，每次治療置換血漿2 000～3 000 ml，每周1～3次，一般治療1～7次[8]。

本例患者在診治過程中，停用依非韋倫，予甲潑尼龍聯(lián)合免疫球蛋白后患者皮損面積仍擴(kuò)大，且迅速出現(xiàn)PCT、肝腎功能進(jìn)行性升高，遂立即采取血漿置換，患者僅進(jìn)行了一次血漿置換后，病情迅速得到控制。在診治過程中，加強(qiáng)對患者病情監(jiān)控，尤其是皮膚感染、水電解質(zhì)平衡、肝腎功能等的監(jiān)測。最終療效較為滿意。由于缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，該患者未做組織病理檢查，此為不足之處。

綜上所述，TEN臨床表現(xiàn)類型多，病理機(jī)制尚不明確，且TEN進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)，準(zhǔn)確診斷、進(jìn)行病情評估并及時(shí)予以規(guī)范化治療對緩解病情及改善預(yù)后非常關(guān)鍵，臨床應(yīng)該對HIV感染合并TEN強(qiáng)調(diào)多途徑、多步驟的綜合性治療，并采取積極有效的護(hù)理，對患者的全身狀況也應(yīng)予以關(guān)注。