王子倩綜述 李紅審校

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是一系列代謝異常癥候群，包括糖尿病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥等，最終可導致心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展[1]。隨著人們生活方式及飲食的改變，MS患病率逐年上升，患病年齡也逐漸年輕化，但在國際上尚無統(tǒng)一診斷標準[2-9]，故采取早期診斷對于延緩疾病進展同時改善人們生活質(zhì)量、降低經(jīng)濟負擔有極大必要性。目前臨床使用的人體測量學指標[體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)、腰高比(WHtR)、脂質(zhì)蓄積指數(shù)(LAP)]與MS及其相關(guān)慢性病之間的研究已較豐富，且各指標均存在其弊端。國外近期提出的心臟代謝指數(shù)(cardiac metabolism index，CMI)作為一項心血管風險標志物，最開始被證實可早期診斷糖尿病，隨后學者們發(fā)現(xiàn)其在診斷代謝綜合征及其相關(guān)慢性病等方面也具有重大意義，故本文將總結(jié)CMI對MS及其相關(guān)慢性病的研究進展，為慢性代謝性疾病的早期診斷及干預提供有效信息。

1 心臟代謝指數(shù)概述

日本學者Ichiro Wakabayashi在LAP基礎(chǔ)上首次提出CMI這一概念[10]，計算公式為TG/HDL-C×WHtR，同時證實該指標可用于診斷糖尿病。與LAP計算公式類似[男：(WC-65)×TG，女：(WC-58)×TG]，CMI也同時結(jié)合了解剖及生理學指標。與傳統(tǒng)人體測量學指標相比，CMI趨避了既往指標在診斷MS及相關(guān)慢性病時無法反映個體皮下及內(nèi)臟脂肪的難題，同時也考慮及解決了使用LAP時出現(xiàn)男性WC<65 cm、女性WC<58 cm而影響計算的情況。既往研究表明，WHtR診斷MS的有效性優(yōu)于WC，且與經(jīng)典的動脈粥樣硬化指數(shù)相比，TG/HDL-C已被證實是MS、胰島素抵抗、冠狀動脈疾病等更好的預測指標[11-14]，因此，在理論上CMI也是比LAP更合理的一項心血管風險標志物。

2 CMI與代謝綜合征

在一項國外的橫斷面研究中，F(xiàn)arhad等[15]將調(diào)查人群分為無MS且體質(zhì)量正常者(MHNW)、有MS但體質(zhì)量正常者(MUNW)、無MS但肥胖者(MHO)、有MS且肥胖者(MUO)，其結(jié)果顯示以MHNW為參照，CMI與MUO的相對危險度最高，MUNW次之，證明了CMI與MS間存在密切聯(lián)系。另外，鑒于CMI為心血管風險標志物，進一步說明MUNW比MHO患心血管疾病的風險高，相對于肥胖但無MS者，更應關(guān)注體質(zhì)量正常但有MS的患者，提早進行干預以延緩MS進一步發(fā)展。雖然上述研究表示體質(zhì)量正常但患MS者對健康存在極大隱患，由于“欺騙性體質(zhì)量”，這部分人群常被忽視，故對該人群進行識別同樣引起醫(yī)學界的關(guān)注。最近，意大利學者[16]通過對47 683例體質(zhì)量正常但患MS者進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，與WC、BMI及WHtR相比，通過ROC分析，CMI表現(xiàn)出最優(yōu)診斷價值，男性AUC值為0.853，最佳切點值為0.72，女性AUC值為0.912，最佳切點值為0.52。此外，該研究同時發(fā)現(xiàn)CMI在較年輕組(男性18～34歲，女性18～34歲、35～44歲)中顯示出最高的診斷準確性，該年齡段男女的AUC均超過0.9。隨著年齡的增長，體內(nèi)成分及伴隨疾病會不斷改變，故不難解釋這一現(xiàn)象[17-18]。

3 CMI與糖尿病

Wakabayashi等[10]提出CMI這一概念后，首次對10 196例日本人群進行調(diào)查分析得出，診斷女性高血糖和糖尿病的CMI切點值分別為0.799和0.800，男性分別為1.625和1.748，通過ROC分析，CMI的曲線下面積女性為0.831，男性為0.745，因此CMI可作為診斷糖尿病的一項可靠新指標，且女性診斷價值高于男性。原因可能為游離脂肪酸的累積與不同性別人群代謝狀態(tài)相關(guān)，不同性激素可作用于脂肪的分布，從而影響CMI與糖尿病之間的性別關(guān)聯(lián)[19-20]。Shi等[21]對中國東北農(nóng)村地區(qū)11 478例參與者進行了橫斷面研究，結(jié)果顯示，男性糖尿病患病率為9.93%，女性患病率為10.76%，男女MS患病率均隨著CMI四分位間距增加而上升，經(jīng)過多變量調(diào)整后，CMI每增加1個SD，女性和男性中的糖尿病OR值分別上升1.645和1.462。同時，ROC分析顯示出CMI診斷MS的曲線下面積女性為0.702，高于其他傳統(tǒng)人體測量學指標，男性曲線下面積為0.664，略低于LAP，但與之前的研究一致，CMI在女性人群的診斷價值高于男性。

4 CMI與高血壓

Wang等[22]探討了CMI與高血壓之間的關(guān)聯(lián)。該團隊對中國農(nóng)村11 400例居民進行橫斷面研究后發(fā)現(xiàn)，高血壓患病率隨著CMI四分位間距的增加而升高，經(jīng)Logistic回歸分析后，女性CMI每升高1 SD，高血壓風險就會升高65%，男性CMI每升高1 SD，高血壓風險就會升高31%。ROC分析顯示，CMI預測高血壓的曲線下面積女性為0.635，男性為0.574。關(guān)于CMI與高血壓之間是如何關(guān)聯(lián)的，基本考慮與肥胖相關(guān)：在肥胖引起的高血壓中，脂肪細胞因子水平的關(guān)鍵變化包括瘦素和脂聯(lián)素水平升高[23]；另一個重要機制是血管緊張素Ⅱ的產(chǎn)生和醛固酮產(chǎn)生的直接刺激，同時交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增加導致腎鈉潴留增加和全身血管阻力增加，全身血管阻力增加也可通過血管纖維化和脂質(zhì)沉積直接發(fā)生在肥胖個體中[24]。

5 CMI與高尿酸血癥

最近，又有學者發(fā)現(xiàn)CMI除了與上述疾病具有密切聯(lián)系之外，在MS的另一組分高尿酸血癥中也表現(xiàn)出較強的診斷價值。Zuo等[25]對374例BMI正常且無癥狀高尿酸血癥人群進行了研究，Logistic分析結(jié)果顯示，CMI與上述人群間OR值為16.67，同時經(jīng)過ROC曲線分析后，CMI曲線下面積為0.77，最佳切點值為0.65，高于WC、WHtR等傳統(tǒng)人體測量學指標。

6 CMI與非酒精性脂肪肝

早期研究已指出肥胖與多種慢性病均存在密切關(guān)聯(lián)[26]，由上述研究也可看出肥胖在各疾病中扮演了重要角色。故研究人員也對CMI和非酒精性脂肪肝(NAFLD)間的患病關(guān)系進行探討后指出[27]，NAFLD患病率隨著CMI四分位數(shù)的升高而增加，在多元邏輯回歸分析中也呈現(xiàn)出顯著相關(guān)性。ROC分析顯示，CMI在早期診斷NAFLD上比其他人體測量學指標表現(xiàn)出更大的曲線下面積：男性為0.779(95%CI0.796～0.789)，女性為0.833(95%CI0.825～0.842)，CMI在女性中預測價值仍然高于男性。另一研究發(fā)現(xiàn)[28]，不同年齡和性別之間的CMI和NAFLD患病風險存在顯著差異，年輕人風險高于其他年齡組，這與之前意大利學者對CMI與MS相關(guān)研究結(jié)果一致[16]。

7 CMI與動脈粥樣硬化

動脈粥樣硬化與外周動脈疾病(PAD)的發(fā)病機制密切相關(guān)，而糖尿病是PAD的主要危險因素。CMI已被證實可作為篩查糖尿病的有效指標，故日本學者Wakabayashi等[29]繼研究CMI與糖尿病關(guān)系之后，為了解PAD患者的CMI與動脈粥樣硬化進展標志物之間的關(guān)系，調(diào)查了63例有PAD的門診患者(男54例和女9例)，結(jié)果顯示，經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后的CMI與調(diào)查對象在跑步機運動后的冠狀動脈平均內(nèi)膜中層厚度(IMT，標準化回歸系數(shù)0.350)和踝臂收縮壓指數(shù)(ABI，標準化回歸系數(shù)0.365)，降低的百分比顯著相關(guān)，而與LAP在對數(shù)轉(zhuǎn)換后均無顯著相關(guān)。故CMI是動脈粥樣硬化進展的一項有用指標。

8 CMI與心臟結(jié)構(gòu)變化

MS發(fā)展到后期可導致更嚴重的心腦血管疾病，可明顯表現(xiàn)為左心室肥大(LVH)。Wang等[30]對中國農(nóng)村地區(qū)11 956例永久居民(≥35歲)進行了一項CMI和LAP對左心室結(jié)構(gòu)變化發(fā)病機制影響的研究。結(jié)果顯示，偏心和同心LVH的患病率均呈劑量—反應方式，且與CMI及LAP的四分位數(shù)的升高呈比例增加，這種表現(xiàn)在女性中更為明顯。進一步表明CMI及LAP開啟了一種新的解釋肥胖相關(guān)的左心室結(jié)構(gòu)變化中性別差異的范例。若2個指標協(xié)同作用，在預后上還有助于改善左心室重構(gòu)患者的心血管風險分層。除此之外，李然等[31]通過研究發(fā)現(xiàn)，CMI 與左心房增大(LEA)發(fā)病風險顯著相關(guān)，特別是在血壓處于正常高值、糖尿病前期及GGT升高的人群中。

9 小結(jié)

綜上，越來越多的學者對CMI的臨床應用價值產(chǎn)生興趣并對其進行深入研究。由于MS是多種慢性病危險因素的聚集，故其重要性不在于診斷精確性，而在于早期發(fā)現(xiàn)就診者是否伴有2型糖尿病及心腦血管疾病的相關(guān)高危因素[32]。上述研究表明CMI為MS及其相關(guān)慢性病的早期診斷指標，且對于不同疾病的診斷，CMI在性別、年齡等方面均表現(xiàn)出不同的價值，故該指標值得各領(lǐng)域?qū)W者進行更深一步探討。采用合適的人體測量學指標對相關(guān)疾病進行早期干預及治療，可延緩疾病進一步發(fā)展[33-34]，不僅提高了患者的生活質(zhì)量、減少了醫(yī)療費用，同時也為基層臨床人員減輕了診療負擔。