郭習娟，孫聰欣*，彭艷艷，陳桂紅，邵小柳，啟明星，彭園園

(1.石家莊市第四醫(yī)院 河北醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院超聲科，2.產(chǎn)前診斷中心，河北 石家莊 050031)

胎兒鼻骨于妊娠第9周開始骨化，可在月齡第11周于面部正中矢狀切面顯示[1]。孕早期及中期胎兒鼻骨缺失、鼻骨發(fā)育不良等提示染色體異常[2-6]，且鼻骨缺失或發(fā)育不良可作為產(chǎn)前遺傳學診斷標志。既往研究[7-11]多關注胎兒鼻骨缺失、鼻骨短小，而關于胎兒鼻骨低平的研究[12-13]較少。本研究觀察產(chǎn)前超聲檢出的20胎鼻骨低平胎兒的相關情況，分析其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年10月—2020年6月于石家莊市第四醫(yī)院孕20～28+6周產(chǎn)前超聲篩查發(fā)現(xiàn)的20胎鼻骨低平胎兒,孕婦年齡21～41歲，平均(31.2±4.8)歲，均為單胎妊娠；其中2名孕婦(編號1、10)外觀鼻梁低，1名(編號13)有不良孕史(第1胎為鼻梁塌陷，聽力受損)，1名(編號18)胎停育1次。納入標準：孕16～20周孕婦接受唐氏篩查或無創(chuàng)DNA篩查，發(fā)現(xiàn)高風險或胎兒結(jié)構(gòu)異常后行羊水穿刺或臍血穿刺分析染色體核型等。

1.2 儀器與方法 采用Philips IU22、GE Voluson E8、GE V730pro或GE Voluson E10超聲診斷儀，腹部C1-5-D探頭，依次掃查胎兒頭顱、顏面、脊柱、雙腎、膀胱、四肢及心臟，測量胎兒一般生長參數(shù)，包括雙頂徑、頭圍、腹圍及股骨長度等，觀察是否存在結(jié)構(gòu)異常，并觀察胎盤、羊水等情況。于胎兒面部正中矢狀切面掃查其面部，測量鼻額角，即額骨表面與鼻骨表面的夾角，將鼻額角>140°判定為胎兒鼻骨低平；按照是否合并其他結(jié)構(gòu)異常將胎兒分為孤立性鼻骨低平和非孤立性鼻骨低平。

2 結(jié)果

孕20～28+6周產(chǎn)前超聲檢查示20胎胎兒正中矢狀面面部輪廓鼻尖較上唇靠后，鼻額角143.10°～157.81°，平均(149.84±4.06)°；其中11胎為非孤立性鼻骨低平，合并畸形包括小頭畸形、股骨短、脊柱異常、小下頜、蓋倫(Galen)靜脈瘤、膽總管囊腫、室間隔缺損及頸項透明層(nuchal translucency， NT)增厚等，9胎為孤立性鼻骨低平。見圖1～3。

對10胎行羊水穿刺、2胎行臍血穿刺后分析染色體核型，于其中4胎(4/12，33.33%)檢出染色體異常，包括2胎21三體、1胎18三體及1胎基因組拷貝數(shù)變異測序(copy number variation sequencing, CNV-seq)異常(即X染色體p22.33-p22.32處缺失2.14 Mb區(qū)域)；對產(chǎn)前唐氏篩查結(jié)果為低風險或無創(chuàng)DNA陰性的8胎未行染色體核型分析。見表1。

圖1 編號6孕婦，31歲，孕29周產(chǎn)檢聲像圖 A.胎兒面部正中矢狀切面圖示胎兒鼻骨低平，鼻尖較上唇低位置靠后，鼻額角為157.81°； B.胎兒面部三維成像示鼻根及鼻梁低

之后10名孕婦選擇繼續(xù)妊娠，后順產(chǎn)或接受剖宮產(chǎn)；9名接受引產(chǎn)，1名失訪。

3 討論

胎兒鼻骨低平也稱鼻根壓低或鼻骨扁平，產(chǎn)前超聲表現(xiàn)鼻梁低，面部正中矢狀切面可見鼻尖較上唇明顯靠后，冠狀切面顯示面中部凹陷。鼻額角為在胎兒面部正中矢狀切面上額骨表面與鼻骨表面之間的夾角，據(jù)此可準確評估鼻骨低平程度。既往研究[13]結(jié)果顯示，孕18～21周胎兒鼻額角范圍為110°～143°，平均(128±7)°；第5百分位數(shù)是117°，第95百分位數(shù)為140°，且其大小與孕周無關。謝紅寧等[12]于胎兒正中矢狀切面測量鼻骨表面與額骨表面延長線的夾角，即以鼻額角的補角為鼻骨角度，其范圍為44.4°～69.2°，平均(54.4±8.9)°，換算成鼻額角后范圍為110.8°～135.6°、平均(125.6±8.9)°，在各孕周基本保持恒定。本研究采用的診斷胎兒鼻骨低平標準為鼻額角>140°，最終檢出20胎鼻骨低平胎兒，鼻額角范圍為143.10°～157.81°，平均(149.84±4.06)°。

圖2 編號8孕婦，28歲，孕18+2周產(chǎn)檢聲像圖 胎兒面部正中矢狀切面圖示鼻額角增大(148.20°)、下頜短小后縮(A)，側(cè)腦室擴張(B)，小腦橫徑小(C)，胃、十二指腸見“雙泡”征(D) (DU：十二指腸；STO：胃)

本組對12胎鼻骨低平胎兒行羊水穿刺或臍血穿刺，共發(fā)現(xiàn)4胎染色體異常，陽性率33.33%，包括非整倍體3胎(21三體2胎、18三體1胎)及微缺失1胎。SHERER等[14]報道1胎面部微小畸形(鼻額角扁平、上頜外凸)胎兒，染色體核型分析未見異常，但微陣列分析結(jié)果顯示2q25.3有64.5 kb的微缺失；2q25.3微缺失與智力障礙、孤獨癥及肥胖等有關，提示微陣列分析具有重要價值。本組1胎孤立性鼻骨低平羊水穿刺染色體核型正常但CNV-seq結(jié)果異常，X染色體p22.33-p22.32缺失2.14 Mb區(qū)域，該區(qū)域包含芳香基硫酸酯酶E(aryl sulfatase E， ARSE)基因，該基因單倍劑量不足者可出現(xiàn)X連鎖隱性遺傳型點狀軟骨發(fā)育不良(X-linked recessive form of chondrodysplasia punctata， CDPX1)的臨床表型，主要表現(xiàn)為發(fā)育遲緩、失眠癥、身材矮小、性腺功能減退癥、聽力損失、小頭畸形、魚鱗病、白內(nèi)障、鼻發(fā)育不全及鼻梁凹陷等。本研究結(jié)果顯示，鼻骨低平不僅見于非整倍體變異胎兒，亦可發(fā)生于染色體微缺失胎兒，提示產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨低平時應進一步行遺傳學檢查，包括染色體核型分析、染色體微陣列分析及CNV-seq檢查等，以便盡早檢出相關染色體異常胎兒，指導優(yōu)生優(yōu)育，預防出生缺陷。

綜上，鼻骨低平胎兒常合并其他結(jié)構(gòu)異常；產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒鼻骨低平，無論是否合并其他結(jié)構(gòu)異常，均提示其可能存在染色體異常如非整倍體及微缺失等。但本研究樣本量小，有待積累病例進一步深入分析。

表1 20胎產(chǎn)前超聲檢出鼻骨低平胎兒的相關資料