岳霞影，王莉芬，唐 煒

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203)

絕大部分子宮肌瘤是良性腫瘤。流行病學(xué)顯示，子宮肌瘤常見于30～50歲女性，發(fā)生率為5%～50%，可能是由于檢查方法不同、子宮肌瘤的大小不一等造成發(fā)生率存在差異[1]。盡管子宮肌瘤惡變幾率很低，但是伴發(fā)的疼痛、月經(jīng)異常等癥狀嚴(yán)重困擾患者，同樣需要予以臨床治療。部分情況下可能建議行手術(shù)治療。子宮肌瘤剔除術(shù)是常用的手術(shù)治療策略[2]，需要特殊影像系統(tǒng)與醫(yī)療器械支撐，但是仍具有創(chuàng)傷性，影響患者蘇醒質(zhì)量。因此，在采取手術(shù)治療時(shí)輔以恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜與麻醉措施不可或缺。丙泊酚常用于全身麻醉，是已知應(yīng)用尤為廣泛的鎮(zhèn)靜催眠藥物[3-4]，其具有代謝迅速、強(qiáng)親脂性等特征。近年右美托咪定漸漸被嘗試用于臨床麻醉。右美托咪定屬于新型的α2-腎上腺素受體激動劑[5]，經(jīng)臨床實(shí)踐驗(yàn)證具有良好且安全的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)，備受醫(yī)師認(rèn)可。但目前關(guān)于右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術(shù)的報(bào)道較少。本研究觀察了右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3月至2021年3月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治的56例子宮肌瘤剔除術(shù)患者，按不同麻醉用藥方法分為兩組，對照組27例在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射0.9%氯化鈉注射液1μg/kg，麻醉中以0.3μg·kg-1·h-1靜脈滴注至術(shù)畢，研究組29例在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射右美托咪定1μg/kg，麻醉中以0.3μg·kg-1·h-1靜脈滴注至術(shù)畢。對照組患者年齡為35～58歲，平均(44.63±5.24)歲；體重為45～69kg，平均(57.89±5.98)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級19例、Ⅱ級8例。研究組患者年齡為35～60歲，平均(45.02±5.18)歲；體重45～70kg，平均(58.02±5.85)kg；ASA分級Ⅰ級20例、Ⅱ級9例。兩組的年齡、體重等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合臨床表現(xiàn)、彩色多普勒超聲檢查、診斷性刮宮等診斷子宮肌瘤[6]；②符合子宮肌瘤剔除術(shù)指征；③ASA分級為Ⅰ級、Ⅱ級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心血管機(jī)能障礙；②患神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或有精神病史；③患血液疾??；④肝、腎等重要臟器存在功能障礙；⑤存在右美托咪定、丙泊酚等用藥禁忌；⑥合并惡性腫瘤；⑦合并子宮內(nèi)膜異位癥等；⑧患慢性原發(fā)性疼痛、慢性癌癥相關(guān)性疼痛等。

1.3 方法

患者入室后常規(guī)建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)前0.5h，研究組予以靜脈注射右美托咪定1μg/kg；對照組予以靜脈注射0.9%氯化鈉注射液1μg/kg。動態(tài)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征指標(biāo)，麻醉誘導(dǎo)用丙泊酚1.5mg/kg+咪達(dá)唑侖0.06mg/kg+舒芬太尼0.5μg/kg+苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg，均靜脈注射。麻醉維持應(yīng)用丙泊酚4～8mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg-1·min-1。麻醉中，研究組使用右美托咪定0.3μg·kg-1·h-1靜脈滴注，對照組則使用0.9%氯化鈉注射液0.3μg·kg-1·h-1靜脈滴注，至術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 麻醉效果

麻醉效果評價(jià)指標(biāo)包括：①麻醉蘇醒時(shí)間；②自主呼吸恢復(fù)時(shí)間；③呼之睜眼時(shí)間。

1.4.2 機(jī)械痛覺閾值

術(shù)前及術(shù)后6h、12h、24h測定的機(jī)械痛覺閾值。使用觸覺測量套件Von Frey Kit(意大利Ugo Basile公司)完成機(jī)械痛覺閾值的測定，測定范圍為手術(shù)切口鄰近2cm皮膚，將觸覺測量套件的纖維尖端垂直接觸皮膚，首先強(qiáng)度設(shè)置為0.4g，再緩慢增加，纖維尖端持續(xù)彎曲2s，即可獲得使患者產(chǎn)生刺痛感的纖維相應(yīng)的強(qiáng)度值(Xf)。機(jī)械痛覺閾值計(jì)算公式：Xf×最大似然值×強(qiáng)度間距。

1.4.3 應(yīng)激指標(biāo)

麻醉前15min(T0)、插管后5min(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后24h(T3)檢測去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)、皮質(zhì)醇(cortisol，COR)兩項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)。

1.4.4 血流動力學(xué)指標(biāo)

麻醉前15min(T0)、插管后5min(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后24h(T3)檢測心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)兩項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的麻醉效果

研究組的麻醉蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組麻醉效果的比較Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two

2.2 兩組的機(jī)械痛覺閾值

術(shù)前，兩組的機(jī)械痛覺閾值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6h、12h、24h，研究組的機(jī)械痛覺閾值均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組的應(yīng)激指標(biāo)

T0時(shí)，兩組的NE、COR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3時(shí)，研究組的NE、COR均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組機(jī)械痛覺閾值的比較Table 2 Comparison of mechanical pain threshold between the two

表3 兩組應(yīng)激指標(biāo)的比較Table 3 Comparison of stress indicators between the two

2.4 兩組的血流動力學(xué)指標(biāo)

T0、T3時(shí)，兩組的心率、MAP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2時(shí)，研究組的心率、MAP均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)的比較Table 4 Comparison of hemodynamic parameters between the two

3 討論

3.1 子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定的麻醉效果分析

丙泊酚是已知廣泛應(yīng)用的鎮(zhèn)靜催眠藥物[7-8]，其具有多重優(yōu)勢，例如患者蘇醒快速、持續(xù)輸注后無蓄積等，但在使用過程中仍需高度重視，大劑量情況下易出現(xiàn)劑量依賴性呼吸和循環(huán)功能抑制[9]。因此，臨床上常聯(lián)合使用其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物[10]，以期減少丙泊酚不良反應(yīng)的發(fā)生?！队颐劳羞涠ㄅR床應(yīng)用專家共識(2018)》[11]指出，右美托咪定屬于α2-腎上腺素能受體激動劑，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用能發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，能有效減少其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物用量。右美托咪定除了具備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用外，還具有穩(wěn)定血流動力學(xué)、抗交感等多重作用，安全范圍內(nèi)用藥基本上不會出現(xiàn)明顯呼吸抑制作用，是較好的麻醉輔助藥物，減少麻醉藥物用量同時(shí)不降低麻醉效果。本研究顯示，研究組麻醉蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間均短于對照組；說明右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術(shù)能取得較好的麻醉效果，可能與右美托咪定的藥理作用(具有肯定的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜作用)有關(guān)。

3.2 子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對機(jī)械痛覺閾值影響的分析

適度肌松能為子宮肌瘤剔除術(shù)提供適宜的操作條件，故需要確保肌松與鎮(zhèn)痛效果。對子宮肌瘤剔除術(shù)患者進(jìn)行全身麻醉，極有可能造成機(jī)體痛覺敏化，痛覺閾值變小，而疼痛、子宮肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)傷等因素則可能促使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)。右美托咪定通過直接影響脊髓廣動力型神經(jīng)元，進(jìn)而阻礙疼痛相關(guān)物質(zhì)釋放進(jìn)程，起到鎮(zhèn)痛作用[12]。本研究顯示，術(shù)后6h、12h、24h，研究組機(jī)械痛覺閾值均高于對照組；說明右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術(shù)，患者的機(jī)械痛覺閾值較高。分析原因可能是由于右美托咪定能夠影響阿片受體，使其耐受作用發(fā)生改變，進(jìn)而使患者痛覺耐受，機(jī)械痛覺閾值相應(yīng)變大。除此之外，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用能穩(wěn)定患者情緒，減輕患者焦慮、抑郁等不良癥狀，有助于減輕痛覺敏化，使患者痛覺閾值隨之增大。

3.3 子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對應(yīng)激指標(biāo)影響的分析

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體遭受創(chuàng)傷時(shí)自然產(chǎn)生的防御性反應(yīng)。對子宮肌瘤剔除術(shù)患者而言，子宮肌瘤本身、子宮肌瘤剔除術(shù)等各因素均可能對機(jī)體形成刺激，進(jìn)而處在明顯應(yīng)激狀態(tài)[13]。研究表明，過度應(yīng)激反應(yīng)將會導(dǎo)致患者生理功能失衡程度加劇，而且能夠經(jīng)過不同信號通路降低患者痛閾，促使患者疼痛感受變得強(qiáng)烈[14]。由此可見，過度應(yīng)激反應(yīng)不僅損害機(jī)體，而且可能阻礙子宮肌瘤剔除術(shù)順利實(shí)施及患者康復(fù)的進(jìn)程。在應(yīng)激源的作用下，機(jī)體可相應(yīng)產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，即交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，此種情況下兒茶酚胺、腎上腺糖皮質(zhì)激素等釋放進(jìn)程加快[15]。NE由腎上腺釋放，在機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下NE釋放增多，將促使心臟收縮力提高，擴(kuò)張心臟血管、收縮黏膜血管等[16]。COR是一種糖皮質(zhì)激素，對糖類代謝的作用突出。COR在機(jī)體免疫細(xì)胞、血管、炎癥、血壓等之間的聯(lián)系方面起到重要作用，且能維護(hù)締結(jié)組織[17]。宋偉等[18]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能減輕腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。本研究顯示，T1、T2、T3時(shí)，研究組的NE、COR均低于對照組，與上述研究結(jié)論存在一致性；說明右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術(shù)，患者不同時(shí)間應(yīng)激反應(yīng)程度均較輕。這是由于右美托咪定能加強(qiáng)鎮(zhèn)痛，進(jìn)而減輕應(yīng)激源(子宮肌瘤剔除術(shù)創(chuàng)傷、疼痛等)誘發(fā)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)；另外，右美托咪定能穩(wěn)定血流動力學(xué)，對氧化應(yīng)激反應(yīng)同樣能起到抑制作用。

3.4 子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用右美托咪定對血流動力學(xué)指標(biāo)影響的分析

本研究顯示，T1、T2時(shí)，研究組的心率、MAP均低于對照組；說明右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術(shù)，患者不同時(shí)間血流動力學(xué)更穩(wěn)定。右美托咪啶能通過影響第4腦室旁的藍(lán)斑核，起到鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)；通過影響脊髓后角，起到抗傷害性感受效應(yīng)；通過影響外周與中樞，發(fā)揮抗交感作用，促使MAP下降、心率減緩[19]。研究表明，右美托咪啶對血流動力學(xué)的作用受使用劑量影響，呈正向相關(guān)關(guān)系[20]。需要注意的是，右美托咪啶使用劑量過大可能引起心率異常改變，改變幅度超30%時(shí)就需要使用阿托品。故合理劑量的右美托咪啶不僅能在全麻誘導(dǎo)中發(fā)揮降壓作用，而且能夠良好地維持機(jī)體各項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)。根據(jù)此項(xiàng)結(jié)果同樣提示，高齡、基礎(chǔ)心率慢等患者，需謹(jǐn)慎使用右美托咪啶。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術(shù)能取得較好的麻醉效果，提高機(jī)械痛覺閾值，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且能維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。但是限于客觀原因，本研究選取的病例數(shù)較少，未進(jìn)行多中心研究，未考慮右美托咪定用藥劑量對本次研究結(jié)果產(chǎn)生的影響，因此，右美托咪定聯(lián)合丙泊酚全身麻醉用于子宮肌瘤剔除術(shù)的確切療效仍需要進(jìn)一步的研究加以驗(yàn)證。