何慧梅，李麗鳳，阮兆娟，鞠海兵，周士林

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920醫(yī)院1.內(nèi)分泌科；2.婦產(chǎn)科，云南 昆明 650032)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指孕婦群體妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退，進(jìn)入妊娠期后才出現(xiàn)或確診的糖尿病，占所有糖尿病孕婦的80%以上[1-2]。GDM是妊娠期的常見疾病，與胎兒營養(yǎng)物質(zhì)攝入量變化、孕婦的腎糖閾下降、尿糖排出量升高、糖代謝過程失衡等因素有關(guān)。CDM孕婦血糖大幅度變化不僅會(huì)影響妊娠質(zhì)量和胎兒結(jié)局，還會(huì)對(duì)生產(chǎn)后的孕婦預(yù)后造成不利影響[3]。因此，在孕早期盡早探查并預(yù)測(cè)GDM，及時(shí)控制孕婦血糖水平或?qū)υ缙贕DM加以針對(duì)性治療，對(duì)于改善孕婦妊娠和胎兒結(jié)局、降低孕婦產(chǎn)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)具有重大意義。基于此，本研究以2019年2月至2020年2月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920醫(yī)院建檔產(chǎn)檢的孕早期(孕7～13周)孕婦的血液標(biāo)本進(jìn)行歸檔，根據(jù)孕24～28周口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGGT)檢查結(jié)果納入GDM孕婦進(jìn)行各項(xiàng)基本指標(biāo)和生化指標(biāo)對(duì)比分析，以期為早期預(yù)測(cè)GDM提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年2月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第920醫(yī)院建檔產(chǎn)檢的孕早期(孕7～13周)孕婦為研究對(duì)象。孕婦年齡為22～36歲，平均(29.56±2.33)歲；孕次1～3次，平均(1.64±0.68)次；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為18～22kg/m2，平均(20.56±3.31)kg/m2；采樣孕周為7～13周，平均(12.30±0.77)周；包括6例糖尿病史和10例高血壓史者。本研究符合赫爾辛基宣言。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組孕婦在孕24～28周行OGTT篩查，GDM孕婦的診斷結(jié)果符合《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[4]的確診標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組孕婦符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②兩組孕婦均從孕早期開始至妊娠結(jié)束在本院建立完整檔案，并在本院分娩；③均為單胎；④孕婦及家屬均自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他影響血糖水平的妊娠合并癥；②合并有代謝功能障礙；③同時(shí)存在較嚴(yán)重的臟器功能障礙，無法配合研究；④近期內(nèi)進(jìn)行糖脂代謝調(diào)節(jié)治療。

1.2 方法

在孕婦孕早期(孕7～13周)抽取清晨空腹靜脈血4mL，以3 000r/min離心處理10min后留取上清液，置于-80℃環(huán)境中保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy associated plasma protein-A，PAPP-A)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutropil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)、載脂蛋白CⅢ(apolipoprotein-CⅢ，ApoCⅢ)及纖維凝膠蛋白-3(Fibrin glue-3，F(xiàn)icolin-3)水平。試劑盒均來自美國R&D公司[5]。PAPP-A水平采用LIFE CYCLE中位數(shù)倍數(shù)(MoM)表示，所得結(jié)果經(jīng)室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)。

在孕24～28周時(shí)，對(duì)所納入孕婦行OGTT檢驗(yàn)。孕婦在清晨空腹(禁食8～12h)狀態(tài)，飲用自制的葡萄糖溶液。具體方法為：300mL液體飲用水中加入75g葡萄糖。葡萄糖溶液由專業(yè)人員指導(dǎo)孕婦在5min內(nèi)飲完，再采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血糖。記錄孕婦空腹血糖水平、1h血糖水平、2h血糖水平，當(dāng)3個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖水平分別低于5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L時(shí)為OGTT陰性，否則為GDM[6]。在診斷為GDM的孕婦中隨機(jī)選取45例為觀察組，在產(chǎn)檢健康的正常孕婦中隨機(jī)選取50例為對(duì)照組，搜集并整理兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕周、糖尿病和高血壓史等基線資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的對(duì)比

兩組孕婦的產(chǎn)次、采樣孕周、分娩孕周、糖尿病史、高血壓史等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組孕婦的年齡、孕前BMI均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較Table 1 Comparison of general information of the pregnant women between the two groups

2.2 兩組PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平的對(duì)比

與對(duì)照組相比，觀察組孕婦PAPP-A MoM更低，而NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平的比較Table 2 Comparison of PAPP-A,NGAL,ApoCⅢ and Ficolin-3 levels of the pregnant women between the two

2.3 GDM影響因素分析

排除組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)指標(biāo)，將孕婦的年齡、孕前BMI、PAPP-A MoM、NGAL、ApoCⅢ、Ficolin-3納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示以上指標(biāo)均為GDM的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 GDM的影響因素分析Table 3 Analysis results of the influencing factors of GDM

2.4 孕早期PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平對(duì)GDM的預(yù)測(cè)價(jià)值

根據(jù)ROC分析顯示，孕早期PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平均對(duì)GDM具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ的AUC均超過0.8，預(yù)測(cè)具有一定的準(zhǔn)確性；PAPP-A vs.NGAL的AUC檢驗(yàn)結(jié)果Z=0.899、P=0.369，PAPP-A vs.ApoCⅢ的AUC檢驗(yàn)結(jié)果Z=1.160、P=0.246，PAPP-A vs.Ficolin-3的AUC檢驗(yàn)結(jié)果Z=2.585、P=0.010，NGAL vs.ApoCⅢ的AUC檢驗(yàn)結(jié)果Z=0.392、P=0.695，NGAL vs.Ficolin-3的AUC檢驗(yàn)結(jié)果Z=1.768、P=0.077，ApoCⅢ vs.Ficolin-3的AUC檢驗(yàn)結(jié)果Z=1.212、P=0.226，見表4、圖1。

表4 孕早期PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平對(duì)GDM預(yù)測(cè)價(jià)值分析Table 4 Predictive values of PAPP-A,NGAL,ApoCⅢ and Ficolin-3 in early pregnancy for GDM

3 討論

3.1 GDM的發(fā)病機(jī)制

妊娠期內(nèi)，胎兒生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)支持、孕婦各項(xiàng)免疫代謝機(jī)制，以及血糖、血脂、胰島素、膽固醇等水平的改變，均可導(dǎo)致孕婦隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，或使原有糖尿病患者的病情加重[2，7]。妊娠合并糖尿病不僅會(huì)造成胚胎發(fā)育異常甚至死亡、胎兒生長異常、新生兒綜合征等不良妊娠結(jié)局，還會(huì)產(chǎn)生母兒各類近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，對(duì)母兒的負(fù)面影響較大。

3.2 孕早期檢測(cè)PAPP-A水平的意義

GDM的病理機(jī)制主要在于代謝失衡，孕婦胰島素抵抗和胰島分泌功能異常導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的拮抗胰島素物質(zhì)增加，胰島素水平降低，無法維持正常的糖代謝[8-9]。本研究通過分析GDM孕婦和非GDM孕婦之間的一般資料及生化指標(biāo)的差異，發(fā)現(xiàn)孕婦的年齡、孕前BMI、PAPP-A MoM、NGAL、ApoCⅢ、Ficolin-3等指標(biāo)均為GDM的獨(dú)立影響因素，且孕早期PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平均對(duì)GDM具有潛在預(yù)測(cè)價(jià)值。PAPP-A是從胎盤、蛻膜、胚胎上生成的糖蛋白，可與胰島素樣生長因子(insulin like growth factor，IGFs)相關(guān)的鋅結(jié)合，并釋放至母血循環(huán)中，其水平變化可顯性表達(dá)胎兒的發(fā)育情況[10]。畢雪玲等[11]相關(guān)研究顯示，IGFs的主要功能在于加快葡萄糖代謝和降低血糖，并以此緩解孕婦體內(nèi)的胰島素抵抗，而PAPP-A可通過結(jié)合IGFs相關(guān)蛋白水解酶增加游離的IGFs，使后者發(fā)揮類胰島素生物學(xué)作用。但在本研究中，觀察組孕婦PAPP-A MoM顯著低于對(duì)照組，表明觀察組可與IGFs相關(guān)蛋白水解酶結(jié)合的PAPP-A不足，機(jī)體內(nèi)釋放出來的游離IGFs減少，對(duì)葡萄糖的代謝水平也隨之降低[12]。

3.3 孕早期NGAL對(duì)GDM的影響

NGAL是從中性粒細(xì)胞和腎小管等上皮細(xì)胞中所表達(dá)和分泌的微量蛋白，也是早期糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)的有效標(biāo)志物之一[13]。在本研究中，觀察組的NGAL水平明顯高于對(duì)照組。究其原因：DN是糖尿病微血管的主要并發(fā)癥，GDM孕婦由于腎糖閾下降、拮抗胰島素物質(zhì)增加，無法維持正常的糖代謝過程，逐漸出現(xiàn)腎小球?yàn)V過量超量、腎體積增大等一系列腎功能受損癥狀。當(dāng)腎小球基膜通透性增加時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞分泌進(jìn)入血液循環(huán)的NGAL含量隨之增加[14-15]。因此，監(jiān)測(cè)孕婦NGAL水平還可同時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦的腎功能變化情況，以此降低DN風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 GDM與脂代謝的關(guān)系

GDM孕婦糖脂代謝失衡還與脂代謝和脂肪組織含量變化有關(guān)。本研究顯示，觀察組的ApoCⅢ、Ficolin-3水平均明顯高于對(duì)照組。ApoC是極低密度脂蛋白膽固醇的主要載脂蛋白，主要作用在于抑制脂蛋白脂酶活性，降低肝臟對(duì)脂蛋白及其殘粒的攝取量，以此調(diào)節(jié)脂蛋白代謝[16]。在正常孕婦群體中，機(jī)體自身免疫和糖脂代謝處于平衡狀態(tài)，ApoC與膽固醇也處于動(dòng)態(tài)平衡中。當(dāng)GDM糖脂代謝失衡，無法平衡機(jī)體內(nèi)的ApoCⅢ水平，導(dǎo)致ApoCⅢ與血脂結(jié)合，并隨血液循環(huán)至血管內(nèi)進(jìn)行代謝和利用，以此抑制脂蛋白脂肪酶(lipoprteinlipase，LPL)。Ficolin-3是一組存在于人的不同組織中含有膠原樣結(jié)構(gòu)域和纖維蛋白原樣結(jié)構(gòu)域的糖蛋白，在非特異性免疫中起著重要作用，可通過膠原樣結(jié)構(gòu)與病原微生物表面受體結(jié)合激活補(bǔ)體凝集素途徑，激活機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)[17-18]。本研究顯示，GDM孕婦機(jī)體代謝失衡導(dǎo)致的胰島素抵抗和糖耐量損傷均使經(jīng)典免疫途徑受阻，而Ficolin-3可通過旁路途徑激活免疫系統(tǒng)，保護(hù)機(jī)體抵抗外來損傷。但本研究尚未對(duì)該補(bǔ)體免疫系統(tǒng)機(jī)制進(jìn)行深入探討，對(duì)于其主要激活途徑的研究尚且不足；此外，本研究雖發(fā)現(xiàn)PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平對(duì)GDM具有潛在預(yù)測(cè)價(jià)值，但仍需進(jìn)一步研究予以驗(yàn)證。

綜上所述，孕早期PAPP-A、NGAL、ApoCⅢ及Ficolin-3水平對(duì)孕婦后期血糖變化和GDM生成均有明顯影響，且對(duì)GDM具有潛在預(yù)測(cè)價(jià)值，需在孕婦產(chǎn)檢早期加以重視并進(jìn)行針對(duì)性地控制。