王君 鄭小兵 張希龍 丁寧

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是以睡眠時反復(fù)出現(xiàn)的上氣道阻塞，導(dǎo)致反復(fù)的呼吸暫停、低氧血癥、睡眠片段化、白天嗜睡等癥狀。由于 OSA引起的反復(fù)發(fā)生的低氧血癥/高碳酸血癥、交感神經(jīng)興奮及睡眠片段化，可導(dǎo)致日間嗜睡和認(rèn)知功能障礙，以及高血壓、冠心病、心力衰竭、糖尿病、腎衰竭、腦血管疾病等并發(fā)癥及交通事故[1-2]。心臟疾病會增加OSAHS的發(fā)病率，OSAHS反過來會加重原來的基礎(chǔ)病[3]。因此，本研究擬通過對200例心血管內(nèi)科住院患者的相關(guān)資料進(jìn)行回顧分析，探討心血管病合并OSA患者的臨床特征以及危險因素。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2019年01月-2019年12月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)的心血管內(nèi)科住院的患者200例的心血管疾病相關(guān)的臨床資料及睡眠資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡18到80歲；(2)患者至少存在≥1種心血管疾病，包括但不限于高血壓、冠心病、心律失常、心瓣膜病、心肌病等；(3)可以合并或不合并其他器官的基礎(chǔ)疾病，包括但不限于腦梗、糖尿病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在精神、神經(jīng)肌肉疾病等可影響研究結(jié)果的疾??；(2)存在慢性阻塞性肺疾病、哮喘、大氣道梗阻等呼吸系統(tǒng)疾??；(3)患者懷孕或患有其他不適合參加本研究的疾病。

二、研究方法

1 基本信息：收集患者的①基本信息，如性別、年齡、身高、體重、BMI等；②病史信息：收集200例患者相關(guān)病史，如冠心病、冠狀動脈粥樣硬化、心律失常、高血壓、糖尿病、腦梗塞、射頻消融術(shù)史、經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)手術(shù)史等。③基本用藥情況：阿司匹林、氯吡格雷、抗心律失常藥、地高辛、華法林、利伐沙班、達(dá)比加群酯、硝酸酯類、利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑(ACEI/ARB)、鈣離子通道拮抗劑(CCB)等。為了避免由于數(shù)據(jù)缺失造成結(jié)果偏倚，我們剔除了變量缺失率超過20%的病例。

2 相關(guān)檢查

(1) PSG：晚上22:00至次日凌晨5:00進(jìn)行整夜7小時的PSG監(jiān)測。PSG監(jiān)測應(yīng)用美國PSG系統(tǒng)Embla S4500(Embla S4500 System, USA)。睡眠監(jiān)測有腦電(C4-A1、C3-A2、O1-A2)、下頜肌電、鼾聲、鼻氣流、胸腹運動、經(jīng)皮脈氧飽和度(SpO2)和體位。所有數(shù)據(jù)均于次日晨監(jiān)測結(jié)束后，由兩位經(jīng)過良好培訓(xùn)的睡眠監(jiān)測醫(yī)生分析，經(jīng)上級醫(yī)生審核后得出監(jiān)測結(jié)果，記錄內(nèi)容有睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最低血氧飽和度(LSpO2)、平均血氧飽和度(MSpO2)、氧減指數(shù)(ODI)、夜間平均心率(HR)、覺醒指數(shù)(AI)等睡眠呼吸監(jiān)測指標(biāo)。OSAHS 的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]： 睡眠呼吸暫停：指在睡眠過程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱，持續(xù)時間>10 s；低通氣：是指在睡眠過程中呼吸氣流的強(qiáng)度與基礎(chǔ)氣流量相比下降>50% 和伴血氧飽和度(SaO2)降低3%以上；呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)：指平均每小時睡眠中呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。每夜7h 睡眠過程中總AHI≥30 次以上，或AHI≥5 次/小時，呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀，定義為存在OSAHS。OSAHS的嚴(yán)重程度分為三個等級：輕度(AHI 5-14/h)；中度(15-29/h)；重度(AHI ≥ 30/h)。

(2) 冠脈動脈CT血管成像(CTA)[5]：患者采用螺旋冠脈CTA 檢測，患者靜注造影劑憋氣后，參照確定的延遲時間掃描，逐層分析冠狀動脈后三維重建，再分析其狹窄程度。狹窄程度<50%為輕度狹窄；50%≤狹窄程度 <75%為中度狹窄；狹窄程度≥75%為重度狹窄。

(3) 超聲心動圖[6]：由我院心血管內(nèi)科超聲醫(yī)師行超聲心動圖檢查。探頭掃描心臟相關(guān)位置、選取左室長軸切面并測量獲得左室舒張末內(nèi)徑、收縮末內(nèi)徑，并在心尖兩腔心切面通過Simpson法獲取左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，并最終做出相關(guān)結(jié)果及評價。

(4) 動態(tài)心電圖：采用24小時動態(tài)心電圖記錄儀監(jiān)測患者的心電變化。主要記錄患者有無房性早搏、室性早搏、房性心動過速、心房撲動、心房顫動、異位心律、ST-T改變、房室傳導(dǎo)阻滯等。

(5) 頸部及鎖骨下血管彩超：由我院超聲科醫(yī)師采用血管超聲儀對頸部動靜脈、鎖骨下動靜脈的內(nèi)徑、內(nèi)膜、血流以及有無斑塊做出評價。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

在納入本研究的200例患者平均年齡為59.3±12.2(18～80)歲，男性141(70.5%)，女性59(29.5%)。OSA患者136人，占68.0%。(表1)對比了non-OSA和OSA患者的基本情況。我們可以看到，OSA組患者男性比例顯著多于non-OSA組，且BMI顯著偏高。基礎(chǔ)病方面，OSA患者合并糖尿病的比例顯著高于non-OSA患者；且OSA患者基礎(chǔ)藥物使用率顯著高于非OSA患者。OSA患者頸動脈斑塊檢出率也顯著高于非OSA患者。OSA患者的LVEF顯著低于非OSA 患者。

表1 Non-OSA與OSA患者基本情況對比

(表2)顯示OSA與不同心律失常的發(fā)生率的關(guān)系。我們可以發(fā)現(xiàn)，OSA患者房速與房顫的發(fā)生率顯著高于非OSA患者，而其他心律失常的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 OSA與心律失常相關(guān)指標(biāo)發(fā)生率

二分類logistic回歸分析，尋找OSA可能的危險因素，將性別、年齡、BMI、是否有心律失常、是否有高血壓、是否有腦梗塞、是否有糖尿病、是否有頸動脈斑塊、是否有鎖骨下斑塊、左心室射血分?jǐn)?shù)作為自變量，將“發(fā)生OSA與否”作為因變量，先做單因素回歸分析，然后再做多元回歸分析。單因素分析結(jié)果顯示OSA發(fā)生與“高BMI、合并糖尿病”相關(guān)；而多元回歸分析結(jié)果顯示高BMI、合并糖尿病、合并頸動脈斑塊與OSA的發(fā)生獨立相關(guān)(表3)。

表3 OSA危險因素的多元回歸分析

最后，我們對比分析了具有統(tǒng)計學(xué)差異的幾種基礎(chǔ)疾病(或合并癥)的最低和平均SPO2，發(fā)現(xiàn)合并房性心動過速、心房顫動、糖尿病及頸動脈斑塊的患者最低及平均SPO2顯著低于未合并上述基礎(chǔ)疾病者(表4及表5)。

表4 合并不同并發(fā)癥患者的平均SPO2

表5 合并不同并發(fā)癥患者的最低SPO2

討 論

在正常人群中，OSA的發(fā)病率為2%～4%[7]，而心血管疾病患者容易合并睡眠呼吸暫停，后者人群中OSA的發(fā)病率高達(dá)47%～81%[8]。我們的前期研究發(fā)現(xiàn)在風(fēng)濕性心瓣膜病人群中，睡眠呼吸暫停的發(fā)病率是31%[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)，在心臟疾病患者中(包括心衰、心律失常、冠心病)，OSA的發(fā)病率高達(dá)68%。OSA可引起間歇低氧、二氧化碳潴留、反復(fù)的微覺醒等影響心臟收縮功能及舒張功能，進(jìn)而引起心肌缺血、心律失常、甚至猝死[10]。對比OSA和非OSA患者的臨床特征，我們發(fā)現(xiàn)，OSA患者合并較多的基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、頸動脈斑塊、心律失常藥物的使用率等)。這說明OSA的存在可能會惡化心臟病患者的多器官功能，繼而增加全身并發(fā)癥的概率。

研究顯示OSA是2型糖尿病的危險因素，OSA的缺氧可通過引起胰島細(xì)胞缺氧、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)和脂肪細(xì)胞因子改變等多種機(jī)制加重糖尿病進(jìn)展；而2型糖尿病患者存在胰島素抵抗，可導(dǎo)致脂肪合成加速，在上呼吸道沉積增加，導(dǎo)致睡眠時呼吸道塌陷，造成OSA 發(fā)生及發(fā)展[11]。李糧的研究[12]還發(fā)現(xiàn)OSA、2型糖尿病、頸動脈內(nèi)膜中層厚度三者之間也存在相互關(guān)聯(lián)。我們的回歸分析亦發(fā)現(xiàn)OSA與糖尿病和頸動脈斑塊獨立相關(guān)(表2)。

我們專門分析了各類心律失常與OSA的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)OSA患者發(fā)生快速型心律失常(如房性心動過速、心房顫動)的比例顯著高于非OSA患者(P<0.05)。以往的研究顯示，多種快速型心律失常與OSA相關(guān)，其中以房性早搏和室性早搏最常見[13]。快速心律失常發(fā)生機(jī)制最主要與交感神經(jīng)興奮和低氧血癥相關(guān)[14]。睡眠呼吸暫停可促發(fā)兒茶酚胺、腎素—血管緊張素、內(nèi)皮素等縮血管活性物質(zhì)分泌增加，引起肺動脈和周圍動脈壓升高，心臟負(fù)荷加重，心功能減退而發(fā)生心律失常。呼吸暫停發(fā)生時，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，引起心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯；呼吸暫?；謴?fù)時交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，反射性引起心動過速、房性和室性早搏、竇性停搏[15]。

另外一項大型研究證實OSA與多種嚴(yán)重的心律失常獨立相關(guān)，包括陣發(fā)性心房顫動、房性早搏、室性早搏、竇性停搏，且該研究對中重度OSA患者給予持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療，發(fā)現(xiàn)CPAP 治療明顯改善OSA相關(guān)的心律失常[16]。陳建麗等[17]研究顯示，OSA與心血管疾病明顯相關(guān)，給予CPAP治療，竇性心動過緩、竇性停搏、室性心動過速、復(fù)雜心律失常、房性心動過速發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。目前CPAP是OSA患者有效治療手段，持續(xù)氣道正壓保持上氣道開放，從而緩解呼吸暫停，糾正低氧血癥，使自主神經(jīng)張力恢復(fù)平衡，從而降低心律失常發(fā)生風(fēng)險[18]。這也反過來說明低氧血癥很可能是OSA患者發(fā)生心律失常的重要因素之一。本研究從另一個角度支持此觀點：我們發(fā)現(xiàn)，與未合并房性心動過速、心房顫動、糖尿病的患者相比，合并有上述并發(fā)癥的患者最低SPO2和平均SPO2更低。這說明缺氧和上述并發(fā)癥在整個疾病的發(fā)展進(jìn)程中起到相互影響、惡性循環(huán)的作用。

本研究也存在一些不足。首先，雖然我們嚴(yán)格的按照入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象，但由于本研究是回顧性研究，無法做到所有患者的各項檢查(如心電圖、超聲心動圖、頸動脈及鎖骨下血管超聲、冠狀動脈CT血管成像)都是由同一位醫(yī)生、采用同種機(jī)器測量，可能會造成偏倚存在。其次，由于我們是在心血管基礎(chǔ)疾病的患者中分析OSA的臨床特征，因此無法明確OSA與心血管疾病二者之間的因果關(guān)系。我們將進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)一步探索二者的關(guān)系。

結(jié) 論

在心血管病患者中，合并OSA患者通常存在更多的合并癥和更差的臨床情況。而合并肥胖、糖尿病、頸動脈斑塊則與OSA的發(fā)生獨立相關(guān)。