張壘，單長嶺，肖志強，楊迎新，張志國，苗同林

濟寧醫(yī)學(xué)院附屬金鄉(xiāng)醫(yī)院胃腸外科 山東濟寧 272200

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，在我國以中低位直腸癌多見[1]，外科手術(shù)切除是直腸癌的首選治療方法，隨著全直腸系膜切除技術(shù)的提高，低位直腸癌保肛率較前上升。預(yù)防性回腸造口術(shù)用于低位直腸癌保肛術(shù)可降低術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，加速患者康復(fù)[2-3]。傳統(tǒng)的回腸造口術(shù)手術(shù)方式較繁瑣，縫合耗時較長。2020年，趙玉洲等[4]報道了一針法預(yù)防性回腸造口術(shù)，我科學(xué)習(xí)該文獻相關(guān)的資料后主要對造口位置定位、縫合方式及造口開放時間這幾個方面進行了部分改良，并將其應(yīng)用于直腸癌腹腔鏡低位前切除術(shù)患者。本研究比較改良一針法預(yù)防性回腸造口術(shù)與傳統(tǒng)預(yù)防性回腸造口術(shù)患者的臨床資料，擬探討改良一針法預(yù)防性回腸造口術(shù)在直腸癌腹腔鏡低位前切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年6月我科收治的60例行腹腔鏡低位前切除+預(yù)防性回腸造口術(shù)的直腸癌患者作為研究對象，納入患者腫瘤下緣距肛緣距離4～7 cm，平均腫瘤下緣距肛緣距離為（5.5±0.9）cm；淋巴結(jié)檢出數(shù)目10～25枚，平均淋巴結(jié)檢出數(shù)目為（13.3±3.4）枚；術(shù)后病理TNM分期，Ⅰ期19例、Ⅱ期21例、Ⅲ期20例。根據(jù)預(yù)防性回腸造口術(shù)實施方式的不同，分為改良一針法預(yù)防性回腸造口術(shù)組（改良組，n=32）與傳統(tǒng)預(yù)防性回腸造口術(shù)組（傳統(tǒng)組，n=28），兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。所有患者術(shù)前對治療內(nèi)容知情并簽署手術(shù)同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會討論通過。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受限期手術(shù)，病理確診為直腸癌；（2）術(shù)前CT、MRI檢查結(jié)果未提示腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；（3）術(shù)中行R0切除；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受急診手術(shù)；（2）多原發(fā)癌。

表1 兩組基線資料比較

1.2 預(yù)防性回腸造口術(shù)手術(shù)方法

傳統(tǒng)組：臍右側(cè)或偏下作一圓形切口，直徑約2 cm，切除皮膚及皮下組織，十字切開腹直肌鞘前層，切開腹直肌，十字切開腹直肌鞘后層，將回腸末端距回盲部約30 cm處提出于切口外側(cè)，近端在下、遠端在上，腸壁漿肌層、系膜分別與腹直肌鞘后層、前層縫合一周，沿造口腸壁對系膜緣中點縱行切開長約2 cm切口，Ⅰ期切開腸壁全層，與周圍皮膚真皮層間斷縫合固定一周，完成造口術(shù)。

改良組：臍右側(cè)或偏下作一縱切口或橫切口，切開至皮下，長約2指，縱行切開腹直肌鞘前層、腹直肌、腹直肌鞘后層，將回腸末端距回盲部約30 cm處提出于切口外側(cè)，近端在下、遠端在上，或近端在外側(cè)、遠端在內(nèi)側(cè)，在其中間系膜無血管區(qū)用電刀開一小洞，自切口一側(cè)皮膚中點或偏向遠端回腸距皮緣0.8～1.0 cm處以7號絲線自切口外側(cè)進針，內(nèi)側(cè)出針，連針帶線穿過回腸系膜小洞，然后在切口另一側(cè)皮膚對應(yīng)處內(nèi)側(cè)進針外側(cè)出針，出針后行單側(cè)垂直褥式縫合，再將縫線由系膜小洞穿至對側(cè)行垂直褥式縫合后收緊縫線打結(jié)（圖1），Ⅰ期沿造口腸壁對系膜緣中點縱行切開長約2 cm切口，完成造口術(shù)（圖2）。

圖1 改良一針法固定后

圖2 腸壁縱行切開后

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪

（1）手術(shù)時間，包括根治術(shù)共需手術(shù)時間（低位前切除+預(yù)防性回腸造口術(shù)）、造口還納術(shù)手術(shù)時間。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括吻合口漏及造口相關(guān)并發(fā)癥。吻合口漏主要在患者住院期間觀察。造口開放后，對患者及其家屬進行造口袋使用及造口護理指導(dǎo)，出院后以家庭護理為主，如出現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥則至我院的造口門診接受治療和指導(dǎo)。術(shù)后采用門診隨訪和電話隨訪相結(jié)合的方式，造口相關(guān)并發(fā)癥于術(shù)后每個月隨訪1次，直至造口還納術(shù)后1個月，隨訪截至2021年10月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用（）表示，采用t檢驗比較；計數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較

兩組均順利完成直腸癌根治術(shù)，在預(yù)防性回腸造口術(shù)后3～4個月完成造口還納術(shù)，兩次手術(shù)均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無非計劃再手術(shù)病例，無死亡病例。改良組直腸癌根治術(shù)共需手術(shù)時間、造口還納術(shù)手術(shù)時間均短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時間比較min，±s

表2 兩組手術(shù)時間比較min，±s

項目根治術(shù)造口還納術(shù)改良組（n=32）187.6±28.8 63.2±8.5傳統(tǒng)組（n=28）206.4±39.4 82.8±16.9 t P-2.126-5.577 0.038＜0.001

2.2 兩組吻合口漏及造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均未出現(xiàn)吻合口漏及造口狹窄、造口腸壞死病例。兩組造口皮膚黏膜分離、糞水性皮炎、造口回縮、造口旁疝、造口脫垂、造口感染發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。改良組造口相關(guān)并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較n

3 討論

吻合口漏是直腸癌保肛根治術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，行預(yù)防性回腸造口術(shù)可暫時性轉(zhuǎn)流糞便，減少腸液對吻合口的刺激，減輕機體炎性反應(yīng)，降低吻合口張力，促進吻合口愈合，降低吻合口漏發(fā)生率，還可減少吻合口漏造成的腹腔感染及減輕中毒癥狀[3-5]。但傳統(tǒng)預(yù)防性回腸造口術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜，縫合步驟繁瑣，造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生亦降低了患者的生活質(zhì)量，影響了患者的身心健康[6]。

黃平等[7]和趙玉洲等[4]均報道了一針法預(yù)防性回腸造口術(shù)的應(yīng)用，兩者的區(qū)別主要是造口位置定位和縫合方式的不同。前者延長右下腹的主操作孔，用4號絲線“U”形縫合，相對于傳統(tǒng)分層縫合，可以避免形成殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機會；后者取右下腹皮膚平坦處經(jīng)腹直肌切口，用7號絲線貫通縫合一針，相對于傳統(tǒng)分層縫合，可以減少造口皮膚黏膜分離、糞水性皮炎、造口回縮的發(fā)生。采用一針法行預(yù)防性回腸造口術(shù)可簡化操作步驟，有效縮短造口術(shù)操作時間，還可減少造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。我們在趙玉洲等[4]所報道的一針法預(yù)防性回腸造口術(shù)基礎(chǔ)上進行了改良，主要關(guān)于三個方面：（1）造口位置定位，右下腹的主操作孔常規(guī)放置盆腔引流管，因此選擇臍右側(cè)或偏下經(jīng)腹直肌切口更便于造口的護理及防止引流管口周圍感染，此外，下腹部的造口位置可能和患者的衣物腰帶位置沖突[8]，不便于患者日常生活；（2）縫合方式，選擇垂直褥式縫合方式可使切口對合整齊，防止其內(nèi)翻或重疊；（3）造口開放時間，我們采用Ⅰ期開放以減輕手術(shù)給患者帶來的機體應(yīng)激反應(yīng)，更好地促進患者康復(fù)[9]。

在我們的研究中，兩組均無造口狹窄、造口腸壞死病例，在其他數(shù)個納入分析的造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，在總體發(fā)生率方面，可觀察到改良組具有一定的優(yōu)勢。采用一針法制作的造口大小適宜，僅容造口腸袢通過，不用分層間斷縫合，避免損傷系膜血管、影響造口小腸血供，有助于減少造口狹窄、造口旁疝及造口脫垂的發(fā)生。皮膚及皮下組織與腸壁之間無縫隙，有助于避免造口周圍皮膚黏膜分離、造口感染及造口回縮的發(fā)生，隨著腸黏膜外翻，可使防漏膏更好貼合于皮膚與腸壁的連接處，使得造口周圍皮膚可以得到更好的保護，有助于減少糞水性皮炎的發(fā)生[4,10]。此外，肥胖增加了造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[11]，造口旁疝、造口回縮及造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生率有所增高[12]，這或與肥胖患者小腸系膜短而肥厚有關(guān)。因此認(rèn)為，對于肥胖患者而言，采用一針法造口術(shù)理論上更有優(yōu)勢，可減輕手術(shù)對皮下組織的刺激[13]，也更便于手術(shù)操作，安全性良好[14]。

李世邦等[15]基于19項國內(nèi)學(xué)者開展的原始研究進行關(guān)于直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生情況的Meta分析，結(jié)果顯示前切除術(shù)后吻合口漏的合并發(fā)生率為6.79%（438/6 454），而直腸癌根治術(shù)共需手術(shù)時間對吻合口漏的發(fā)生具有負(fù)面的影響[11,16-18]。本研究中改良組直腸癌根治術(shù)共需手術(shù)時間更短，這與Chen等[11]的研究結(jié)果相符，考慮這主要是因為回腸造口環(huán)節(jié)節(jié)省了時間[4]。本研究所納入分析的60例患者均未發(fā)生吻合口漏，這或得益于術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分，術(shù)中對高齡患者保留了左結(jié)腸動脈，術(shù)中調(diào)整近端腸管長度適宜，術(shù)后護理工作得宜等方面[19-22]。在造口還納術(shù)手術(shù)時間方面，改良組手術(shù)時間短于傳統(tǒng)組。傳統(tǒng)預(yù)防性回腸造口術(shù)由于反復(fù)縫合腸壁和切口，常導(dǎo)致不同程度的粘連，造口還納過程中組織準(zhǔn)確分離難度較大，造成手術(shù)時間延長[23]。由此，我們認(rèn)為改良一針法預(yù)防性回腸造口術(shù)更有利于后期造口還納。

結(jié)合改良一針法預(yù)防性回腸造口術(shù)的臨床實踐，我們認(rèn)為需要注意以下幾點：（1）腹壁的切口大小以通過造口腸袢為宜，過大容易造成造口旁疝。一旦腹壁切口過大，應(yīng)在兩端分別縫合腹直肌鞘后層、前層及皮下組織、皮膚。（2）調(diào)整回腸近端在下、遠端在上，或近端在外側(cè)、遠端在內(nèi)側(cè)，腸液直接流入造口袋，而不流入遠端小腸，在調(diào)整時注意防止腸管及腸系膜扭轉(zhuǎn)。（3）縫合時可以在切口中間或偏向遠端回腸，保持近端回腸通暢[7]。（4）一針縫線務(wù)必收緊，以免縫線切割腸系膜及腸管，還能預(yù)防造口感染及切口旁疝的發(fā)生[4]。本研究存在一定的局限性：（1）本研究為回顧性研究，手術(shù)時間是從患者的醫(yī)療記錄中獲得的，未能獲得單獨記錄的回腸造口術(shù)所用時間；（2）納入樣本量較少，在后續(xù)的研究中仍需要擴大樣本量、減少樣本納入偏倚，以進一步探討改良一針法預(yù)防性回腸造口術(shù)的臨床應(yīng)用效果。

基于本研究認(rèn)為，相比傳統(tǒng)預(yù)防性回腸造口術(shù)，改良一針法預(yù)防性回腸造口術(shù)操作更為簡單，有助于減少造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也可縮短造口還納術(shù)所需要的手術(shù)時間。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。