李祎娉，劉智敏，林宏城，任東林

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

梭形細胞脂肪瘤（spindle cell lipoma，SCL），是一種特殊的脂肪瘤亞型，以成熟的脂肪細胞和梭形細胞為特征，由Enzinger和Harvey[1]于1975年首先提出。1981年，Shmookler和Enzinger[2]報道了另一種以花環(huán)狀多核巨細胞為特征的脂肪瘤，命名為多形性脂肪瘤（pleomorphic lipoma，PL）。SCL與PL都曾作為獨立的疾病類型被報道，但二者臨床表現(xiàn)、免疫表型及細胞遺傳學(xué)特征等方面都有重合，組織形態(tài)上，PL部分區(qū)域可見到SCL成分，兩者之間可看到過渡現(xiàn)象，故二者現(xiàn)被認為是同一種疾病[3]。流行病學(xué)上，該病患者多為中老年男性（中位發(fā)病年齡64歲），好發(fā)于頸肩部和背部的皮下組織[1]，少見于頭皮、前額、面部、口咽、下頜、上肢、肛周、外陰等部位，極少見于下肢[4]，發(fā)生于骶尾部目前僅見1例報道[5]。SCL表現(xiàn)為無癥狀的活動性真皮或皮下腫物，病理學(xué)特征表現(xiàn)為脂肪細胞和成纖維細胞樣梭形細胞混雜，后者與成纖維細胞相似，膠原和基質(zhì)物質(zhì)不同；病灶多為圓形或盤狀結(jié)節(jié)，邊界清楚。由于鏡下特征與普通脂肪瘤差別很大，易被誤診為脂肪肉瘤。SCL作為一種無侵襲性的良性腫瘤，罕見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，主要治療方式為手術(shù)局部完整切除，現(xiàn)有文獻報道中僅見2例因病灶位于面部鼻旁無法完整切除[2,6]。本文以1例罕見的骶前SCL患者診療過程為例，詳細分析該病的臨床表現(xiàn)、病理特點、影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)方案及術(shù)后恢復(fù)等內(nèi)容，報告如下。

1 臨床資料

患者男性，47歲，因“排糞困難半年余”就診?；颊咦栽V半年余前無明顯誘因下出現(xiàn)排糞困難、糞便變細，1～2天/次，無黏液膿血便，無肛門墜脹、里急后重、排糞不盡感。1個月后自覺左側(cè)骶后有包塊，逐漸增大，伴排糞困難加重，局部無皮溫升高、無疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“骶尾部腫物”，隨后轉(zhuǎn)診至我院治療。入院體格檢查：腹部視診未見異常，全腹無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。肛周皮膚無紅腫、潰瘍，左側(cè)臀部坐骨直腸窩區(qū)域見橢圓形包塊隆起，直徑約5 cm，包塊邊界清楚，質(zhì)軟，無壓痛，無波動感，表面光滑，擠壓臀溝向右側(cè)偏移。直腸指診肛門括約肌張力正常，直腸左側(cè)壁可捫及凸向腸腔橢圓形包塊凸向直腸，上緣未觸及，無觸痛，直腸黏膜光滑、腸壁軟、表面平，直腸腔內(nèi)未觸及腫物，退指指套無血染。盆腔MRI提示：直腸肛管受壓變窄并向右前方移位；骶前巨大腫塊，腫塊內(nèi)部分脂肪、部分實性成分，需考慮脂肪肉瘤、畸胎瘤可能；范圍約8.8 cm×10.6 cm×19.8 cm（上下徑），病灶沿骶前向上達S2水平，向下延伸至左側(cè)臀部皮下脂肪間隙（圖1）。胸腹盆CT提示：骶前巨大占位，考慮畸胎瘤可能性大，直腸肛管受壓變窄并向右前方移位。為明確腫物性質(zhì)，行超聲引導(dǎo)下左側(cè)臀部皮下腫物穿刺活檢，病理提示：（骶尾部）鏡下見成熟脂肪組織，脂肪間質(zhì)見散在奇異細胞，核大、深染，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，高度疑為脂肪源性腫瘤，不除外脂肪肉瘤。

圖1 入院時MRI檢查結(jié)果

2 治療經(jīng)過

2.1 手術(shù)方案

筆者團隊考慮該患者腫瘤巨大，病灶范圍包括盆腔及肛周，一次手術(shù)完整切除腫瘤難度大，術(shù)前經(jīng)多學(xué)科討論，決定術(shù)前先行經(jīng)外周血管介入栓塞治療，經(jīng)過如下：經(jīng)股動脈穿刺行腸系膜下動脈及髂內(nèi)動脈造影，靜脈期盆腔內(nèi)可見巨大腫瘤染色影，顯示以陰部內(nèi)動脈、臀下動脈供血為主，予以栓塞。

栓塞治療2個月后，患者再次入院擬行腫瘤切除治療，訴栓塞后排糞困難較前有所緩解。入院后盆腔增強MRI提示：骶前巨大腫塊，腫塊內(nèi)部分脂肪、部分實性成分，考慮脂肪肉瘤可能性大，直腸肛管、膀胱、前列腺及精囊腺受壓改變，直腸向右前方移位，腫物體積較前略有縮小。增強CT提示：腫瘤供血血管未見顯影。術(shù)前經(jīng)科室討論，決定嘗試采用完整保留消化道（肛管、直腸）、單純剝離腫瘤的手術(shù)方式，遂在全麻下行經(jīng)腹骶聯(lián)合盆腔腫瘤切除術(shù)。

手術(shù)采用氣管插管全麻，麻醉滿意后取頭低足高截石位。（1）泌尿外科團隊先予經(jīng)皮腎鏡輸尿管逆行插管，留置臨時性雙側(cè)輸尿管支架。（2）肛腸外科團隊作下腹正中繞臍切口進入腹腔，探查見：腫瘤位于乙狀結(jié)腸近端系膜內(nèi)，向骶前間隙生長，腫瘤質(zhì)地稍韌，無外侵性生長，直腸受壓變窄并向右前方移位，未見侵犯結(jié)腸、直腸壁，與周圍臟器邊界尚清，余臟器未見明顯異常。（3）腹腔組處理過程：沿外側(cè)切開乙狀結(jié)腸系膜，向肛側(cè)游離，術(shù)中見腫瘤與直腸系膜邊界清晰，與骶前筋膜無粘連，腫瘤位于直腸后間隙。暴露直腸后骶前間隙及右側(cè)盆腔側(cè)壁，沿著腫瘤包膜向肛側(cè)游離。突破直腸骶骨筋膜后到達肛提肌上間隙，在肛提肌后上方留置一紗布用于指引，腹腔操作部分結(jié)束。（4）肛門組處理過程：自肛門左側(cè)作弧形切口，使用LoneStar拉鉤暴露，進入左側(cè)坐骨直腸窩淺層，隨即觸碰到腫瘤邊緣，沿腫瘤外緣游離進入肛提肌下方，見肛提肌被腫瘤突破并后推向后方，切開肛提肌背側(cè)進入骶前，取出指引用紗布，沿著腫瘤邊緣完全切開左側(cè)肛提肌與腹腔組相通，充分游離后將腫瘤自肛旁拖出，腫瘤大小約20 cm×15 cm×8 cm。（5）由于肛提肌肌肉組織菲薄，切除腫瘤后缺損較大，無法行肛提肌成形/修補，于是腹腔組關(guān)閉盆腔腹膜隔絕骶前腔隙，充分止血后肛旁留置骶前引流管，予逐層縫合腹部及肛門部切口。

2.2 術(shù)后管理

術(shù)后禁食，經(jīng)中心靜脈予腸外營養(yǎng)、預(yù)防感染、消腫鎮(zhèn)痛等對癥支持治療，逐漸恢復(fù)流質(zhì)飲食。術(shù)后1個月返院復(fù)診，予拔除骶前引流管，傷口愈合良好，肛門功能正常。

2.3 術(shù)后病理

手術(shù)標(biāo)本大體觀見圖2A。手術(shù)標(biāo)本術(shù)后病理回報：鏡下見脂肪組織，脂肪細胞大小不一，脂肪間質(zhì)見散在異型細胞，核大、深染，MDM2基因未擴增，免疫組化CD34（+）、Bcl-2（-），不支持脂肪肉瘤，傾向于梭形細胞脂肪瘤（圖2B）。

圖2 手術(shù)標(biāo)本及病理結(jié)果

3 討論

SCL占脂肪瘤的1.5%[6-7]，除經(jīng)典型外，文獻還陸續(xù)報道了SCL的其他形態(tài)學(xué)分型，如低脂肪型（low fat）或寡脂肪型（fat-poor）、乏脂肪型（fatrfree）、假血管瘤樣型（pseudoangiomatous）、樹突狀纖維黏液樣脂肪瘤（dendritic fibromyxoid lipoma）[6]。各亞型特點見表1。

表1 SCL亞型分類及其特征

SCL具有典型的臨床特征，表現(xiàn)為無痛性真皮或皮下腫塊，直徑多小于5 cm，查體類似于脂肪瘤。與脂肪瘤不同的是，SCL好發(fā)于中年男性（80%～90%），且頸部以上的SCL幾乎僅見于45歲以上的男性[1]。在Ko等[8]報道的53例女性SCL病例資料的回顧性研究中提到，女性的疾病診斷年齡更小，病灶部位更多見于肩、頸以外的身體部位。

病理學(xué)特征方面，SCL大體病灶表現(xiàn)為堅硬的黃色、斑駁的灰黃色結(jié)節(jié)或黃粉色結(jié)節(jié)，邊界清楚，切面灰白、灰黃色，質(zhì)地可因腫瘤內(nèi)脂肪和纖維的比例不等而有著不同的表現(xiàn)，可為柔軟至堅韌，部分可呈膠凍樣。在罕見的病例中，腫瘤邊界不清，并可浸潤到肌肉組織。與普通脂肪瘤成熟、均勻的脂肪組織細胞分布不同，SCL表現(xiàn)為由大小不一的脂肪細胞和異型、多形性、多核的巨細胞組成[2-3,9]，且各成分比例不固定，經(jīng)典型SCL中脂肪細胞和梭形細胞的比例是可變的，大部分病例中這兩種細胞的占比均較高，診斷難度相對較小。但小部分病例中只有很少或幾乎沒有成熟脂肪細胞（＜5%），被稱為低脂肪型或寡脂肪型SCL[10]，此兩種亞型極易誤診。遺傳學(xué)方面，有研究證實SCL中存在16號和13號染色體長臂為單體或者部分缺失。免疫組學(xué)特征方面，通常CD34表達陽性，S-100蛋白、STAT6、desmin蛋白為陰性，視網(wǎng)膜母細胞瘤-1（RB1）基因表達缺失[5,7,10-13]。關(guān)于腫瘤發(fā)生的解剖位置的機制尚不明確。SCL常見雄性激素相關(guān)受體高表達[6,8]，這可能是腫瘤好發(fā)于男性的相關(guān)原因。

SCL需要與一系列良惡性腫瘤相鑒別。由于SCL發(fā)病少見且有多種亞型，組織病理學(xué)特征多樣，患者在就診時易被誤診為脂肪肉瘤，其次是非典型脂肪瘤樣腫瘤（atypical lipomatous tumour，ALT）、黏液性脂肪肉瘤（myxofibrosarcoma，MFSC）和梭形細胞脂肪肉瘤。脂肪肉瘤通常以腹膜后或下肢肌肉組織的巨大腫物被發(fā)現(xiàn)，極少發(fā)生在皮下。對于高分化脂肪肉瘤/非典型脂肪瘤樣腫瘤鑒別困難者可借助FISH檢測，結(jié)果可見MDM2基因擴增，而良性脂肪瘤MDM2基因未擴增[6,14]。本病例鏡下可見脂肪組織，脂肪細胞大小不一，結(jié)合免疫組學(xué)CD34（+）、Bcl-2（-），MDM2基因未擴增，不支持脂肪肉瘤，考慮SCL。

SCL影像學(xué)表現(xiàn)不具有特異性，這是由于SCL脂肪成分和非脂肪成分所含比例不等所造成。MRI一般表現(xiàn)為T2加權(quán)圖像上脂肪成分明顯強化或呈高信號，T1加權(quán)圖像上除見脂肪成分信號外還有不均一的低信號，后者與肌肉信號相似，壓脂后非脂肪成分信號輕度強化，易被誤診為脂肪肉瘤[15-19]。SCL、脂肪肉瘤、單純型脂肪瘤的MRI表現(xiàn)見圖3、圖4、圖5、圖6。SCL超聲檢查表現(xiàn)為皮下脂肪層內(nèi)邊界清楚的低回聲團塊。雖然僅憑影像學(xué)檢查結(jié)果并不能確診SCL，特別是當(dāng)脂肪含量較低時，但結(jié)合患者性別、年齡和發(fā)病部位仍能給臨床醫(yī)師帶來一些提示。

圖3 經(jīng)典型SCL的MRI影像（圖片引用自參考文獻[15]）

圖4 低脂型SCL的MRI影像（圖片引用自參考文獻[15]）

圖5 高分化脂肪肉瘤的MRI影像（圖片引用自參考文獻[15]）

圖6 單純型脂肪瘤的MRI影像（圖片引用自參考文獻[19]）

SCL以局部病變?yōu)橹?，大部分患者最初以無痛、孤立的皮下小結(jié)節(jié)就診，但該病易被誤診為良性脂肪瘤，需切除后通過病理及免疫組化檢查明確診斷。其治療方法是手術(shù)完整切除，得以完整切除者罕有復(fù)發(fā)，如未能完整切除則易復(fù)發(fā)[3,6]。對于本病例，骶前腫瘤體積巨大，手術(shù)方式和入路的選擇需要考慮諸多因素。骶前間隙是直腸后方的一個潛在間隙，其內(nèi)是疏松的結(jié)締組織。前方是直腸固有筋膜，后方為骶骨筋膜，兩側(cè)為直腸側(cè)韌帶、輸尿管和髂血管。骶骨筋膜下有骶前血管，這些血管來源于椎體血管叢，術(shù)中誤傷易造成骶前大出血。骶前或直腸后間隙是胚胎融合和重建的區(qū)域，因此是胚胎殘留組織的常見部位，可發(fā)展為不同類型的腫瘤[20]。早期腫瘤較小且位置深時，臨床癥狀不明顯，當(dāng)腫瘤不斷增大，對周圍盆腔組織產(chǎn)生壓迫或?qū)е乱莆粫r才出現(xiàn)癥狀，如肛門墜脹感、排糞困難、骶尾部疼痛等。由于骶前腫瘤解剖位置特殊，手術(shù)路徑選擇十分重要，合理的手術(shù)入路選擇可以獲得更好的視野暴露和牽拉效果。常規(guī)手術(shù)入路可依據(jù)病變范圍采用經(jīng)腹入路、經(jīng)骶尾部入路及經(jīng)腹骶聯(lián)合入路。經(jīng)骶尾部入路適用于位置較低的腫瘤（S3平面以下），如直腸指診時手指可觸及病變上緣，應(yīng)選擇經(jīng)骶尾部入路；經(jīng)腹入路適用于高位骶前腫瘤（S3平面以上）及椎管外神經(jīng)源性腫瘤；當(dāng)腫瘤巨大向上延伸至S3水平以上，下緣距肛緣較近時，可采用經(jīng)腹骶聯(lián)合入路，以達到完整切除腫瘤目的[21]。亦有文獻指出腫瘤直徑＞5 cm就應(yīng)采用經(jīng)腹骶聯(lián)合入路[22]。術(shù)中需注意骶前間隙包含眾多重要血管、神經(jīng)，術(shù)中應(yīng)盡量注意保護兩側(cè)輸尿管、下腹下神經(jīng)及兩側(cè)血管神經(jīng)束以減少并發(fā)癥，尤其是骶神經(jīng)根，如術(shù)中不慎損傷S3雙側(cè)神經(jīng)根可造成患者大便失禁[23]。Baratti等[24]報道了術(shù)后功能結(jié)果及其與神經(jīng)根保留的關(guān)系：保留雙側(cè)S3神經(jīng)根的患者均未出現(xiàn)泌尿或腸道癥狀；保留雙側(cè)S2神經(jīng)根雖然會有暫時性尿潴留、大便失禁，或兩者兼有，但在大部分情況下可恢復(fù)正常排糞和排尿功能；僅保留一側(cè)S2神經(jīng)根后，所有病例均出現(xiàn)排尿和（或）排糞障礙，只有少部分恢復(fù)；所有僅保留S1神經(jīng)根的患者均出現(xiàn)永久性排糞和排尿功能障礙。因此臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉骶前神經(jīng)解剖，合理選擇手術(shù)方式以最大程度減少醫(yī)源性損傷，減輕對術(shù)后直腸肛門功能和生活質(zhì)量的影響。除此之外，囊壁和瘤壁應(yīng)完整切除，以避免殘留增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本病例病程較短，半年內(nèi)腫瘤迅速增長，在高度懷疑惡性脂肪肉瘤的可能性下，選擇先予介入性血管內(nèi)栓塞術(shù)治療，待腫瘤縮小、患者情況穩(wěn)定再進一步手術(shù)完整切除，亦可減少術(shù)中出血。患者腫瘤切除術(shù)后2年隨訪未見復(fù)發(fā)。

綜上所述，SCL是一種少見的良性脂肪瘤，尤其對病灶位于頸肩部的中老年男性，要予以高度重視。該病罕見發(fā)生于骶前部位，對于非常見部位的SCL，臨床醫(yī)師可根據(jù)其病程和影像學(xué)特征進行綜合評估，以及進行病理活檢來明確腫瘤的良惡性。盡早發(fā)現(xiàn)及完整切除對于SCL的預(yù)后具有重要意義。對于此病的遺傳組學(xué)、發(fā)生發(fā)展規(guī)律仍有待進一步研究探討。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。