吳曉曙，費俊梁

南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院骨科,南京 210000

肱骨外科頸是肱骨干皮質骨與肱骨頭松質骨交界部位，肱骨外科頸骨折大多由手、肘部受到暴力或摔傷導致，常發(fā)于老年患者[1]。NeerⅡ型及以上的肱骨外科頸骨折大多屬于骨折移位較大、不穩(wěn)定型骨折，針對此類患者，臨床大多選擇經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)、肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)等手術治療[2-3]。然而，據(jù)臨床研究顯示[4]，不同手術治療方法在NeerⅡ型肱骨外科頸骨折的治療中各具優(yōu)劣勢。目前，兩種術式在Neer Ⅱ型肱骨外科頸骨折的治療中應用效果比較研究較少，本研究前瞻性研究2017年6月—2019年6月筆者醫(yī)院收治的Neer Ⅱ型老年肱骨外科頸骨折患者80例，探討兩種手術對Neer Ⅱ型肱骨外科頸骨折患者的近遠期療效，以期為肱骨外科頸骨折的臨床治療提供參考依據(jù)。

臨床資料

1一般資料納入標準：(1)65歲～80歲；(2)經(jīng)X線片、CT診斷為新鮮Neer Ⅱ型老年肱骨外科頸骨折；(3)均為閉合性骨折；(4)既往無肩肘關節(jié)活動障礙。排除標準：(1)合并心、肝、腎功能不全；(2)嚴重骨質疏松；(3)病理性以及陳舊性骨折；(4)患側肩關節(jié)存在感染病灶；(5)精神疾病。

本組Neer Ⅱ型肱骨外科頸骨折患者80例，行MIPPO手術為A組(40例)，行肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療為B組(40例)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(No.2017023)，患者及家屬均同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2治療方法入院后，兩組患者均行常規(guī)術前檢查，由同一組醫(yī)師操作。

A組：行全身麻醉，患者取沙灘椅體位，常規(guī)消毒，于肩峰下約0.5cm處作外側切口，依次分離皮膚、深層筋膜，并沿縱行鈍性切開三角肌，使肱骨近端骨質暴露。采用克氏針撬撥復位，C型臂X線機透視觀察復位狀況，直至復位完全后，緊貼肱骨外側剝離，注意避免損傷腋神經(jīng)及血管，于肱骨大結節(jié)頂點上方約0.5cm插入肱骨近端鎖定鋼板。于遠端作一切口，鈍性分離皮膚肌層、骨質，并于鎖定鋼板近遠端處鉆孔、鎖定套筒以及測深，鎖定螺釘，縫合肩袖于肱骨近端鎖定鋼板針孔中。再次采用C型臂X線機透視觀察，復位固定完全后，沖洗切口，采用可吸收線逐層縫合，術畢。

B組：行全身麻醉，患者取沙灘椅體位并墊起肩后方，常規(guī)消毒，于肩峰前角處前外側作一切口，并縱行鈍性分離三角肌、肩峰滑囊，顯露肩袖，沿三角肌纖維切開肩袖，于肱二頭肌肌腱后方、岡上肌腱附著點約1.0cm處肱骨頭頂點處置入定位針。在C型臂X線機下觀察進針點，置入肱骨Multiloc髓內(nèi)釘，并盡量將主釘尾端沒入骨質3～4mm。采用瞄準器行近遠端固定，安上螺釘尾帽，縫合肩袖、三角肌，采用C型臂X線機透視觀察，復位固定完全后，沖洗切口，采用可吸收線逐層縫合，術畢。

術后兩組患者均使用1d抗生素，并采用前臂吊帶固定6周。于術后1周，指導患者患肢手指、肘腕、肩關節(jié)行鐘擺樣運動；術后2～3周，指導患者行患處肩部被動外展、后伸、前屈活動；術后4周，指導患者行肩關節(jié)主動功能訓練；術后3個月，患者行持重訓練。

3觀察指標(1)觀察記錄兩組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間。術中出血量(g)=出血后的紗布重量-干紗布重量，1g=1mL。骨折愈合標準參考馬國濤等[5]方法。(2)于術前、術后6個月，采用視覺模擬評分(VAS)[6]評估患者患處疼痛情況，評分越高，則表示疼痛感越強烈；并采用Constant-Murley肩關節(jié)功能評分[7]評估患者肩關節(jié)活動功能，評分越高，則表示患者肩關節(jié)活動功能越好。(3)術后6個月，采用圓盤量角器測量前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋度。(4)觀察記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

5結果兩組患者切口長度、住院時間、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與A組比較，B組手術時間、術中出血量顯著減少(P<0.05)，見表2。術前、術后6個月，兩組VAS、Constant-Murley評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與術前相比，術后6個月，兩組VAS顯著降低，Constant-Murley評分顯著升高(P<0.05)，見表3。術后，兩組肩關節(jié)活動度及并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4、5。兩組典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者手術情況比較

表3 兩組患者VAS、Constant-Murley評分比較(分)

表4 兩組患者術后肩關節(jié)活動度比較 (°)

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

圖1 患者女性，70歲，摔倒致肱骨近端骨折，行經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板。a.術前X線片；b、c.術后X線片；d.術后3個月隨訪X線片；e、f.術后3個月隨訪大體照

圖2 患者男性，65歲，摔倒致肱骨近端骨折，行肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療。a.術前X線片；b、c.術后X線片；d.術后3個月隨訪X線片；e、f.術后3個月隨訪大體照

討 論

微創(chuàng)手術逐步應用于肱骨外科頸骨折的治療[8]。為明確MIPPO術、肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)兩種術式在Neer Ⅱ型老年肱骨外科頸骨折的應用效果，本研究采用上述兩種術式治療Neer Ⅱ型老年肱骨外科頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)與MIPPO術相比，肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療能夠有效減少患者術中出血量，縮短手術時間。

本研究結果顯示，兩組患者切口長度、住院時間、骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義；B組手術時間、術中出血量與A組比較顯著降低；另外，兩組患者術后6個月VAS、Constant-Murley評分以及肩關節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學意義，且兩組患者VAS明顯低于術前，Constant-Murley評分顯著高于術前，說明肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)、MIPPO術均能夠有效促進Neer Ⅱ型老年肱骨外科頸骨折患者骨折愈合，促進患者肩關節(jié)功能恢復，減輕關節(jié)疼痛感，且行肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療的患者出血量更小，手術時間更短。肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療采取閉合插針技術，減少對周圍軟組織的剝離，避免腋神經(jīng)損傷，能夠保證骨折處血供，利于患者骨折愈合[9]。MIPPO術中置入鎖定鋼板時，手術操作過程中無需對骨膜進行剝離，對骨膜下毛細血管損傷較小，能夠保證骨膜正常血供，利于骨折愈合。然而，相較于肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療，MIPPO術在骨折復位過程中，需采用克氏針撬撥間接復位，手術操作相對復雜，且對軟組織造成了一定損傷，導致術中出血量增加，手術時間延長。而肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療置入Multiloc髓內(nèi)釘時，髓內(nèi)釘沿者肱骨干生物力學軸向插入髓腔內(nèi)，通過小切口間接復位骨折，具有明顯的生物學優(yōu)勢，可有效避免肩袖損傷，手術過程快速有效。

兩組Neer Ⅱ型老年肱骨外科頸骨折中均出現(xiàn)少量并發(fā)癥，且差異無統(tǒng)計學意義。分析如下：(1)MIPPO術中可能由于肱骨近端缺乏內(nèi)側有效支撐，造成術后肱骨頭壞死等并發(fā)癥；肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療中需切開肩袖及周圍肌肉，造成一定損傷，從而引發(fā)肩關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。(2)老年人群骨質疏松癥狀明顯，骨折損傷較為嚴重，且血液供應系統(tǒng)損傷容易造成骨壞死，靠近肩關節(jié)及肩袖損傷易造成僵硬。

為避免老年肱骨外科頸骨折中出現(xiàn)肩袖損傷及肩峰撞擊等并發(fā)癥，現(xiàn)經(jīng)驗總結如下：(1)MIPPO術中重建肱骨近端內(nèi)側柱，對抵抗肩袖收縮產(chǎn)生的持續(xù)內(nèi)翻應力具有一定積極意義，可避免術后恢復時骨折愈合不良等。(2)肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療中肩袖切開注意保護肱二頭肌長頭肌腱，防止損傷；同時其近端螺釘擰入肱骨近端后內(nèi)側區(qū)域，進行埋頭處理，可有效防止螺釘進入肱二頭肌肌腱溝，避免肩峰下撞擊。另外，術中肩峰下切口均≤5cm，且復位過程，采用鈍性分離技術、保護套筒對腋神經(jīng)進行保護，能夠盡可能減少術中腋神經(jīng)牽拉，有效避免腋神經(jīng)損傷。

綜上所述，MIPPO術與肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)兩種術式在Neer Ⅱ型老年肱骨外科頸骨折中均取得較好療效，能夠有效改善患者肩關節(jié)功能，但肱骨近端多維鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療具有出血量少、手術時間短的優(yōu)勢。

作者貢獻聲明： 吳曉曙：選題設計、資料收集、論文撰寫；費俊梁：研究思路、資料收集、論文審核及修改、數(shù)據(jù)分析