徐 帆，張繼權(quán)，吳際軍，劉禎帆，諶 艷

1.德陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科,四川 德陽(yáng) 618000;2.德陽(yáng)市人民醫(yī)院護(hù)理部,四川 德陽(yáng) 618000

隨著老齡化形勢(shì)加重，老年人的運(yùn)動(dòng)功能減退和骨質(zhì)疏松癥的比例逐年升高，髖部骨折的發(fā)生率也隨之呈上升趨勢(shì)[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年發(fā)生髖部骨折的人數(shù)約為10萬(wàn)人，且老年髖部骨折患者的增長(zhǎng)率高達(dá)20%[3]。針對(duì)髖部骨折患者，目前臨床上多以手術(shù)治療為主，術(shù)后可能出現(xiàn)如肺炎、心臟衰竭和尿路感染等并發(fā)癥，且1年內(nèi)病死率30%，3 年內(nèi)病死率高達(dá)40%[4]，而營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和死亡的重要因素之一[5]。營(yíng)養(yǎng)控制狀況(controlling nutritional status，CONUT)評(píng)分最早由 Ignacio等[6]提出，包括白蛋白水平、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和總膽固醇水平3個(gè)指標(biāo)，適用于所有住院患者[7]，且具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，但目前CONUT評(píng)分與老年髖部骨折患者術(shù)后不良臨床結(jié)局的關(guān)系卻鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析2020年1月—2021年1月筆者醫(yī)院就診收治老年髖部骨折患者218例，探討CONUT評(píng)分對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后30d出現(xiàn)不良事件的臨床價(jià)值，為改善老年髖部骨折術(shù)后患者的預(yù)后提供理論意義。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)診斷為髖部骨折，包括股骨頸和轉(zhuǎn)子間骨折；(3)采用手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有髖部骨折史；(2)合并惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病等。

本組老年髖部骨折患者218例，男性55例，女性163例;年齡60～89歲，平均72.1歲。股骨頸骨折132例，轉(zhuǎn)子間骨折86例；行關(guān)節(jié)置換術(shù)100例，內(nèi)固定術(shù)118例；根據(jù)COUNT評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，58例營(yíng)養(yǎng)正常，160例營(yíng)養(yǎng)不良。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021-04-019-K01)，患者均簽署知情同意書(shū)。

2 方法

回顧性收集218例老年髖部骨折患者的臨床資料，出院后采取電話隨訪、門(mén)診復(fù)查等形式收集患者的生存及并發(fā)癥發(fā)生情況，并根據(jù)術(shù)后30d內(nèi)是否出現(xiàn)不良事件分為預(yù)后良好組(142例)和預(yù)后不良(76例)，完整記錄兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，包括年齡、性別、病史、骨折類型、手術(shù)方式和術(shù)前CONUT評(píng)分等內(nèi)容。本次研究過(guò)程中，近期不良預(yù)后定義為術(shù)后30d內(nèi)死亡或發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥主要包括：尿路感染、手術(shù)部位感染、肺炎、心力衰竭、再次骨折、心律失常、靜脈血栓形成、急性心肌梗死和胃腸道出血等，排除意外原因?qū)е碌乃劳觥ONUT評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)包括白蛋白、淋巴細(xì)胞和總膽固醇濃度，總分范圍為0～1、2～4、5～8和9～12分，分別代表營(yíng)養(yǎng)水平正常、輕度營(yíng)養(yǎng)不良、中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良，各指標(biāo)得分及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 CONUT 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

營(yíng)養(yǎng)不良患者比例為73.4%，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)狀況分層比較，年齡、輸血和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)分層基線資料比較

預(yù)后不良組患者76例，預(yù)后良好組142例，術(shù)后30d隨訪率100%，其中死亡21例，病死率9.6%，發(fā)生一種或合并多種并發(fā)癥患者55例(其中發(fā)生1種并發(fā)癥患者36例，合并2種及以上并發(fā)癥患者19例)，并發(fā)癥發(fā)生率25.2%。兩組患者臨床資料單因素分析顯示預(yù)后不良與年齡、高血脂、手術(shù)方式、是否輸血、ASA分級(jí)和CONUT評(píng)分有關(guān)(P<0.05)，與其余指標(biāo)無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響老年髖部骨折術(shù)后患者近期預(yù)后不良的單因素分析[n(%)]

以年齡、手術(shù)方式(0=內(nèi)固定術(shù)，1=膝關(guān)節(jié)置換)、是否輸血(0=否，1=是)、COUNT評(píng)分、高血脂(0=否，1=是)和ASA分級(jí)(Ⅰ～Ⅱ=1，Ⅲ～Ⅳ=2)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示:年齡較大、輸血和CONUT評(píng)分高是老年髖部骨折患者術(shù)后近期不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.205、3.148、1.653,P<0.05) 。見(jiàn)表4。

表4 影響老年髖部骨折術(shù)后患者近期預(yù)后的多因素分析

討 論

營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)老年人具有雙重影響，一方面會(huì)導(dǎo)致老年人力量和肌肉量減少，增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，是老年人髖部骨折的危險(xiǎn)因素；另一方面，在髖部骨折患者中，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)減緩骨折愈合速度，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和病死率增加[8]。目前，評(píng)估老年髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)狀況的理想方法仍存在爭(zhēng)議，因此探討簡(jiǎn)單、有效的臨床指標(biāo)或評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)臨床決策及改善患者預(yù)后具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，約3/4的老年髖部骨折患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，近1/4的患者具有中重度營(yíng)養(yǎng)不良。Bell等[9]基于SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具評(píng)估髖部骨折患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，僅43.1%的患者具有營(yíng)養(yǎng)不良，與本研究結(jié)果不一致。一方面可能與本研究人群為高齡患者有關(guān)，另一方面可能是與確定營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重程度的各種評(píng)分工具之間存在不一致有關(guān)。本研究中使用的CONUT評(píng)分是一種免疫營(yíng)養(yǎng)指數(shù)，是一種客觀且簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估工具，可有效識(shí)別有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，還可以全面評(píng)估蛋白質(zhì)儲(chǔ)備、免疫防御受損和熱量消耗[10]，其中血清白蛋白( Alb) 是反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)[11]，其表達(dá)水平與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)，因此與其他兩個(gè)指標(biāo)相比，白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo)占據(jù)的權(quán)重更大。

既往研究顯示[12]，高齡是老年髖部骨折患者術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生的高危因素，本研究也得出相同結(jié)論，可能是由于老年患者基礎(chǔ)狀況差，常合并循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等慢性疾病，無(wú)法耐受骨折創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后的手術(shù)治療，在骨折后采取手術(shù)治療會(huì)誘發(fā)或加重基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果提示，輸血是老年髖部骨折術(shù)后近期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，輸血患者近期預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)是未輸血患者的3.148倍，分析原因，可能是由于輸血的患者基礎(chǔ)條件更差，導(dǎo)致預(yù)后不佳。

多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，CONUT評(píng)分是老年髖部骨折術(shù)后患者近期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，隨著CONUT評(píng)分的增加，患者出現(xiàn)不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)呈上升的趨勢(shì)，該結(jié)果表明CONUT評(píng)分是評(píng)估患者近期預(yù)后的重要指標(biāo)，與Yagi等[13]研究結(jié)果相似。一些研究表明[14]，在老年人群中采取有針對(duì)性的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充策略可能會(huì)降低并發(fā)癥和病死率，這可能是由于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善導(dǎo)致 IGF-1增加和降低氧化應(yīng)激衍生產(chǎn)物的產(chǎn)生，因此，將術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)不良治療納入老年髖部骨折患者的護(hù)理計(jì)劃，可能有助于更好的功能恢復(fù)和降低病死率，特別是增加蛋白質(zhì)的攝入量，但目前暫未有針對(duì)老年髖部骨折康復(fù)患者蛋白質(zhì)攝入量的指南推薦建議，但可參考對(duì)患有嚴(yán)重疾病或受傷的老年人蛋白質(zhì)攝入量的共識(shí)文件[15]，每天為患者提供1.2～1.5g/kg蛋白質(zhì)。

本研究也存在一定的局限性：?jiǎn)沃行幕仡櫺匝芯?，樣本量選擇具有一定的偏倚，對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性可能造成一定的影響，未能描述CONUT評(píng)分及各指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，探討CONUT評(píng)分對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者的遠(yuǎn)期結(jié)局的影響，如果能夠分析患者CONUT評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化與預(yù)后的關(guān)系，可能會(huì)更有利于為臨床決策提供指導(dǎo)意義。

綜上所述，CONUT評(píng)分可作為預(yù)測(cè)老年髖部骨折術(shù)后患者近期預(yù)后不良的指標(biāo)，因此有必要對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良早期識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)分層和強(qiáng)化臨床管理，在今后的臨床工作中，可根據(jù)CONUT評(píng)分篩選出營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的患者，給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，在圍術(shù)期積極補(bǔ)充白蛋白增加Alb等，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，進(jìn)而達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，提高近期生存率的目的。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐帆：研究設(shè)計(jì)、資料收集、數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)分析與論文撰寫(xiě)；張繼權(quán)：資料收集與數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)分析；吳際軍：統(tǒng)計(jì)分析；劉禎帆：資料收集與數(shù)據(jù)錄入；諶艷：研究設(shè)計(jì)、資料收集、數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫(xiě)修訂